Meniu

Vitamino K antagonistus vartojančių pacientų rengimas operacijai: kada ir kaip skirti parenterinius antikoaguliantus?

2015-12-30

Vitamino K antagonistus vartojančių pacientų rengimas operacijai: kada ir  kaip skirti parenterinius antikoaguliantus?

Įvadas

Klinikinėje praktikoje dažnai susiduriama su pa­cientais, kuriems reikalingas operacinis gydymas arba invazinė procedūra, o jie vartoja vitamino K antagonistus (VKA), pavyzdžiui, varfariną. VKA nutraukimas ir perėjimas prie kitų antikoaguliantų yra dažna ir kompleksinė problema. Nustatyta, kad mažos arba vidutinės trombinės embolijos rizikos pacientams VKA nutraukimas perioperaciniu lai­kotarpiu padidina arterijų trombinės embolijos rizi­ką 0,7 proc., jei nepaskiriamas kitas antikoagulian­tas (1). Nenutraukus VKA, operacijos ir invazinės procedūros metu labai padidėja kraujavimo rizika. Kasdienėje praktikoje priimant sprendimą dėl VKA vartojimo nutraukimo perioperaciniu laikotarpiu re­komenduojama įvertinti kraujavimo riziką, susiju­sią su numatoma intervencija, padidėjusią kraujavi­mo riziką dėl antikoaguliantų poveikio ir individu­alią paciento trombinės embolijos riziką nutraukus antikoaguliantų vartojimą. Tik pasvėrus visus šiuos veiksnius galima priimti tinkamą sprendimą, o tai nėra toks jau lengvas uždavinys. Nutraukus varfa­rino vartojimą, reikia nuspręsti dėl pereinamojo gy­dymo (angl. bridging therapy) heparinais indikaci­jų ir galimų komplikacijų. Taigi šioje klinikinėje situacijoje būtina atsakyti į 5 esminius klausimus: 1) Kaip įvertinti pacientų trombinės embolijos ir kraujavimo riziką? 2) Prieš kokias operacijas ar intervencijas nebūtina nutraukti VKA vartojimo? 3) Jei VKA vartojimą būtina nutraukti, kada tai padaryti ir kada vėl pradėti jį vartoti po inter­vencijos? 4) Kada nutraukus VKA vartojimą būtinas perei­namasis gydymas heparinu? 5) Kaip ir kokiomis dozėmis turėtų būti skiriamas pereinamasis gydymas heparinu prieš ir po ope­racijos?

Kaip įvertinti pacientų trombinės embolijos ir kraujavimo riziką?

Nėra jokios patvirtintos stratifikavimo schemos, pagal kurią būtų galima įvertinti perioperacinę (t. y. prieš operaciją, jos metu ir po jos) trombinės em­bolijos ar insulto riziką. Terapiniams, t. y. neope­ruojamiems pacientams šiam tikslui yra sukurtos CHADS2 ir CHA2DS2VASC skalės (2, 3), taip pat yra duomenų, kad pagal CHADS2 skalę gali būti įverti­nama pooperacinė insulto rizika pacientams, kurie serga prieširdžių virpėjimu (4).

1 lentelėje pateikti arterinės ir veninės trombinės embolijos rizikos prieš planuojamą operaciją vertinimo kriterijai yra empi­riniai ir daugiausia grindžiami netiesioginiais įrody­mais, gautais iš tyrimų su neoperuojamais ligoniais. Atsiranda įrodymų, kad operacijos tipas turi įtakos insulto rizikai (4–6). Vertinant absoliučią trombinės embolijos riziką, turėtų būti atsižvelgiama į ligą, dėl kurios reikia skirti VKA, gretutinius kardiovasku­linės rizikos veiksnius ir būsimos operacijos tipą.

Kraujavimo rizika operacijos metu priklauso nuo operacijos tipo. Didelės kraujavimo rizikos opera­cijoms yra priskiriamos (7):

· vainikinių arterijų šuntavimas, širdies vožtuvų protezavimas, galvos ir nugaros smegenų opera­cijos, kurių metu operuojamų sričių kraujavimas sukelia rimtų padarinių;

· didžiosios kraujagyslių operacijos, pavyzdžiui, aortos aneurizmos rezekcija ir protezavimas bei periferinių arterijų šuntavimas, kai kraujagyslių pažeidimas sukelia kraujavimą;

· didžiosios ortopedinės, plastinės rekonstrukcinės operacijos ir didžiosios onkologinės operacijos, kai kraujavimas galimas dėl didelės audinių pažaidos;

· urogenitalinės operacijos (prostatos ir šlapimo pūslės rezekcija), kai endogeninė urokinazė sukelia kraujavimą.

Kitos mažesnės apimties procedūros, kurios pa­didina kraujavimo riziką, yra (7):

· storosios žarnos polipektomija (ypač jei polipas yra >1 cm diametro);

· prostatos ar inkstų biopsija;

· širdies stimuliatoriaus ar defibriliatoriaus im­plantavimas.

Kada prieš operaciją ar procedūrą nėra būtina nutraukti varfarino vartojimą?

Nutraukti varfarino nebūtina prieš smulkias dantų, odos ir akių procedūras, kurios apima dan­ties ištraukimą, danties kanalų gydymą, smulkias odos ekscizijas ir kataraktos operacijas (7). Atsitik­tinės imties prospektyviniais tyrimais buvo vertin­ta kraujavimo rizika atliekant odontologines inter­vencijas (7, 8). Nustatyta, kad trumpam nutraukus (2–3 dienos) ar nenutraukus varfarino vartojimo, bet procedūros metu suleidus antifibrinolizinių vaistų, kraujavimo rizika buvo maža. Prospektyviniu tyri­mu nustatyta, kad nenutraukus varfarino vartojimo ir atliekant intervencines odos procedūras, 3 kartus padidėja kraujavimo dažnis, palyginti su varfarino nutraukimu, tačiau dauguma kraujavimų savaime sustoja (9, 10). Kataraktos operacijos metu beveik nepažeidžiamos kraujagyslės, todėl net nenutrau­kus varfarino vartojimo kraujavimo rizika yra maža. Metaanalizės duomenimis, kraujavimo rizika padi­dėja 3 kartus ir pasireiškia apie 10 proc. pacientų, bet dauguma kraujavimų savaime sustoja ir neturi įtakos regėjimui (11). Varfarino vartojimo nutrauki­mą derėtų apsvarstyti, kai ruošiamasi retrobulbari­nei arba peribulbarinei anestezijai, nes periorbitinis pakraujavimas padidina riziką apakti.

Apibendrinus šiuos duomenis, galima suformu­luoti rekomendacijas:

· prieš atliekant odontologines smulkias procedū­ras, reikia trumpam nutraukti varfarino vartojimą (2–3 dienoms prieš procedūrą, tikslinis INR 1,6–1,9) arba vaisto nenutraukti, bet procedūros metu suleisti antifibrinolizinių vaistų;

· pacientams galima atlikti smulkias odos inter­vencijas, tik būtina kruopšti hemostazė;

· atliekant kataraktos operacijas, varfarino varto­jimo galima nenutraukti.

Kada ir kaip nutraukti varfarino vartojimą, kai tai būtina?

Rekomendacijos nutraukti varfariną 5 dienas prieš planuojamą operaciją yra pagrįstos 3 šaltinių duomenimis. Pirmasis remiasi varfarino farmako­dinamika, įvertinus vaisto pusinės eliminacijos lai­kotarpį (12). Antra yra klinikinių tyrimų duomenys, kurie atlikti su operuojamais ligoniais, vartojusiais varfariną. Nustatyta, kad nutraukus varfarino varto­jimą, po 5 dienų INR buvo >1,5 tik 7 proc. pacientų (13). Galiausiai reikia 5 dienų, kad fiziologiškai atsi­kurtų reikiamas II krešėjimo faktoriaus kiekis (12).

Tyrimais pagrįsta, kad dauguma pacientų sau­giai varfariną vėl pradėti vartoti gali jau operacijos dienos vakare arba pirmos pooperacinės paros ryte. Taigi gydytojas gali svarstyti atnaujinti gydymą var­farinu per 12–24 val. po operacijos (7). Prospektyvi­nio tyrimo rezultatai parodė, kad po operacijos per 24 val. pradėjus skirti varfariną, INR ≥2 pasiektas po 4,6 dienų (14).

Kada nutraukus varfariną reikia skirti pereinamąjį gydymą heparinu?

Nutraukus varfarino vartojimą, pereinamasis gydymas heparinu yra būtinas dėl 2 priežasčių: pir­moji sutampa su indikacijomis skirti VKA, antro­ji yra susijusi su pačia operacija, kuri didina VTE riziką. Pereinamojo gydymo heparinu schema pa­teikta 2 lentelėje.

Didelės VTE rizikos pacientams taikant perei­namąjį gydymą terapinėmis MMMH dozėmis, VTE dažnis yra 1–2 proc., o masyvių kraujavimų (kai rei­kalinga 2 ar daugiau eritrocitų masės vienetų trans­fuzija dėl anemijos) dažnis – 2–4 proc. (7). Nefrak­cionuoto heparino (NFH) vartojimas yra susijęs su panašiu VTE ir masyvių kraujavimų dažniu (15).

Vidutinės VTE rizikos pacientams pereinama­jam gydymui gali būti skiriamos terapinės MMMH dozės, fiksuotos MMMH dozės arba pereinamasis gydymas heparinais visai neskiriamas. Šiuo atveju sprendimas priimamas individualiai – vertinami su pacientu ir su planuojama operacija susiję veiksniai. Pereinamąjį gydymą reikėtų skirti, jei:

· pacientas yra persirgęs insultu arba sistemine embolija,

· pacientas serga išemine širdies liga arba perife­rinių arterijų liga,

· pacientui nutraukus varfarino vartojimą buvo diagnozuota VTE, · atliekama didelės apimties širdies arba krauja­gyslių operacija.

Po didelės apimties operacijos masyvus krauja­vimas, kaip heparino vartojimo komplikacija, yra labai pavojingas, todėl tokiems ligoniams prasmin­ga po operacijos heparino skyrimą atidėti iki 48– 72 val. arba sumažinti jo dozę (14, 16). Mažos VTE rizikos pacientams net ir netaikant pereinamojo gydymo heparinu, nutraukus varfarino vartojimą, trombinių embolijų dažnis yra

Taigi didelės rizikos pacientams nutraukus VKA vartojimą būtinas pereinamasis gydymas heparinu; vidutinės rizikos pacientams reikia spręsti individu­aliai dėl pereinamojo gydymo indikacijų; mažos ri­zikos pacientams pereinamasis gydymas greičiau­siai nėra būtinas.

Kada prieš ir po operacijos skirti hepariną?

Hepariną pereinamajam gydymui reikia pradėti skirti 3 dieną prieš operaciją. MMMH pusinės eli­minacijos laikotarpis yra apie 4–5 val., todėl pasku­tinė jų dozė turėtų būti paskirta 20–24 val. iki ope­racijos, t. y. dienos prieš operaciją ryte. Paskutinė MMMH dozė turėtų būti arba visa, jei antikoagu­liantas skiriamas 2 k./d., arba pusė, skiriant 1 k./d. Dviem tyrimais nustatyta, kad MMMH antikoagu­liacinis poveikis operacijos metu pasireiškia apie 50 proc. pacientų, kuriems paskutinė dozė buvo paskirta paskutinį vakarą prieš operaciją (19, 20).

Įvertinus pooperacinį kraujavimą, individua­liai sprendžiama, kada paskirti ir ar apskritai skir­ti hepariną pereinamajam gydymui pooperaciniu laikotarpiu. Prospektyviniu tyrimu nustatyta, kad paskyrus enoksapariną (1,5 mg/kg) 12–24 val. po operacijos, masyvių kraujavimų dažnis po dide­lės apimties operacijos buvo 20 proc., o po ma­žos apimties operacijos – 0,7 proc. (21). Taigi po operacijos MMMH geriau būtų neskirti pirmas 24 val., o po didelės apimties operacijos – ir pir­mas 48–72 val. Svarbiausia yra ideali hemostazė operacijos pabaigoje, nes tai labai sumažina po­operacinio kraujavimo riziką.

 

Bemiparinas – pereinamajam gydymui nutraukus VKA vartojimą

Bemiparinas yra antros kartos MMMH, kurio molekulinė masė yra mažiausia (3 600 Da), veiki­mo pusperiodis yra ilgiausias (5,3 val.), o antifak­toriaus Xa ir antifaktoriaus IIa santykis yra didžiau­sias (8:1), palyginti su kitais MMMH (22, 23). Be­miparinas skatina didesnį audinių faktoriaus inhibi­toriaus išsiskyrimą, palyginti su NFH ir daltepari­nu (24). Manoma, kad dėl šios priežasties vartojant bemipariną yra užtikrinamas didesnis veiksmingu­mo ir saugumo santykis, (23). Tyrimais nustatyta, kad bemiparinas buvo efektyvus ir, kai kuriu tyri­mu duomenimis, saugesnis veninės trombinės em­bolijos prevencijai nei NFH (25–28). Bemiparinas skiriamas tromboembolinių sutrikimų profilaktikai bendrosios chirurgijos pacientams ir ligoniams po ortopedinių operacijų.

BERTA (angl. BEmiparin Randomised Trial on bridging Anticoagulants) yra pirmas atsitiktinės imties, kontroliuojamas, dvigubai aklas, daugia­centris klinikinis tyrimas (29), kuriame lygintas fiksuotos tromboprofilaktinės bemiparino dozės su NFH poveikis pacientams, kurie nuolat varto­ja VKA, o ruošiant juos operacijai šie vaistai nu­traukiami ir pereinama prie antikoaguliacijos be­miparinu arba NFH. Nė vienam iš tyrime dalyva­vusių bemiparino grupės pacientų neįvyko trombi­nė embolija ir neprasidėjo masyvus kraujavimas. Taip pat nepasitaikė nė vieno sunkios trombocito­penijos ar heparino sukeltos II tipo trombocitope­nijos atvejo. Taigi, tyrimu BERTA nustatyta, kad bemiparinas, vartojant fiksuotą tromboprofilakti­nę dozę (3 500 VV/parą į poodį), taip pat veiks­mingai kaip ir NFH (5 000 VV x 2 k./p. į poodį) apsaugo nuo trombinės embolijos, laikinai nu­traukus VKA vartojimą prieš numatomą chirur­ginę intervenciją.

Apibendrinimas

Kasdienėje praktikoje priimant sprendimą dėl VKA nutraukimo perioperaciniu laikotar­piu rekomenduojama įvertinti kraujavimo riziką, susijusią su numatoma intervencija, padidėjusią kraujavimo riziką dėl antikoaguliantų poveikio ir individualią paciento trombinės embolijos ri­ziką nutraukus antikoaguliantų vartojimą. Tais atvejais, kai būtina, VKA vartojimas nutraukia­mas likus 5 dienoms iki intervencijos ir skiria­mas pereinamasis gydymas MMMH. Bemipari­nas yra antros kartos MMMH, pasižymintis tam tikromis naudingomis savybėmis, palyginti su kitais MMMH. Tyrimu BERTA nustatyta, kad fiksuotos tromboprofilaktinės bemiparino do­zės (3 500 VV/p.) skyrimas perioperaciniu lai­kotarpiu pacientams, kurie nuolat vartoja VKA, veiksmingai apsaugojo nuo trombinės emboli­jos ir nesukėlė daugiau kraujavimų nei NFH.

Parengė gyd. Rasa Geigalienė

Internistas Nr. 10

Rašyti komentarą

Captcha