Vyrų šlapimo nelaikymas po prostatos vėžio operacijos

2017-01-27 | Ligos.lt

ĮVADAS

Vyresniems nei 50 metų vyrams iš navikų dažniausiai dia­gnozuojamas prostatos vėžys [1]. Pagal vyrų sergamumą navi­kais pasaulyje labiau išsivysčiusiose šalyse prostatos vėžys uži­ma antrą, o pagal mirtingumą – trečią vietą [2].

Pastaraisiais dešimtmečiais sparčiai tobulėjant medicinos technologijoms, prostatos navikai diagnozuojami ankstyvesnė­je stadijoje, vis daugiau atliekama operacijų. Nepaisant tobulė­jančios operacinės technikos, pooperacinio ir fizinio krūvio šla­pimo nelaikymo (ŠN) atvejų daugėja [3, 4].

ŠN yra aktuali problema, nes sutrikdo žmonių fizinį, psicho­loginį, socialinį ir ekonominį gyvenimą. Mažo laipsnio stresi­nis ŠN gali ir neturėti didesnės įtakos paciento gyvenimo koky­bei, tačiau vidutinio ir sunkaus laipsnių ją itin pablogina [5, 6].

Vyrų ŠN galima pradėti gydyti konservatyviai, vaistais. Kai nėra efekto, pasirenkamas chirurginis gydymas. Nustačius lengvą ir vidutinį ŠN laipsnį, taikomos parauretralinės injekcijos, papras­tų arba reguliuojamųjų pošlaplinių raiščių implantavimas [3–5]. Gydant vidutinio ir sunkaus laipsnio vyrų ŠN, auksiniu standar­tu laikomas dirbtinio šlapimo pūslės sfinkterio implantavimas [3, 7–10]. Mūsų centre iki šiol buvo implantuojamas dirbtinis sfink­teris (DS) ZSI 375.

Šiame straipsnyje aprašomas vyrų ŠN po prostatos šalinimo operacijų dėl naviko problemos aktualumas, ŠN gydymo nau­jovės, kurios taikomos Vilniaus universiteto ligoninės Santariš­kių klinikų (VUL SK) Urologijos centre.

 ETIOLOGIJA

Išskiriamos 3 pagrindinės vyrų ŠN rūšys: tikras, pasireiškian­tis fizinio krūvio metu, dėl šlapimo pūslės raumens hiperaktyvu­mo – skubos ir mišrus. Remiantis studijų duomenimis, bendrai ŠN fizinio krūvio metu pasireiškia mažiau nei 10 proc. atvejų, skubos – 3–11 proc., mišrus – 10–30 proc. [11]. Vyrų fizinio krūvio ŠN dažniausiai išsivysto po atliktos ra­dikalios prostatektomijos (RP) – pasitaiko 4–50 proc. pacien­tų [12–14].

Dalyje studijų, lyginusių skirtingus prostatos vėžio operaci­jos metodus (studijos atliktos šalyse, taikančiose automatizuo­tą chirurgiją), nustatyta, kad ŠN funkcija atsikuria anksčiau ir didesniam skaičiui pacientų po automatizuotos laparoskopinės prostatektomijos, nei po laparoskopinės RP ir atviros RP [15– 18]. Vienoje šių studijų ŠN funkcija, praėjus 12 mėnesių po atvi­ros RP, atsikūrė 79 proc., po laparoskopinės RP – 84,8 proc., po automatizuotos RP – 92 proc. [15]. Kitose studijose statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Pabrėžiama, kad ŠN išsivys­tymo po skirtingų prostatos operacijų tikslesniam įvertinimui reikalingos atsitiktinės imties, prospektyvinės studijos [19–21].

Po kitų prostatos operacijų – transuretrinės prostatos rezek­cijos ar prostatos enukleacijos Holmium lazeriu – dėl gerybinės prostatos hiperplazijos ŠN pasireiškia daug rečiau (apie 1 proc. atvejų) [22]. Po spindulinės terapijos ŠN nustatomas 1–16 proc. atvejų [23–24]. Literatūroje aprašoma, kad svarbiausias mechanizmas, suke­liantis šlapimo nelaikymą po RP, yra tiesioginis šlaplės sfinkterio bei supančių palaikomųjų audinių ir nervų pažeidimas [25, 26].

RIZIKOS VEIKSNIAI

ŠN yra susijęs su įvairiais rizikos veiksniais. Amžius, kaip nepriklausomas ŠN rizikos veiksnys, tirtas daugelyje studi­jų. Nustatyta statistiškai reikšminga asociacija tarp amžiaus ir bendrojo ŠN. Vienoje studijų pastebėta, kad ŠN susijęs su apatinių šlapimo takų simptomais: pacientams, kurie neturėjo šlapimo pūslės išsituštinimo, šlapinimosi dažnumo ar skubos problemų, ŠN buvo nustatytas 15 proc. atvejų, o kurie šiuos simptomus jautė – 34 proc. [27]. Su vyrų ŠN stipriai susiję šlapimo takų infekcijos ir cistitai [28, 29]. Literatūroje išski­riama ir daug kitų rizikos veiksnių: narkotinių medžiagų, vidu­rių laisvinamųjų vaistų, diuretikų vartojimas, įvairios ligos – cukrinis diabetas, artritas, reumatas, buvusios traumos pasta­raisiais metais, neurologinės ligos (Parkinsono liga, multisis­teminė sklerozė, insultas, galvos trauma, epilepsija) [27–31].

LIGONIŲ IŠTYRIMAS

ŠN diagnozė, laipsnis nustatomi atlikus detalų paciento ištyrimą: renkama anamnezė – ar yra nusiskundimų, susiju­sių su šlapimo sistemos sutrikimais, paciento gretutinės ligos, galinčios sukelti ŠN, pildomi šlapinimosi kalendoriai, klau­simynai, išsiaiškinama dėl buvusio gydymo, atliekami įklotų testai, ligonio apžiūra, abdominalinis, rektalinis, genitalinis ir neurologinis (atkreipiamas dėmesys į S2-4 segmentus) ištyri­mai, šlapimo bendrasis tyrimas ir pasėlis (tikrinama dėl šla­pimo takų infekcijos, gliukozurijos), echoskopija (įvertinami viršutiniai šlapimo takai bei liekamasis šlapimas).

Taip pat svarbu atlikti uretrocistoskopiją, uretrocistografi­ją bei urodinaminius tyrimus. Urodinaminiai rodikliai (uroflo­umetrija, cistometrija, elektromiografija) padeda nustatyti ŠN patofiziologiją, kurią būtina suprasti prieš skiriant gydymą. Esant indikacijoms, papildomai atliekama: inkstų scintigrama, kompiuterinė tomografija, branduolinis magnetinis rezonansas.

Literatūroje išskiriami 3 vyrų ŠN laipsniai:

● lengvas, kai prireikia 1–2 įklotų per dieną, šlapimas išteka kosint, čiaudint;

● vidutinis, kai prireikia 3–4 įklotų per dieną, šlapimas išteka ir vaikštant;

● sunkus, kai prireikia >5 įklotų per dieną, šlapimas išteka ir miegant [32].

KONSERVATYVUS GYDYMAS

Literatūroje aprašoma, kad vyrų fizinio krūvio ŠN gydymui tinka fizioterapija, ypač dubens raumenų pratimai [33]. Taip pat yra duomenų, kad gydymui tinkamas duloksetinas – sudėtinis noradrenalino ir 5-HT reabsorbcijos inhibitorius. Dalis pacien­tų negali šio vaisto vartoti dėl nepageidaujamo poveikio reiš­kinių – silpnumo, nemigos, todėl gydymą tenka nutraukti [34– 36]. Kiti galimi metodai – gyvensenos mokymas, šlapinimo­si intervalų treniravimas. Biofeedback terapijos (atsipalaidavi­mo pratimų) taikymo rezultatai, kalbant apie vyrų pooperaci­nį ŠN, kol kas išlieka neaiškūs [35]. Reikalingos tolesnės vyrų ŠN konservatyvaus gydymo metodus analizuojančios studijos.

Pacientams, laukiantiems gydymo medikamentiniais arba ne­medikamentiniais metodais rezultatų, kai gydymas nėra efekty­vus arba kai gydymas vaistais ar chirurginiu būdu yra kontra­indikuotinas, išlieka klausimas, kokias priemones naudoti, kad nevargintų su ŠN susiję simptomai. Literatūroje aprašoma, kad simptominiam ŠN gydymui gali būti naudojami prezervatyvai, varpos gnybtukai, specialiai vyrams skirti įklotai šlapimui suger­ti. Prezervatyvų naudojimas gali sukelti nepageidaujamo povei­kio reiškinių: iki 40 proc. pacientų, kurie ilgai naudoja prezer­vatyvus, išsivysto šlapimo takų infekcija, apie 15 proc. – odos pažeidimai (uždegimas, išopėjimas, nekrozė, gangrena ir varpos susiaurėjimas), 1,3 proc. – šlapimo pūslės ar inkstų akmenys, ku­riuos reikia gydyti [37–39]. Naudojant varpos gnybtukus, gali­mos šios komplikacijos: varpos edema, skausmas, šlaplės ero­zija ir obstrukcija. Taip pat akcentuojama, kad varpos gnybtukai negali būti laikomi ilgiau nei 4 val. be pertraukos [40].

Pastaruoju metu vis plačiau pradedami naudoti specialiai vyrams sukurti įklotai, kurie gali būti pasirenkami esant bet kurio laipsnio ŠN. Juose yra superabsorbento, greitai suge­riančio tiek mažesnį, tiek didesnį šlapimo kiekį, ir taip ap­saugančio pacientą nuo drėgmės pojūčio, tarpvietės odą dir­ginančio šlapimo poveikio bei blogo kvapo.

CHIRURGINIS GYDYMAS

Pašalinus prostatą spontaninio arba taikant konservatyvų gydymą pilno šlapimo sulaikymo funkcijos atsikūrimo gali­ma tikėtis po 12 mėnesių [41]. Išlikus ŠN, sprendžiama dėl chirurginio metodo pasirinkimo. Šiuolaikiniai pagrindiniai chirurginiai vyrų ŠN gydymo metodai, kuriuos taikome VUL SK Urologijos centre, yra šie: paprasti pošlapliniai raiščiai, reguliuojamieji raiščiai, ATOMS sistema ir DS ZSI 375.

Studijose aprašoma įvairių parauretralinių medžiagų nau­dojimas. Tačiau rezultatų, kad injekuojamosios medžiagos ga­lėtų išgydyti ŠN po prostatektomijos, negauta. Yra tik silpnų įrodymų, kad gaunamas laikinas, trumpalaikis poveikis gy­venimo kokybei pagerinti [42, 43]. Taip pat nenustatyta, kad vienas vaistas pranašesnis už kitą [44–46]. Dėl to paraure­tralines injekcijas rekomenduojama taikyti tik esant lengvo laipsnio ŠN ir pacientams, kurie pageidauja trumpalaikio ŠN simptomų pagerėjimo.

POŠLAPLINIAI RAIŠČIAI

Pirmą kartą raiščius ŠN po RP pritaikė 1958 Joh­nas L. Berryʼis [41]. Anksčiau buvo naudojami prie kaulo fik­suojami raiščiai, kurie vėliau buvo pakeisti naujesniais, efek­tyvesniais. Šiuo metu raiščiai skirstomi į paprastus nereguliuo­jamus ir reguliuojamus. Jie gali būti implantuojami užgaktiniu būdu, per užtvarinę angą ir mišriu būdu.

Ligos.lt

VUL SK buvo implantuoti pošlapliniai raiščiai per užtva­rinę angą ir mišriu būdu (1 pav.). Tačiau negavus gerų rezul­tatų – išlikus ŠN, pereita prie reguliuojamųjų raiščių (2 pav.).

Ligos.lt

W. A. Hubneris, atlikęs studiją, paskelbė gerus ilgalaikio gydymo rezultatus naudojant reguliuojamuosius raiščius [47]. Šių raiščių įtempimą galima koreguoti operuojant ir po opera­cijos. Išeitis gali pabloginti raiščių taikymas esant sunkiam ŠN laipsniui, po anksčiau taikytos dubens radioterapijos arba šla­plės striktūros chirurginio gydymo. Dėl to pošlaplinius raiščius rekomenduojama implantuoti esant lengvam arba vidutiniam ŠN laipsniui [47–49]. 2008 metais VUL SK atliktos pirmos reguliuojamų­jų raiščių implantavimo operacijos. ŠN gydymo rezultatai gauti geri 70–91,6 proc. atvejų, tad operacijos toliau atlie­kamos [49]. Iki dabar mūsų centre yra implantuoti 27 regu­liuojamieji raiščiai.

ATOMS SISTEMA

ATOMS sistema susideda iš implantuojamo tinklelio su integruota reguliuojamąja pagalvėle, kurios tūris per ir po operacijos lengvai keičiamas per titaninį rezervuarą, esantį po mašnelės oda (3 pav.). Operacija yra minimaliai invazinė, atliekama tik per vieną pjūvį, o po operacijos ligonis gali šla­pintis fiziologiškai. Šis implantas gali būti taikomas lengvam ir vidutiniam ŠN gydyti [50, 51]. Taip pat galima taikyti ir po spindulinės terapijos bei nesant efekto po kitų atliktų ope­racijų. Literatūros duomenimis, sėkmingas ŠN gydymas tai­kant ATOMS implantus siekia iki 84,2–92 proc. atvejų [52]. ATOMS sistemų implantavimas VUL SK Urologijos centre atliekamas nuo 2014 metų vasario 21 dienos. Iki dabar yra implantuoti 2 prietaisai.

Ligos.lt

DIRBTINIS SFINKTERIS

Pirmąjį DS AMS 800 (angl. American Medical Sys­tems), kuris yra naudojamas iki šiol, sukūrė F. B. Scottas, W. E. Bradleyʼis ir G. W. Timmas 1973 metais [53, 54]. Vė­liau, siekiant sumažinti DS trūkumus (kainą, dažnas kom­plikacijas, mechaninius gedimus, dažnas revizijas bei santy­kinai sudėtingą implantavimą), prietaisas buvo tobulinamas [55]. 2005 metais Ch. Gomezas-Llorensas ir R. Gomez-Llo­rens sukūrė naują DS ZSI 375 ( 4 pav.) [56].

Ligos.lt

DS laikomas auksiniu standartu gydant vidutinio ir sun­kaus laipsnio vyrų ŠN po RP [46, 57]. Jį galima implantuoti po uretrotomijų (praėjus 2 mėnesiams), po spindulinio gydy­mo (taip pat praėjus 2 mėnesiams) bei po brachiterapijos [49]. Taip pat jis naudojamas nesant efekto po pošlaplinių raiščių implantavimo, atsinaujinus ŠN po kitų operacijų ar po cis­tektomijos (ortotopinė šlapimo pūslė) [49]. ZSI 375 turi savo pranašumų prieš kitus gydymo būdus: šis sfinkteris yra im­plantuojamas per du pjūvius – operacija mažiau traumuojanti, DS yra pagamintas iš silikono – lengvesnis jo paruošimas, yra galimybė reguliuoti šį prietaisą bei veržiamąjį raištį, nustatyti norimą spaudimą galima ir operacijos metu, ir po jos, taip pat galima kontrolė rentgenu [49]. Atliktos studijos parodė gerus rezultatus 73–94,2 proc. atvejų [55, 58]. Nepaisant to, ilga­laikės nesėkmės implantavus DS pasitaiko gan dažnai, tačiau DS gali būti implantuojamas iš naujo [59]. Galimos kompli­kacijos – mechaninė disfunkcija, šlaplės konstrikcija fibrozi­niu audiniu, erozija arba infekcija [41]. Dėl to DS implanta­vimo operacijos gali būti rekomenduojamos tik patyrusiuose centruose. Taip pat DS neturėtų būti implantuojamas, jeigu pacientas pats nėra užtikrintas, ar galės manipuliuoti pompa.

Pirmąją Lietuvoje DS ZSI 375 implantavimo operaciją vy­rui dėl ŠN po RP atliko urologė doc. Aušra Černiauskienė VUL SK Urologijos centre 2013 metais lapkričio 4 dieną, dalyvaujant ZSI 375 dirbtinio sfinkterio išradėjui dr. Ch. Gomezui-Lloren­sui [49]. Iki dabar VUL SK yra implantuoti 7 sfinkteriai ZSI 375.

APIBENDRINIMAS

ŠN po piktybinių prostatos navikų operacijų yra dažna komplikacija, kuri labai pablogina žmogaus gyvenimo koky­bę. Todėl nuolatos ieškoma naujų, modernesnių būdų šiai pro­blemai spręsti.

Šiuo metu šlapimo nelaikymo konservatyvaus gydymo rezultatai nėra tokie geri kaip chirurginio. Nustačius lengvą ir vidutinį ŠN laipsnį, rekomenduojama implantuoti papras­tus arba reguliuojamuosius pošlaplinius raiščius. Vidutinio ir sunkaus laipsnio ŠN efektyvi gydymo priemonė yra DS im­plantavimas.

Tiesa, dalis visuomenės negali gauti efektyvaus ŠN gydy­mo, nes šie įtaisai labai brangūs ir Lietuvoje ligonių kasų ne­kompensuojami.

Nr. 1 (9), 2016 UROLOGIJA ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS