Meniu

Vaikų lėtinis kosulys

2016-04-10

Vaikų lėtinis kosulys

Įvadas

Lėtinis kosulys/56468">kosulys – tai kosulys/56468">kosulys, kuris trunka dau­giau kaip 5–6 savaites. Kosėti gali ir sveikas vai­kas, nes kosulys/56468">kosulys nėra sunkios ligos požymis. Išski­riamos 5 pagrindinės lėtinio vaikų kosulio grupės:

● sveikas vaikas, kurio kosulys/56468">kosulys pagal amžių yra normalus;
● liga, kurią dar reikės nustatyti (pvz., cistinė fibrozė (CF), tuberkuliozė (TB));
● vienas iš „astmos sindromų“;
● liga, galinti pasireikšti šalia astmos sindromo arba jį apsunkinti (pvz., infekcinis ar alerginis rinitas / rinosinusitas, gastroezofaginio refliukso liga (GERL));
kosulys/56468">kosulys, neturintis organinės priežasties (perdėta globa arba perdėta kosulio interpretacija ir psi­chogeninis kosulys/56468">kosulys).

Straipsnyje apžvelgiamas požiūris į vaikų lėtinį kosulį, jo priežastis, diagnostiką, rekomenduojami tyrimai kosulio diferencinei diagnostikai. Aptaria­ma skirtingos etiologijos kosulio gydymo taktika.

kosulys/56468">Kosulys – dažnas vaikų kvėpavimo ligų simpto­mas, bet daugelis vaikų neserga ir jų gydyti nereikia. kosulys/56468">Kosulys apsaugo organizmą, nes kosėjant pasišalina skrepliai, dirginamosios medžiagos bei mikroorga­nizmai. Vadinasi, kosulys/56468">kosulys ne visada reiškia, kad vai­kas serga. Įvairių autorių duomenimis, vaikams lėtinis kosulys/56468">kosulys trunka daugiau nei 4 savaites. Jo priežastis bū­tina tirti. Svarbu atskirti šias kosulio formas (1, 2):

● ūmus pasikartojantis kosulys/56468">kosulys. Vaikas kosėja ūmios virusinės infekcijos metu, pasveikęs nu­stoja kosėti, gerai jaučiasi;
● užsitęsęs daugiau kaip 4–6 savaites kosulys/56468">kosulys, ypač sunkėjantis. Kad ir koks jis būtų – produktyvus ar sausas, būtina nedelsiant tirti kompleksiškai;
● užsitęsęs poinfekcinis kosulys/56468">kosulys. Po persirgtos infekcijos vaikas kosti, kosulys/56468">kosulys silpnėja, daž­niausiai užtenka tik stebėti būklę.

Pagrindinės kosulio priežasčių grupės

Pagal anamnezę ir objektyvaus tyrimo duome­nis gydytojas vaiką galėtų priskirti vienai šių grupių:

● sveikas vaikas, kurio kosulys/56468">kosulys pagal amžių yra normalus;
● vaikas serga lėtine liga (pvz., TB, CF, kt.);
● vienas iš ,,astmos sindromų“;
● ausų, nosies, gerklės ligos (infekcinis ar alerginis rinitas, GERL, rinosinusitas, infekcinės ligos, atipinė infekcija);
kosulys/56468">kosulys, neturintis organinės priežasties – per­dėtas tėvų rūpestis ar psichogeninis kosulys/56468">kosulys.

Svarbiausios anamnezės rinkimo ir objektyvaus ištyrimo dalys pateiktos 1 ir 2 lentelėse. Atlikti specifinius tyrimus reikėtų individualiai kiekvienu konkrečiu atveju – kiekvienam kosinčiam vaikui jų atlikinėti netikslinga. Daugeliu atvejų ko­sinčiam vaikui atlikus visus įmanomus tyrimus, nie­ko nerasime. Klinikinis gydytojo įžvalgumas yra svarbiausia lėtinio kosulio diagnostikos dalis.

Net paprastas klausimas, ar vaikas daug kosti, yra subjektyvus, nes remiamasi tik tėvų pasakojimu. Yra daug publikacijų apie įvairius kosulio dažnio ir stiprumo matuoklius, bet kasdienėje praktikoje jie retai vartojami (3–9).

Vaikas kosti, bet tikriausiai yra sveikas?

Vaikas lanko darželį ir kosti. Medicininėje lite­ratūroje nėra aprašyto šio vaikų kosulio sindromo, tačiau yra kosulys/56468">kosulys, atsirandantis anksti pradėjus lan­kyti vaikų kolektyvą. Vaikai serga virusinėmis in­fekcijomis kas 3 savaites, simptomai trunka 2–3 sa­vaites. kosulys/56468">Kosulys yra drėgnas ir pamažu praeina. Nėra atsako į gydymą antibiotikais, bronchus plečiančiais vaistais ar inhaliuojamaisiais hormonais. Reikėtų ar­timuosius nuraminti, kad dabar nieko nereikia dary­ti. Jei kosulys/56468">kosulys sunkėtų ar atsirastų naujų simptomų, reikėtų atlikti pakartotinius tyrimus.

Užsitęsęs poinfekcinis (dažniausiai po viru­sinės infekcijos) kosulys/56468">kosulys. Iki ligos buvusio svei­ko vaiko sausas, be dusulio kosulys/56468">kosulys po persirgtos kvėpavimo takų infekcijos gali būti paprasčiausias poinfekcinis kosulys/56468">kosulys, kurio skiriami įvairūs vais­tai dažniausiai neveikia. Poinfekcinis kosulys/56468">kosulys le­mia 11–25 proc. lėtinio kosulio atvejų. Dažniau­sias persirgus RSV, CMV, Mycoplasma pneumo­niae, Chlamidia pneumoniae, Bordetella pertusis sukeltomis infekcijomis.

Kokliušas ir į jį panašios ligos. Svarbiausia – gera anamnezė. Artimieji apibūdina kaip priepuoli­nį kosulį, kartais pasikartojantį, kosėdamas vaikas parausta, kartais net vemia. Kiti nurodo, kad ,,ne­atgauna kvapo“. Paprastai jau būna per vėlu skirti makrolidus, nes kokliušinio kosulio gydymas efek­tyvus tik ligos pradžioje.

Vaikas serga kvėpavimo takų liga

3 lentelėje pateikti specifiniai tyrimai, kurie gali padėti nustatyti ligą. Tyrimai parenkami remiantis anamneze, objektyviais simptomais ir klinikiniu pa­tyrimu. Nepateisinama aklai atlikti visus tyrimus. Dažnesnės specifinės būklės aptariamos toliau.

TB. Dažniausiai kosulys/56468">kosulys stiprėja, vaikas jau­čia silpnumą. Jei įtariama TB, būtina atlikti Man­touxo mėginį, krūtinės ląstos rentgenogramą. Kiti tyrimai diagnozuoti ligą yra rytinis skrandžio turi­nio tyrimas, bronchoskopija, kvėpavimo takų biop­sija, jei matomas tuberkuliozinis granuliacinis au­dinys – bronchoalveolinis lavažas (BAL) ir patolo­ginio audinio biopsija. Greitą atsakymą duotų po­limerazės grandininė reakcija (PGR) ieškant TB RNR arba DNR (10). Lietuvoje vadovaujamės iš­leistomis TB gydymo ir profilaktikos rekomendaci­jomis (17). TB yra užkrečiamoji liga, kurią sukelia Mycobacteria tuberculosis. Svarbiausi TB diagnos­tikos principai yra:

● kontakto su sergančiuoju nustatymas;
● Mantouxo reakcija – tai specifinė TB diagnostika tuberkulinu, dažniausiai klaidinga;
● klaidingai neigiama reakcija gali būti, kai yra imunodeficitas, imunosupresija, toli pažengusi TB, dėl didelio streso ar išsekimo, sergant viru­sinėmis infekcijomis, neteisingai atlikus mėginį;
● klaidingai teigiama reakcija gali būti, jei yra individualus jautrumas tuberkulino priedams, neseniai atlikta vakcinacija nuo TB, užsikrėtimas atipinėmis mikobakterijomis.

 

Europoje interferono gama nustatymas, kaip ru­tininis tyrimas, TB infekcijos diagnostikai naudoja­mas nuo 2004 metų. Pasaulio sveikatos organizacija tyrimą pripažino patikimu, jo specifiškumas siekia 99,2 proc., jautrumas 89 proc. CF. Dažniausiai CF diagnozuoti sunku, jei ligos forma nėra klasikinė, kai būdinga sutrikusi vaiko rai­da ir viduriavimas/4381">viduriavimas. CF reikėtų įtarti:

● jei kosulys/56468">kosulys yra produktyvus;
● blogai auga vaiko svoris;
● apie CF būtina pagalvoti esant ne tik kosuliui, bet ir kitiems radiniams, tokiems kaip nosies po­lipai, tiesiosios žarnos prolapsas, būgno lazdelių pirštai.

Esant įtarimui, atlikti chloridų prakaite tyrimą. CF genotipui nustatyti atliekamas genetinis tyrimas Genetikos centre bei Lietuvos sveikatos mokslų uni­versiteto ligoninės Kauno klinikose. Vaikai, sergan­tys CF, būtinai turi būti gydomi centruose, turinčiuo­se CF gydymo patirties.

Pirminė ciliarinė diskinezija (PCD). Kartagene­ris pirmasis aprašė PCD sindromą, kuriam būdin­ga atvirkštinė vidaus organų padėtis, bronchektazės ir sinusitas/2394">sinusitas. Pagrindinė problema kvėpuojamojo epitelio virpamųjų plaukelių nejudrumas ar sutrikę judesiai. Vėliau nustatyta, kad pusei šių ligonių vi­daus organai išsidėstę normaliai.

PCD reikėtų įtarti:

● naujagimystėje be jokios priežasties sutrinka kvėpavimas arba atsiranda sloga;
● kai yra produktyvus kosulys/56468">kosulys;
● sergant sunkiu lėtiniu viduriniu seroziniu otitu;
● sergant sunkiu sinusitu.

Diagnozuojama ištyrus nosies biopsijos gau­tos medžiagos epitelio virpamųjų plaukelių ju­desių dažnį ir pobūdį. Virpamųjų plaukelių ul­trastruktūra įvertinama elektroniniu mikrosko­pu. Pirminę ir antrinę virpamųjų plaukelių pa­tologiją padeda atskirti virpamojo epitelio audi­nių kultūra. Vyresniems vaikams pagalbiniai ty­rimai yra sacharino mėginys ir nosies azoto ok­sido matavimas. Tikimasi, kad ateityje padės ir genetiniai tyrimai.

Svetimkūnis bronchuose. Įtarus šią ligą, būtina krūtinės ląstos rentgenograma. Esant bent menkiau­siai abejonei, būtina atlikti bronchoskopiją (net jei nieko ir nerasime). Bronchoskopiją turi atlikti paty­ręs specialistas lanksčiu bronchoskopu.

Stemplės liga (refliuksas, fistulė, sutrikęs riji­mas). GERL įvairiai susijusi su kvėpavimo takų liga. Ji gali būti:

● nereikšminga, neturi klinikinės reikšmės;
● pirminė kvėpavimo organų problema (ezofago­bronchinis refleksas, kurį sukelia apatinės stem­plės dalies gleivinės dirginimas arba skrandžio turinio aspiracija);
● gretutinė kvėpavimo organų liga.

Specifniai simptomai, kuriuos sukelia GERL, trikdo kasdienį vaikų gyvenimą mitybą, miegą, mokslą. GERL simptomai yra tipiniai, susiję su stemplės pažeidimu, ir netipiniai, pasireiškiantys kvėpavimo sistemos, gerklų, burnos gleivinės, vidurinės ausies, dantų emalio pokyčiais.

Diferencinė diagnostika gali būti problematiška. Pateisinamas empirinis gydymas antirefliuksiniais vaistais (12). Kartais tai yra vienintelis būdas išsiaiš­kinti, ar refliuksas turi įtakos kvėpavimo organų ligai. Jei nėra atsako į gydymą, tačiau refliuksas vis tiek įta­riamas, būtina atlikti tolesnius tyrimus – pH-metriją ir BAL, pepsino tyrimas, stemplės impedansometrija.

Rijimo sutrikimas gali būti centrinės kilmės (centrinio paralyžiaus, įgimtų infekcijų ar metabo­linių ligų sukelti smegenų pažeidimai) arba periferi­nės (neuroraumeninės kilmės). Anamnezėje sprin­gimas valgant. Padėtų tyrimas filmuojant įvairios konsistencijos maisto rijimą ir kvalifikuoto logope­do konsultacija. Jei pagrindinė liga nepagydoma suformuojama gastrostoma. Pasikartojančius kvėpavimo organų simptomus gali sukelti ir H formos trachėjos ir stemplės fistu­lė. Tracheoezofaginės fistulės diagnostikoje naudo­jami rentgenokontrastinis tyrimas, kompiuterinė to­mografija, bronchoskopija.

Kitos diagnozės. Iš esmės visos kvėpavimo or­ganų ligos gali pasireikšti kosuliu. Sunkiau diagno­zuoti plaučių edemą, intersticinę plaučių ligą ir tracheobronchinę maliaciją (13). Su neišnešiotumu susijusią plaučių ligą diagnozuoti nėra sudėtinga, bet ji sukelia daug gydymo problemų. Dažniausia pasikartojančios plaučių edemos, pasireiškiančios kosuliu ar švokštimu, priežastis yra įgimta širdies liga. Intersticinė plaučių liga pasitaiko retai (11). Diagnozuojama atliekant kompiuterinę tomogra­fiją ir histologiniu patvirtinimu. Bronchektazės lemia apie 4 proc. vaikų lėtinio kosulio atvejų. Dažniausios bronchektazę vaikams sukeliančios priežastys yra kokliušas, pasikartojančios aspira­cijos, CF, imunodeficitinės būklės.

Kosulio priežastis – astmos sindromas?

Yra daug kosulio ir švokštimo priežasčių, ypač ikimokyklinio amžiaus vaikams, kuriems neretai pri­klijuojama astmos etiketė. Ginčijamasi, ar egzistuo­ja astmos kosulio variantas (astma be švokštimo). Manytume, kad ji egzistuoja. Kartais diagnostikai padeda šie kriterijai:

● lėtinis sausas kosulys/56468">kosulys, kurį provokuoja tipiški astmos mechanizmai fizinis krūvis, virusinės infekcijos, įvairūs alergenai (naminiai gyvūnai, kt.);

● vyresniems (mokyklinio amžiaus) vaikams oro srovės greičio sumažėjimas, eozinofilija kvėpa­vimo takuose, bronchų provokaciniai mėginiai;

● jei kyla abejonių (dažniausiai ikimokyklinio amžiaus vaikams), reikėtų vertinti atsaką į ban­domąjį astmos gydymą – liga turėtų atsinaujinti nutraukus gydymą. Diagnozę patvirtinti, jei būklė vėl pagerės iš naujo pradėjus gydymą. Ikimokyklinio amžiaus vaikams yra nemažai ,,astmos sindromų“, galinčių pasireikšti kosuliu. Dažniausi jų:

– neišnešiotumo nulemta lėtinė plaučių liga;
– pobronchiolitinis sindromas (sukeltas RSV viruso);
– viruso sukeltas švokštimas (obstrukcinis bronchitas);
– atopijos sukeltas švokštimas;
– obliteracinis bronchiolitas;
– su atopija nesusijęs, vėliau prasidėjęs švokš­timas, kt.

Visi šie sindromai sukelia daug diagnostikos ir gydymo problemų, pediatrų ir vaikų pulmonologų diskusijų, bandomi gydyti inhaliuojamaisiais gliu­kokortikoidais, leukotrienų antagonistais. Gydymas dažnai yra neefektyvus.

Ausų, nosies, gerklės ligos

Viršutinių kvėpavimo takų liga – dar viena ko­sulio priežastis. Ginčijamasi dėl ryšio tarp alerginio rinito, užnosinio lašo sindromo (sinusito, adenoi­dų / adenoidito) ir apatinių kvėpavimo takų simp­tomų. Reikėtų įvertinti obstrukcinės miego apnėjos simptomus. Jei kartojasi tonzilitai, miego apnėjos, nosies obstrukcija, nereaguojantys į gydymą, reikė­tų pagalvoti apie adenotonzilektomiją.

Kosulio priežastis – neorganinė

Psichogeninis kosulys/56468">kosulys dažniausiai diagno­zuojamas paaugliams. Tipišką vadinamąjį lo­jantį kosulį, kartais krenkštimą nėra sunku at­skirti. Būdingas kosulio požymis – nepasiduoda jokiam gydymui ir išnyksta naktį. Mažesniems vaikams pasireiškia, kai tėvai perdeda kosulio svarbą, nerimauja (ypač jei pažįsta ką nors, kam diagnozuota lėtinė kvėpavimo organų liga) ar siekia finansinės naudos ,,sergančio“ vaiko sąs­kaita (ypač pastaraisiais metais). Esant abejonių, dažnai padeda trumpa hospitalizacija ir stebėji­mas ligoninėje.

Lėtinio kosulio gydymas

Svarbiausia nustatyti priežastį ir ją gydyti. Spe­cifinių būklių gydymas šiame straipsnyje nenagri­nėjamas. Nemedikamentinis gydymas:

● uždrausti rūkyti namuose;
● įvertinti kitų vidaus taršos veiksnių, pavyzdžiui, patalpoms šildyti naudojamo kuro, įtaką;
● bandyti atrasti alergeną, sukeliantį viršutinių kvėpavimo ligų simptomus, ir pašalinti jį iš aplinkos (namų dulkių erkės, naminiai gyvūnai);
● gyvenamųjų patalpų drėgmės vaidmuo vertina­mas prieštaringai;
● atmosferos taršos svarba vertinama prieštaringai.

Medikamentinis gydymas

● Jei nėra specifinės priežasties, medikamentinio gydymo dažniausiai nereikia, užtenka nuraminti vaiką ir jo tėvus.

● Kartais galima pagalvoti apie empirinį gydymą:

– įtarus gliukokortikoidams jautrų astmos sindromą ir gavus gydymo efektą, pagalvoti apie astmos diagnozę;

– kai įtariama GERL, skiriama protonų siurblio inhibitorių. Jei vaikams yra tipiškų refliukso simptomų, gydymui galima naudoti maisto tirštiklius. Kadangi simptomų ir refliukso ryšys sunkiai pastebimas, panašiai kaip ir sergant astma, galima mėginti nutraukti gydymą, o simptomams atsinaujinus – vėl pradėti iš pradžių.

Šeimos gydytojai Lietuvoje skiria daug ir įvai­rių kosulį veikiančių vaistų, tačiau mokslinių įrody­mų apie kosulį veikiančių vaistų efektyvumą trūks­ta (14–16). Kosulį veikiantys vaistai yra dvejopi – lengvinantys ir slopinantys atsikosėjimą. Kliniki­nėje praktikoje taip pat vartojami įvairūs sudėtiniai vaistai, H1 histaminolitikai. Kai kurių klinikinių ty­rimų duomenimis, mukolitikai veikia kosulio in­tensyvumą ir dažnį, tačiau, sisteminės atsitiktinių tyrimų apžvalgos duomenimis, kosulį slopinantys vaistai nebuvo pranašesni už placebą, be to, jie su­kėlė nepageidaujamą poveikį. Įvairių kitų vaistų de­riniai, H1 histaminolitikai taip pat nebuvo pranašes­ni už placebą. Dažniausiai kosulį veikiantys vaistai yra gerai toleruojami ir nesukelia didesnio nepagei­daujamo poveikio, tačiau sudaro papildomas išlai­das, todėl neturėtų būti pirmo pasirinkimo vaistais. Praktikoje kosulį veikiančių medikamentų nevarto­jame, išskyrus kai kurias specifines ligas (VF, bron­chektatinė liga).

Sutrikus mukociliariniam klirensui, svarbiau­siu sekretą iš kvėpavimo takų šalinančiu mecha­nizmu tampa kosulys/56468">kosulys. Gelomyrtol® skystina tirš­tas gleives ir veikia sekreciją, gerina mukociliari­nio klirenso funkciją, stimuliuoja ir lengvina atsi­kosėjimą, mažina gleivinės paburkimą, todėl ma­žėja uždegimas, lengviau pasišalina žuvę audiniai bei mikrobai, užkertamas kelias antrinei bakterinei kvėpavimo takų infekcijai. Mukociliarinis kliren­sas yra svarbus apsauginis mechanizmas, dėl kurio iš kvėpavimo takų pašalinamas ląstelinis detritas ir infekciniai, toksiniai veiksniai. Sutrikus mukocilia­riniam klirensui, kosulys/56468">kosulys tampa pagrindiniu mecha­nizmu, šalinančiu kvėpavimo takų sekretą. Muko­litikas Gelomyrtol® – tai augalinis preparatas, kurio sudėtyje yra eukaliptų, saldžiųjų apelsinų, mirtų ir citrinų eterinių aliejų mišinio (66:32:1:1) distilia­tas, turintis 3 svarbiausius monoterpentus, t. y. (+) alfa pineno, d-limoleno ir 1,8-cineolo. Palankus jo poveikis viršutiniams ir apatiniams kvėpavimo ta­kams patvirtintas klinikiniais tyrimais. Įrodyta, kad Gelomyrtol®, skystindamas tirštą viršutinių ir apa­tinių kvėpavimo takų sekretą, mažindamas gleivi­nės paburkimą, gerindamas gleivių pasišalinimą iš kvėpavimo takų, lengvindamas atsikosėjimą ne tik palengvina ligonio būklę, bet ir apsaugo nuo an­trinės bakterinės infekcijos. Gelomyrtol® pasižymi keleriopu poveikiu: sekretolitiniu, sekretomotori­niu, antimikrobiniu (slopina dažniausių sukėlėjų augimą), antioksidaciniu (saugo audinius nuo oksi­dacinio streso), uždegimą slopinančiu (mažina už­degimo mediatorių koncentraciją) ir spazmolitiniu (padeda atpalaiduoti lygiuosius bronchų raumenis).

Apibendrinimas

Kompleksiškai įvertinus ilgai kosinčio vaiko bū­klę, galima jį priskirti vienai iš grupių pagal kosu­lio priežastį. Tam dažniausiai pakanka anamnezės ir objektyvaus ištyrimo. Kartais reikia atlikti papras­tus, kryptingus tyrimus. Gydoma specifinė kosulį sukėlusi priežastis. Ne­retai, ypač ikimokyklinio amžiaus vaikams, skiria­mas bandomasis gydymas.

Šaltinis: "Internistas" Nr.2,2016m.

Rašyti komentarą

Captcha