Vyrų šlapimo nelaikymas po prostatos vėžio operacijos
ĮVADAS
Vyresniems nei 50 metų vyrams iš navikų dažniausiai diagnozuojamas prostatos vėžys [1]. Pagal vyrų sergamumą navikais pasaulyje labiau išsivysčiusiose šalyse prostatos vėžys užima antrą, o pagal mirtingumą – trečią vietą [2].
Pastaraisiais dešimtmečiais sparčiai tobulėjant medicinos technologijoms, prostatos navikai diagnozuojami ankstyvesnėje stadijoje, vis daugiau atliekama operacijų. Nepaisant tobulėjančios operacinės technikos, pooperacinio ir fizinio krūvio šlapimo nelaikymo (ŠN) atvejų daugėja [3, 4].
ŠN yra aktuali problema, nes sutrikdo žmonių fizinį, psichologinį, socialinį ir ekonominį gyvenimą. Mažo laipsnio stresinis ŠN gali ir neturėti didesnės įtakos paciento gyvenimo kokybei, tačiau vidutinio ir sunkaus laipsnių ją itin pablogina [5, 6].
Vyrų ŠN galima pradėti gydyti konservatyviai, vaistais. Kai nėra efekto, pasirenkamas chirurginis gydymas. Nustačius lengvą ir vidutinį ŠN laipsnį, taikomos parauretralinės injekcijos, paprastų arba reguliuojamųjų pošlaplinių raiščių implantavimas [3–5]. Gydant vidutinio ir sunkaus laipsnio vyrų ŠN, auksiniu standartu laikomas dirbtinio šlapimo pūslės sfinkterio implantavimas [3, 7–10]. Mūsų centre iki šiol buvo implantuojamas dirbtinis sfinkteris (DS) ZSI 375.
Šiame straipsnyje aprašomas vyrų ŠN po prostatos šalinimo operacijų dėl naviko problemos aktualumas, ŠN gydymo naujovės, kurios taikomos Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų (VUL SK) Urologijos centre.
ETIOLOGIJA
Išskiriamos 3 pagrindinės vyrų ŠN rūšys: tikras, pasireiškiantis fizinio krūvio metu, dėl šlapimo pūslės raumens hiperaktyvumo – skubos ir mišrus. Remiantis studijų duomenimis, bendrai ŠN fizinio krūvio metu pasireiškia mažiau nei 10 proc. atvejų, skubos – 3–11 proc., mišrus – 10–30 proc. [11]. Vyrų fizinio krūvio ŠN dažniausiai išsivysto po atliktos radikalios prostatektomijos (RP) – pasitaiko 4–50 proc. pacientų [12–14].
Dalyje studijų, lyginusių skirtingus prostatos vėžio operacijos metodus (studijos atliktos šalyse, taikančiose automatizuotą chirurgiją), nustatyta, kad ŠN funkcija atsikuria anksčiau ir didesniam skaičiui pacientų po automatizuotos laparoskopinės prostatektomijos, nei po laparoskopinės RP ir atviros RP [15– 18]. Vienoje šių studijų ŠN funkcija, praėjus 12 mėnesių po atviros RP, atsikūrė 79 proc., po laparoskopinės RP – 84,8 proc., po automatizuotos RP – 92 proc. [15]. Kitose studijose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Pabrėžiama, kad ŠN išsivystymo po skirtingų prostatos operacijų tikslesniam įvertinimui reikalingos atsitiktinės imties, prospektyvinės studijos [19–21].
Po kitų prostatos operacijų – transuretrinės prostatos rezekcijos ar prostatos enukleacijos Holmium lazeriu – dėl gerybinės prostatos hiperplazijos ŠN pasireiškia daug rečiau (apie 1 proc. atvejų) [22]. Po spindulinės terapijos ŠN nustatomas 1–16 proc. atvejų [23–24]. Literatūroje aprašoma, kad svarbiausias mechanizmas, sukeliantis šlapimo nelaikymą po RP, yra tiesioginis šlaplės sfinkterio bei supančių palaikomųjų audinių ir nervų pažeidimas [25, 26].
RIZIKOS VEIKSNIAI
ŠN yra susijęs su įvairiais rizikos veiksniais. Amžius, kaip nepriklausomas ŠN rizikos veiksnys, tirtas daugelyje studijų. Nustatyta statistiškai reikšminga asociacija tarp amžiaus ir bendrojo ŠN. Vienoje studijų pastebėta, kad ŠN susijęs su apatinių šlapimo takų simptomais: pacientams, kurie neturėjo šlapimo pūslės išsituštinimo, šlapinimosi dažnumo ar skubos problemų, ŠN buvo nustatytas 15 proc. atvejų, o kurie šiuos simptomus jautė – 34 proc. [27]. Su vyrų ŠN stipriai susiję šlapimo takų infekcijos ir cistitai [28, 29]. Literatūroje išskiriama ir daug kitų rizikos veiksnių: narkotinių medžiagų, vidurių laisvinamųjų vaistų, diuretikų vartojimas, įvairios ligos – cukrinis diabetas, artritas, reumatas, buvusios traumos pastaraisiais metais, neurologinės ligos (Parkinsono liga, multisisteminė sklerozė, insultas, galvos trauma, epilepsija) [27–31].
LIGONIŲ IŠTYRIMAS
ŠN diagnozė, laipsnis nustatomi atlikus detalų paciento ištyrimą: renkama anamnezė – ar yra nusiskundimų, susijusių su šlapimo sistemos sutrikimais, paciento gretutinės ligos, galinčios sukelti ŠN, pildomi šlapinimosi kalendoriai, klausimynai, išsiaiškinama dėl buvusio gydymo, atliekami įklotų testai, ligonio apžiūra, abdominalinis, rektalinis, genitalinis ir neurologinis (atkreipiamas dėmesys į S2-4 segmentus) ištyrimai, šlapimo bendrasis tyrimas ir pasėlis (tikrinama dėl šlapimo takų infekcijos, gliukozurijos), echoskopija (įvertinami viršutiniai šlapimo takai bei liekamasis šlapimas).
Taip pat svarbu atlikti uretrocistoskopiją, uretrocistografiją bei urodinaminius tyrimus. Urodinaminiai rodikliai (urofloumetrija, cistometrija, elektromiografija) padeda nustatyti ŠN patofiziologiją, kurią būtina suprasti prieš skiriant gydymą. Esant indikacijoms, papildomai atliekama: inkstų scintigrama, kompiuterinė tomografija, branduolinis magnetinis rezonansas.
Literatūroje išskiriami 3 vyrų ŠN laipsniai:
● lengvas, kai prireikia 1–2 įklotų per dieną, šlapimas išteka kosint, čiaudint;
● vidutinis, kai prireikia 3–4 įklotų per dieną, šlapimas išteka ir vaikštant;
● sunkus, kai prireikia >5 įklotų per dieną, šlapimas išteka ir miegant [32].
KONSERVATYVUS GYDYMAS
Literatūroje aprašoma, kad vyrų fizinio krūvio ŠN gydymui tinka fizioterapija, ypač dubens raumenų pratimai [33]. Taip pat yra duomenų, kad gydymui tinkamas duloksetinas – sudėtinis noradrenalino ir 5-HT reabsorbcijos inhibitorius. Dalis pacientų negali šio vaisto vartoti dėl nepageidaujamo poveikio reiškinių – silpnumo, nemigos, todėl gydymą tenka nutraukti [34– 36]. Kiti galimi metodai – gyvensenos mokymas, šlapinimosi intervalų treniravimas. Biofeedback terapijos (atsipalaidavimo pratimų) taikymo rezultatai, kalbant apie vyrų pooperacinį ŠN, kol kas išlieka neaiškūs [35]. Reikalingos tolesnės vyrų ŠN konservatyvaus gydymo metodus analizuojančios studijos.
Pacientams, laukiantiems gydymo medikamentiniais arba nemedikamentiniais metodais rezultatų, kai gydymas nėra efektyvus arba kai gydymas vaistais ar chirurginiu būdu yra kontraindikuotinas, išlieka klausimas, kokias priemones naudoti, kad nevargintų su ŠN susiję simptomai. Literatūroje aprašoma, kad simptominiam ŠN gydymui gali būti naudojami prezervatyvai, varpos gnybtukai, specialiai vyrams skirti įklotai šlapimui sugerti. Prezervatyvų naudojimas gali sukelti nepageidaujamo poveikio reiškinių: iki 40 proc. pacientų, kurie ilgai naudoja prezervatyvus, išsivysto šlapimo takų infekcija, apie 15 proc. – odos pažeidimai (uždegimas, išopėjimas, nekrozė, gangrena ir varpos susiaurėjimas), 1,3 proc. – šlapimo pūslės ar inkstų akmenys, kuriuos reikia gydyti [37–39]. Naudojant varpos gnybtukus, galimos šios komplikacijos: varpos edema, skausmas, šlaplės erozija ir obstrukcija. Taip pat akcentuojama, kad varpos gnybtukai negali būti laikomi ilgiau nei 4 val. be pertraukos [40].
Pastaruoju metu vis plačiau pradedami naudoti specialiai vyrams sukurti įklotai, kurie gali būti pasirenkami esant bet kurio laipsnio ŠN. Juose yra superabsorbento, greitai sugeriančio tiek mažesnį, tiek didesnį šlapimo kiekį, ir taip apsaugančio pacientą nuo drėgmės pojūčio, tarpvietės odą dirginančio šlapimo poveikio bei blogo kvapo.
CHIRURGINIS GYDYMAS
Pašalinus prostatą spontaninio arba taikant konservatyvų gydymą pilno šlapimo sulaikymo funkcijos atsikūrimo galima tikėtis po 12 mėnesių [41]. Išlikus ŠN, sprendžiama dėl chirurginio metodo pasirinkimo. Šiuolaikiniai pagrindiniai chirurginiai vyrų ŠN gydymo metodai, kuriuos taikome VUL SK Urologijos centre, yra šie: paprasti pošlapliniai raiščiai, reguliuojamieji raiščiai, ATOMS sistema ir DS ZSI 375.
Studijose aprašoma įvairių parauretralinių medžiagų naudojimas. Tačiau rezultatų, kad injekuojamosios medžiagos galėtų išgydyti ŠN po prostatektomijos, negauta. Yra tik silpnų įrodymų, kad gaunamas laikinas, trumpalaikis poveikis gyvenimo kokybei pagerinti [42, 43]. Taip pat nenustatyta, kad vienas vaistas pranašesnis už kitą [44–46]. Dėl to parauretralines injekcijas rekomenduojama taikyti tik esant lengvo laipsnio ŠN ir pacientams, kurie pageidauja trumpalaikio ŠN simptomų pagerėjimo.
POŠLAPLINIAI RAIŠČIAI
Pirmą kartą raiščius ŠN po RP pritaikė 1958 Johnas L. Berryʼis [41]. Anksčiau buvo naudojami prie kaulo fiksuojami raiščiai, kurie vėliau buvo pakeisti naujesniais, efektyvesniais. Šiuo metu raiščiai skirstomi į paprastus nereguliuojamus ir reguliuojamus. Jie gali būti implantuojami užgaktiniu būdu, per užtvarinę angą ir mišriu būdu.
VUL SK buvo implantuoti pošlapliniai raiščiai per užtvarinę angą ir mišriu būdu (1 pav.). Tačiau negavus gerų rezultatų – išlikus ŠN, pereita prie reguliuojamųjų raiščių (2 pav.).
W. A. Hubneris, atlikęs studiją, paskelbė gerus ilgalaikio gydymo rezultatus naudojant reguliuojamuosius raiščius [47]. Šių raiščių įtempimą galima koreguoti operuojant ir po operacijos. Išeitis gali pabloginti raiščių taikymas esant sunkiam ŠN laipsniui, po anksčiau taikytos dubens radioterapijos arba šlaplės striktūros chirurginio gydymo. Dėl to pošlaplinius raiščius rekomenduojama implantuoti esant lengvam arba vidutiniam ŠN laipsniui [47–49]. 2008 metais VUL SK atliktos pirmos reguliuojamųjų raiščių implantavimo operacijos. ŠN gydymo rezultatai gauti geri 70–91,6 proc. atvejų, tad operacijos toliau atliekamos [49]. Iki dabar mūsų centre yra implantuoti 27 reguliuojamieji raiščiai.
ATOMS SISTEMA
ATOMS sistema susideda iš implantuojamo tinklelio su integruota reguliuojamąja pagalvėle, kurios tūris per ir po operacijos lengvai keičiamas per titaninį rezervuarą, esantį po mašnelės oda (3 pav.). Operacija yra minimaliai invazinė, atliekama tik per vieną pjūvį, o po operacijos ligonis gali šlapintis fiziologiškai. Šis implantas gali būti taikomas lengvam ir vidutiniam ŠN gydyti [50, 51]. Taip pat galima taikyti ir po spindulinės terapijos bei nesant efekto po kitų atliktų operacijų. Literatūros duomenimis, sėkmingas ŠN gydymas taikant ATOMS implantus siekia iki 84,2–92 proc. atvejų [52]. ATOMS sistemų implantavimas VUL SK Urologijos centre atliekamas nuo 2014 metų vasario 21 dienos. Iki dabar yra implantuoti 2 prietaisai.
DIRBTINIS SFINKTERIS
Pirmąjį DS AMS 800 (angl. American Medical Systems), kuris yra naudojamas iki šiol, sukūrė F. B. Scottas, W. E. Bradleyʼis ir G. W. Timmas 1973 metais [53, 54]. Vėliau, siekiant sumažinti DS trūkumus (kainą, dažnas komplikacijas, mechaninius gedimus, dažnas revizijas bei santykinai sudėtingą implantavimą), prietaisas buvo tobulinamas [55]. 2005 metais Ch. Gomezas-Llorensas ir R. Gomez-Llorens sukūrė naują DS ZSI 375 ( 4 pav.) [56].
DS laikomas auksiniu standartu gydant vidutinio ir sunkaus laipsnio vyrų ŠN po RP [46, 57]. Jį galima implantuoti po uretrotomijų (praėjus 2 mėnesiams), po spindulinio gydymo (taip pat praėjus 2 mėnesiams) bei po brachiterapijos [49]. Taip pat jis naudojamas nesant efekto po pošlaplinių raiščių implantavimo, atsinaujinus ŠN po kitų operacijų ar po cistektomijos (ortotopinė šlapimo pūslė) [49]. ZSI 375 turi savo pranašumų prieš kitus gydymo būdus: šis sfinkteris yra implantuojamas per du pjūvius – operacija mažiau traumuojanti, DS yra pagamintas iš silikono – lengvesnis jo paruošimas, yra galimybė reguliuoti šį prietaisą bei veržiamąjį raištį, nustatyti norimą spaudimą galima ir operacijos metu, ir po jos, taip pat galima kontrolė rentgenu [49]. Atliktos studijos parodė gerus rezultatus 73–94,2 proc. atvejų [55, 58]. Nepaisant to, ilgalaikės nesėkmės implantavus DS pasitaiko gan dažnai, tačiau DS gali būti implantuojamas iš naujo [59]. Galimos komplikacijos – mechaninė disfunkcija, šlaplės konstrikcija fibroziniu audiniu, erozija arba infekcija [41]. Dėl to DS implantavimo operacijos gali būti rekomenduojamos tik patyrusiuose centruose. Taip pat DS neturėtų būti implantuojamas, jeigu pacientas pats nėra užtikrintas, ar galės manipuliuoti pompa.
Pirmąją Lietuvoje DS ZSI 375 implantavimo operaciją vyrui dėl ŠN po RP atliko urologė doc. Aušra Černiauskienė VUL SK Urologijos centre 2013 metais lapkričio 4 dieną, dalyvaujant ZSI 375 dirbtinio sfinkterio išradėjui dr. Ch. Gomezui-Llorensui [49]. Iki dabar VUL SK yra implantuoti 7 sfinkteriai ZSI 375.
APIBENDRINIMAS
ŠN po piktybinių prostatos navikų operacijų yra dažna komplikacija, kuri labai pablogina žmogaus gyvenimo kokybę. Todėl nuolatos ieškoma naujų, modernesnių būdų šiai problemai spręsti.
Šiuo metu šlapimo nelaikymo konservatyvaus gydymo rezultatai nėra tokie geri kaip chirurginio. Nustačius lengvą ir vidutinį ŠN laipsnį, rekomenduojama implantuoti paprastus arba reguliuojamuosius pošlaplinius raiščius. Vidutinio ir sunkaus laipsnio ŠN efektyvi gydymo priemonė yra DS implantavimas.
Tiesa, dalis visuomenės negali gauti efektyvaus ŠN gydymo, nes šie įtaisai labai brangūs ir Lietuvoje ligonių kasų nekompensuojami.
Nr. 1 (9), 2016 UROLOGIJA ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS