Nėščiųjų skiepijimas

Įvadas

Užkrečiamosios ligos nėštumo metu gali sutrikdyti ne tik nėščiosios, bet ir vaisiaus sveikatą. Paskiepijus nėščiąją, nuo ligos galima apsaugoti ir motiną, ir vaisių, naujagimį. Dėl pasyvaus imuniteto nuo antrojo nėštumo trimestro vai­siaus kraujyje atsiranda per placentą gaunamų motinos IgG imunoglobulinų. Šių antikūnų koncentracija ypač greitai di­dėja per paskutinius 2 nėštumo mėnesius. Jei motinos orga­nizme antikūnų nėra, jų negaus ir naujagimis. Žinoma, ge­riausia būtų moterį paskiepyti dar iki nėštumo, tačiau, esant tam tikroms situacijoms, aktyvios imunoprofilaktikos prie­mones galima taikyti ir nėštumo metu. Pagrindinis nėščių­jų skiepijimo principas remiasi infekcinės ligos rizikos mo­tinai ir vaisiui įvertinimu ir palyginimu su galima vakcinos sukelta žala. Pastaraisiais metais vis dažniau kalbama apie nėščiųjų skiepijimą negyvomis vakcinomis, siekiant užtikrinti naujagimių apsaugą pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, kol pa­čių naujagimių skiepyti dar negalima. Skiepijimas nėštumo metu yra efektyvus, nepaisant to, kad moters imuninė siste­ma prisitaiko prie netapačios vaisiaus genetinės informacijos.

Nėščiosioms skiepyti gali būti saugiai naudojamos ne­gyvos vakcinos, o gyvos vakcinos yra kontraindikuotinos. JAV Ligų kontrolės ir prevencijos centro (CDC) 2016 metų rekomendacijose nurodyta, kad nėščiųjų skiepijimui reko­menduojamos stabligės, difterijos, kokliušo ir gripo vakci­nos. Šie skiepai yra saugūs, juos galima įskiepyti bet kuriuo nėštumo trimestru, paskiepijus motiną užtikrinamas imu­nitetas naujagimiui, be to, nėra įrodymų, kad šių vakcinų įskiepijimas padidintų persileidimų riziką. Ypač svarbu pa­skiepyti nėščiąsias, kurios turi didesnę tikimybę susidurti su infekuotais žmonėmis ar aplinka ir kurios pasiskiepiju­sios galėtų išvengti ligos. Po gimdymo anksčiau neskiepy­tai moteriai rekomenduojama įskiepyti tas vakcinas, kurių negalima įskiepyti nėščiajai (pvz., tymų, epideminio paro­tito ir raudonukės, vėjaraupių).

Vakcinų tipai ir nėščiųjų skiepijimas

Visos inaktyvintos vakcinos ir imunoglobulinų prepara­tai gali būti skiriami nėščiosioms, nes nėra įrodymų, kad jos turėtų neigiamą poveikį motinai ar vaisiui. Šios vakcinos, esant medicininių indikacijų, gali būti skiriamos bet kuriuo nėštumo metu, net ir pirmuoju nėštumo trečdaliu, nes infek­cijos sukeltos žalos rizika yra kur kas didesnė nei vakcinos. Pavyzdžiui, skiepyti sezonine gripo vakcina rekomenduoja­ma iki gripo sezono pradžios, neatsižvelgiant į nėštumo laiką. Kitais atvejais skiepijimą galima atidėti iki antrojo nėštumo trimestro, nes imunizuojant nuo 28 iki 32 nėštumo savaitės, vaisiui perduodamas didžiausias apsauginių antikūnų kiekis.

Įskiepijus nėščiajai gyvą susilpnintą vakciną, yra teori­nė rizika, kad vakcinos gamybai panaudoti mikroorganiz­mai gali mutuoti į pirminę patogeninę formą ir sukelti ligą bei užkrėsti vaisių. Todėl gyvų vakcinų nėščiosioms skie­pyti negalima, išskyrus tuos atvejus, kai ypač pavojingos užkrečiamosios ligos rizika yra daug didesnė, nei rizika vystytis komplikacijoms po vakcinacijos (pvz., esant gel­tonojo drugio infekcijos rizikai). Jei nutiko taip, kad nėš­čioji buvo paskiepyta gyva vakcina arba pastojo nepraėjus 4 savaitėms po vakcinacijos, moteris turi būti stebima, ta­čiau nutraukti nėštumo nerekomenduojama.

Svarbu paaiškinti nėščiosioms, kad jos turėtų vengti susi­dūrimų su infekuotais asmenimis ar užteršta aplinka, atsisaky­ti kelionių į šalis, kuriose yra padidėjusi sunkių užkrečiamųjų ligų rizika, tokių kaip geltonasis drugys, poliomielitas. Nėščiųjų šeimos nariai taip pat turėtų pasiskiepyti rekomenduojamomis vakcinomis, o anksčiau gimę vaikai turėtų būti paskiepyti pa­gal nacionalinį vaikų skiepų kalendorių. Tokiu būdu būtų užti­krinta visapusė nėščiosios ir jos naujagimio apsauga nuo infek­cijų, nuo kurių gali apsaugoti specifinės profilaktikos priemonės.

Skiepijimas iki nėštumo

Idealu, jei vaisingo amžiaus moterys visomis rekomen­duojamomis vakcinomis (stabligės, difterijos, kokliušo, tymų, parotito, raudonukės, vėjaraupių, gripo, erkinio en­cefalito) pasiskiepytų prieš nėštumą. Tokiu būdu būtų ga­lima išvengti infekcijų, žalojančių tiek motiną, tiek vaisių. Vaisingo amžiaus moterys, kurios planuoja pastoti, turėtų įsitikinti, kad jos turi susiformavusį imunitetą tymams, rau­donukei, epideminiam parotitui ir vėjaraupiams. Imunitetas nustatomas aptikus IgG klasės antikūnų. IgM klasės antikū­nai tiriami tik tuo atveju, jei įtariama ūminė infekcija. Prieš skiepijant minėtomis gyvomis vakcinomis, reikėtų įsitikinti, ar moteris ne nėščia ir ar neplanuoja pastoti per artimiausias 4 savaites. Moteris turi būti informuota apie galimą gyvų

vakcinų riziką nėštumui, kai vakcinuojama prieš pat pasto­jant. Prieš įskiepijant gyvą vakciną, vaisingo amžiaus mote­rims rekomenduojama atlikti nėštumo testą. Rekomenduo­jama vengti nėštumo 28 dienas po gyvos vakcinos įskiepiji­mo, o po vėjaraupių vakcinos įskiepijimo – net 3 mėnesius. Nepaisant to, reikšmingų padarinių, pastojus nepraėjus re­komenduojamam laikui, neužregistruota.

Ketinančiai pastoti moteriai turėtų būti atliekami serologi­niai tyrimai imunitetui tymams, parotitui ir raudonukei nustatyti. Neturinčios imuniteto moterys turėtų pasiskiepyti prieš pastoda­mos, nes infekcija nėštumo metu gali sutrikdyti vaisiaus raidą. Nustačius IgG klasės antikūnų raudonukei, pakartotiniai sero­loginiai tyrimai prieš kitus nėštumus nebūtini. Moterims, kurios buvo paskiepytos vaikystėje 1 ar 2 tymų, parotito ir raudonukės vakcinos dozėmis, ir kurių serologiniai IgG žymenys nėra pa­kankami, rekomenduojama įskiepyti sustiprinančiąją tymų, pa­rotito ir raudonukės vakcinos dozę. Daugiau serologinių tyrimų, patvirtinančių imunitetą raudonukei, atlikti nereikia.

Varicella zoster infekcija nėštumo metu gali sukelti ne tik sunkią motinos ligą, bet ir nulemti įgimtų vėjaraupių sindromą vaisiui (galūnių hipoplazija, mikrocefalija/1767">mikrocefalija, ran­duota oda, regos defektai) bei naujagimio Varicella zoster infekciją. Jei moteris buvo paskiepyta ar jei jos medicini­niuose dokumentuose yra gydytojo patvirtintas įrašas apie persirgtą vėjaraupių infekciją, juostinę pūslelinę, galima įtarti, kad imunitetas vėjaraupiams yra susidaręs, tačiau jis patvirtinamas tik serologiniais tyrimais. Neplanuojančios pastoti bent 8 savaites moterys gali būti skiepijamos vėja­raupių vakcina. Skiriamos 2 vakcinos dozės, antroji dozė skiriama praėjus 4–8 savaitėms po pirmosios.

Skiepijimas nėštumo metu

Šiuo metu Lietuvoje nėra patvirtinto profilaktinio nėš­čiųjų skiepų kalendoriaus. Tačiau nėščiąją prižiūrintis ben­drosios praktikos gydytojas turėtų įvertinti nėščiosios skiepų istoriją ir esant reikalui rekomenduoti pasiskiepyti reikia­momis vakcinomis. Nėštumo metu rekomenduojama skie­pytis inaktyvinta gripo vakcina ir stabligės, difterijos tok­soidų ir neląstelinio kokliušo vakcina.

Nėščiųjų skiepijimas nuo gripo

Gripas yra dažniausia virusinė infekcija nėščiosioms, o gri­po komplikacijų rizika bei hospitalizacijų dėl gripo infekcijos dažnis besilaukiančioms moterims yra daug didesnis negu ati­tinkamo amžiaus ne nėščių moterų. Gripo virusas į kraują ne­patenka ir neprasiskverbia pro placentą, tačiau dėl citokinų iš­siskyrimo ir karščiavimo gali pasireikšti vaisiaus skaidos trū­kumai, padidėti nėštumo nutrūkimo ar priešaikinio gimdymo rizika. Inaktyvintose skaldyto viruso ar komponentinėse gripo vakcinose gripo viruso nėra, todėl paskiepytai nėščiajai vakci­na ligos sukelti negali. Nėščiųjų skiepijimas gripo vakcina nuo sunkios ligos ar jos komplikacijų apsaugo ne tik moterį, bet pirmųjų gyvenimo mėnesių naujagimį. Skiepyti gripo vakci­na galima ne tik nėštumo metu, bet ir po gimdymo, žindymo metu. Nėščiosios priskiriamos gripo rizikos grupei, todėl jos gali būti skiepijamos nemokamai bet kuriuo nėštumo trečdaliu.

Nėščiųjų skiepijimas nuo stabligės, difterijos ir kokliušo

Pasaulyje (daugiausia Afrikoje, Azijoje) kasmet regis­truojami keli tūkstančiai naujagimių stabligės atvejų. Euro­poje naujagimių stabligė pasitaiko labai retai. Suaugusiesiems skirtoje stabligės ir difterijos toksoidų vakcinos sudėtyje, pa­lyginti su vaikams skiepyti skirta vakcina, yra mažesnis dif­terijos toksoidų kiekis. Pagrindinis nėščiųjų imunizacijos šia vakcina tikslas yra naujagimių stabligės profilaktika. Geriau­sia moterį paskiepyti dar iki nėštumo, tačiau vakcina saugi ir nėščiosioms. Suaugusiųjų skiepijimui skirtoje stabligės, dif­terijos ir kokliušo vakcinoje esantis kokliušo antigenų kiekis yra mažesnis negu vaikams skiepyti skirtoje vakcinoje DTaP. Susižeidus ar esant nudegimui, ypač esant giliai durtinei žaiz­dai, užterštai dirvožemiu, tvarkant žaizdą, būtina paskiepyti nėščiąją nuo stabligės, tai galima atlikti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu. Nėščiosios neserga kokliušu dažniau ar sunkiau, tačiau dėl nesubrendusio ląstelinio imuniteto kokliušas pa­vojingiausias neskiepytiems naujagimiams. Nėščiąsias nuo kokliušo rekomenduojama skiepyti nuo 27 iki 38 nėštumo savaitės. Nuo kokliušo taip pat rekomenduojama paskiepyti šeimoje gyvenančius paauglius ir kitus šeimos narius, skie­pytus anksčiau nei prieš 10 metų, tokiu būdu sukuriant ap­saugą naujagimiui (kokono strategija), kol jis pats bus pa­skiepytas pagal vaikų skiepų kalendorių.

Nėščiųjų skiepijimas kitomis vakcinomis

Pneumokokinė polisacharidinė vakcina, Haemophilus influenzae b tipo (Hib) ir meningokokine vakcinomis re­komenduojama skiepyti suaugusias moterims, kurios turi padidėjusią riziką sirgti šiomis infekcijomis. Tai yra mote­rys, gyvenančios šių sukėlėjų endeminėse zonose, arba be­siruošiančios į jas keliauti, taip pat galinčios susidurti su in­fekcija darbe, sergančios tam tikromis ligomis (esant paša­lintai blužniai, sergant leukemija, ŽIV ir kitomis ligomis). Geriausia paskiepyti iki pastojant, tačiau yra saugu skiepyti nėščiąsias antruoju ir trečiuoju nėštumo trečdaliu. Nėra iš­tirtas vakcinų saugumas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, tačiau taip pat nėra dokumentuotų nepageidaujamų reakci­jų skiepijant nėščiąsias. Visais atvejais ligų ir jų komplika­cijų rizika nėščiajai ir vaisiui yra daug kartų didesnė už te­orinę vakcinų, saugančių nuo šių ligų, galimo nepageidau­jamo poveikio riziką.

Nėščiąsias galima skiepyti hepatito B vakcina. Nuo 1998 metų Lietuvoje hepatito B vakcina skiepijami nau­jagimiai, o nuo 2002 metų – dvylikamečiai. Tačiau dau­guma Lietuvoje gyvenančių suaugusiųjų nėra paskiepyti šia vakcina. Hepatito B vakcina yra rekombinantinė, to­dėl negali pakenkti vaisiui ar naujagimiui, jei motina buvo paskiepyta nėštumo metu. Vakcinacija nuo hepatito B vi­ruso infekcijos gali būti tęsiama pastojusiai moteriai, kuri pradėjo skiepytis iki nėštumo, neatsižvelgiant į nėštumo laiką. Jei yra indikacijų, nėščiosios gali būti paskiepytos ir hepatito A vakcina.

Geltonoji karštligė – tai tropinių uodų pernešama virusinė infekcija, paplitusi Pietų Amerikoje ir subsacharinėje Afriko­je, kuri dažnai baigiasi mirtimi. Nėštumo metu reikėtų veng­ti keliauti į endemines geltonojo drugio šalis. Jei nėščiajai iš­vykimas yra neišvengiamas, o užsikrėtimo geltonojo drugio virusu rizika yra didelė, rekomenduojama skiepytis geltonojo drugio vakcina. Nėščiosioms, nuvykusioms į geltonojo dru­gio endeminę šalį, taip pat rekomenduojama vengti kontakto su virusą pernešančiais uodais – likti miestuose, neiti į lauką auštant ir prietemoje, lauke nešioti apsauginius drabužius, nau­doti specialius repelentus, skirtus tepti ant atviros odos plotų. Atlikti tyrimai parodė, kad ši vakcina gali būti įskiepijama nėš­tumo metu. Vaisiaus užsikrėtimo rizika yra maža. Jei moteris paskiepijama jau būdama nėščia, nėštumo nutraukti nereko­menduojama. Žindančiai moteriai geltonojo drugio vakcinos geriau neskirti, nebent yra labai didelė rizika.

Apibendrinimas ir rekomendacijos

Idealiu atveju rekomenduojamomis vakcinomis mote­ris turėtų pasiskiepyti prieš pastodama. Vaisingo amžiaus moterys, kurios planuoja pastoti, turėtų įsitikinti, kad turi imunitetą tymams, raudonukei, epideminiam parotitui ir vė­jaraupiams, jei ne – pasiskiepyti iki nėštumo, nes nėštumo metu šios gyvos susilpnintos vakcinos yra kontraindikuo­tinos, o nepasiskiepijusioms nėščiosioms infekcija gali su­kelti nėštumo komplikacijų.

Prieš skiepijant vaisingo amžiaus moteris, reikėtų įsiti­kinti, ar skiepijamoji ne nėščia ir ar neplanuoja pastoti per artimiausias 4 savaites. Moteris turi būti informuota apie galimą gyvų susilpnintų vakcinų poveikį ir riziką nėštu­mui, kai vakcinuojama nėštumo metu ar prieš pat pastojant.

Nėštumo metu skiepyti gyvomis vakcinomis nereko­menduojama. Po įskiepytos gyvos vakcinos reikėtų vengti pastoti 28 dienas. Nors pastojus iš karto po skiepijimo gy­vomis tymų, parotito, raudonukės, vėjaraupių ar geltono­sios karštligės vakcinomis teratogeninis poveikis vaisiui nebuvo pastebėtas. Taigi nėštumo nutraukimas vien dėl to, kad buvo paskiepyta gyvomis vakcinomis, yra nepagrįstas.

Nėščiosioms reikėtų vengti keliauti į vietoves, kuriose yra padidėjusi sunkių užkrečiamųjų ligų (pvz., šalys, ku­riose yra labai didelė tikimybė susirgti geltonąja karštlige) rizika, taip pat įsitikinti, kad šeimos nariai yra paskiepy­ti pagal nacionalinį skiepų kalendorius, laikytis higieninės kultūros reikalavimų.

Visos nėščiosios, nepriklausomai nuo nėštumo laiko, iki gripo sezono pradžios valstybės lėšomis turėtų pasiskiepy­ti inaktyvinta sezonine gripo vakcina. Svarbu, kad motinos imunizacija suteikia pasyvų imunitetą kūdikiui pirmaisiais jo gyvenimo mėnesiais.

Kiekvieną nėščiąją nuo 27 iki 36 nėštumo savaitės re­komenduojama paskiepyti stabligės, difterijos toksoidų ir neląstelinio kokliušo vakcina (Tdap), net jei moteris yra anksčiau sirgusi kokliušu ar nuo jo paskiepyta skiepyta.

Nėščiosios, turinčios kitų ligų ar priklausančios rizikos grupėms užsikrėsti hepatito A, ar B virusu, pneumokoki­ne, Heamophilus influenza b ar meningokokine infekcijo­mis gali būti skiepijamos inaktyvintomis vakcinomis. Jei rizika užsikrėsti geltonąja karštligė yra didesnė nei galima skiepų rizika, būtina pasikonsultuoti su infekcinių ligų gy­dytoju dėl skiepijimo gyva geltonojo drugio vakcina. Jeigu ligos užsikrėtimo rizika yra nedidelė, tačiau vakcinacija yra būtina norint patekti į kitą šalį, gali būti išrašytas medicini­nis atsisakymo dokumentas.

Tymų, parotito, raudonukės bei vėjaraupių vakcinų rei­kėtų vengti nėštumo metu. Neturinčioms imuniteto mote­rims, šios vakcinos gali būti įskiepijamos iki ar po gimdymo.

Vilija Sniečkuvienė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Akušerijos ir ginekologijos klinika
Agnė Misiūtė, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Doc. dr. Ligita Jančorienė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Infekcinių, krūtinės ligų, dermatovenerologijos ir alergologijos klinika

Žurnalo INTERNISTAS priedas GINEKOLOGIJOS AKTUALIJOS, 2016m., Nr.1