Meniu

ŪMINIS INSULTAS IR PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMAS

2016-08-14

ŪMINIS INSULTAS IR PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMAS

Kaip jau buvo rašyta pirmajame šio žurnalo numeryje, prieširdžių virpėjimas yra labai svarbus išeminio insulto rizikos veiksnys. Tačiau, kaip rodo klinikinė praktika, – tik palyginti nedidelė žmonių dalis gauna adekvatų profilaktinį gydymą. Taigi šioje dalyje bus apžvelgtos dabartinės kardioembolinio insulto profilaktikos rekomendacijos ir jų pritaikymas klinikinėje praktikoje.

Kardioembolinio insulto rizika ir varfarinas

Klinikiniai tyrimai neabejotinai įrodė, kad varfarinas ženkliai mažina kardioembolinio insulto riziką ligoniams, turintiems prieširdžių virpėjimą. Lyginant su placebu, jis mažina insulto riziką 66 proc., tuo tarpu aspirinas šiems ligoniams ją mažina tik apie 15 proc. Šiuolaikinės rekomendacijos nurodo, kad antikoaguliantai turi būti skiriami ligoniams, turintiems didelę insulto riziką (pagal CHA2DS2-VASc skalę ≥2 balai), tačiau kasdienėje klinikinėje praktikoje tik mažoji dalis ligonių vartoja antikoaguliantus. Vienas iš tyrimų parodė, kad praėjus 2 metams po insulto tik apie 40 proc. ligonių vartojo jiems paskirtą varfariną. Būtina prisiminti, kad varfarinas yra efektyvus ir saugus vaistas tik tais atvejais, kai tarptautinio normalizuoto santykio (TNS) intervalas palaikomas 2–3 ribose.

Pažymėtina, kad net klinikiniuose tyrimuose TNS terapinį intervalą pavyksta palaikyti tik 50 proc. ligonių, o kasdienėje praktikoje – dar mažiau. Tai aiškinama tuo, kad varfarinas sąveikauja su kitais vaistais ir maistu. Itin tai aktualu vyresniojo amžiaus žmonėms, vartojantiems daug kitų vaistų. Varfariną vartojantiems ligoniams būtina reguliariai tikrinti TNS, o tai ne visada pavyksta. Dar vienas varfariną ribojantis veiksnys yra labai gajus mitas, kad šis vaistas yra labai pavojingas ir gali būti skiriamas tik kraštutiniu atveju. Visi šie veiksniai riboja platų varfarino vartojimą, todėl didelei daliai ligonių netaikomas adekvatus kardioembolinio insulto profilaktinis gydymas.

Pagrindinis varfarino šalutinis poveikis yra kraujavimas, kurio rizika ženkliai padidėja, kai TNS didesnis nei 3,5. Ypač pavojingu kraujavimu laikomas smegenų (intrakranijinis) kraujavimas. Skirtingų tyrimų duomenimis, varfarino sukeltos smegenų kraujosruvos rizika yra 0,7–1,5 proc. per metus. Kraujavimo rizikai numatyti naudojama HAS-BLED skalė. Kraujavimo rizika yra didelė, jei įvertis pagal HAS-BLED skalę yra 3 ir daugiau. Tačiau labai svarbu pažymėti, kad didelė kraujavimo rizika pati savaime nėra kontraindikacija skirti varfariną, tačiau padeda identifikuoti pacientus, kuriems reikalinga griežtesnė kontrolė. Apibendrinant galima teigti, kad ligoniams varfarinas turi būti skiriamas atsižvelgiant į insulto ir kraujavimo rizikos santykį.

Tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai klinikinėje praktikoje

Beveik prieš 10 m. buvo sukurta nauja vaistų klasė, kuri gavo bendrą pavadinimą – nuo vitamino K nepriklausomi geriamieji antikoaguliantai (kitaip dar – tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai, o iki šiol buvo vadinami „naujaisiais“ antikoaguliantais). Pagal veikimo mechanizmą jie skiriami į dvi grupes: trombino antagonistai (dabigatranas) ir Xa faktoriaus antagonistai (apiksabanas ir rivaroksabanas). 2009–2011 m. buvo paskelbti klinikinių tyrimų, kuriuose buvo lyginami tiesioginio veikimo antikoaguliantai su varfarinu, rezultatai. Tyrimai parodė, kad visi naujos kartos vaistai nenusileidžia efektyvumu varfarinui arba yra veiksmingesni, o saugumu pranoksta standartinę terapiją, nes sukelia mažiau didžiųjų kraujavimų kaukolės viduje, kritiniuose organuose ir kraujavimo sąlygotų mirčių. Antikoaguliantų efektyvumas ir saugumas pateikiamas 1 paveiksle. 

 

Nevienodus tiesioginio veikimo geriamųjų antikoaguliantų klinikinių tyrimų rezultatus labiausiai lėmė tai, jog juose buvo įtraukti skirtingos rizikos pacientai. Rivaroksabano klinikiniame tyrime ROCKET AF dalyvavo ypač sudėtingi ligoniai, iš jų daugiau nei pusė pacientų buvo patyrę insultą arba PSIP, sirgo širdies nepakankamumu, buvo vyresnio amžiaus, didžiausia dalis pacientų sirgo cukriniu diabetu (1 lentelė).

 

Pagrindinis tiesioginių geriamųjų antikoaguliantų privalumas yra tas, kad šie vaistai standartiškai dozuojami ir juos vartojant nereikalinga reguliari krešėjimo rodiklių kontrolė. Kitas labai svarbus šių vaistų privalumas yra tas, kad jie neturi sąveikos su maistu (maisto produktai neveikia jų efektyvumo), taip pat minimali sąveika su kitais vaistais. Tai ypač svarbu vyresnio amžiaus ligoniams, kurie dažnai vartoja keletą vaistų. Nors ne vitamino K geriamieji antikoaguliantai turi daug privalumų, lyginant su varfarinu, jie negali jo pakeisti visiškai.

Pirmiausia dabar jie skiriami tik ligoniams, turintiems nevožtuvinį prieširdžių virpėjimą. Vožtuvinis prieširdžių virpėjimas apibūdinamas kaip prieširdžių virpėjimas esant mitralinei stenozei arba dirbtiniam vožtuvui. Kitaip nei varfarinas, ne vitamino K geriamieji antikoaguliantai išskiriami per inkstus.

Todėl ligoniams, turintiems vidutinį inkstų funkcijos nepakankamumą jų dozė turi būti sumažinta, o esant sunkiam inkstų funkcijos nepakankamumui jie yra kontraindikuotini. Ypač atsargiai tokiems ligoniams reikėtų skirti dabigatraną, kurio net 80 proc. išskiriama per inkstus –– vaistas kontraindikuotinas, kai ligonio KrKl

Dabar ne vitamino K geriamieji antikoaguliantai vis plačiau taikomi klinikinėje praktikoje, todėl gydytojams praktikams yra labai svarbu žinoti, kaip reikia stebėti tokius ligonius ir paruošti juos chirurginėms intervencijoms. Taip pat tikėtina, kad teks susidurti ir su šių vaistų sukeltais kraujavimais. Toliau pateikiamos kelios praktinės rekomendacijos.

Ligonių paruošimas planinei operacijai

Kaip jau buvo minėta, dabar standartiniai krešėjimo sistemos tyrimai nerodo šių vaistų veikimo, todėl rekomendacijos pateiktos remiantis vaistų farmakokinetika. Visų ne vitamino K antagonistų geriamųjų antikoaguliantų skilimo pusperiodis yra trumpas: rivaroksabano (5–13 val.), apiksabano 12 val., dabigatrano – 12–17 val., todėl tikėtina, kad praėjus 24 val. nuo suvartotos dozės jų koncentracija kraujyje bus minimali.

Ligoniams, turintiems inkstų funkcijos nepakankamumą, jų koncentracija kraujyje mažėja lėčiau. Pagal dabartines rekomendacijas šių vaistų vartojimą rekomenduojama nutraukti 24 val. prieš mažos kraujavimo rizikos operaciją ir 48 val. – prieš didelės kraujavimo rizikos operaciją. Dabigatraną vartojantiems pacientams, turintiems sunkų inkstų funkcijos sutrikimą, šis laikas turėtų būti ilginamas iki 4 parų. Pažymėtina, kad nutraukimo laikas skaičiuojamas nuo paskutinės išgertos tabletės. Po operacijos tiesioginio veikimo antikoaguliantų vartojimas gali būti atnaujinamas po 6–8 val., t. y. kai pasiekiama hemostazė.

Embolinių komplikacijų rizikai sumažinti iki operacijos, jei ligonis nevartoja antikoaguliantų, rekomenduojama skirti mažos molekulinės masės hepariną. Ligoniams, vartojantiems varfariną, rekomenduojama jį nutraukti bent prieš savaitę. Tokiems ligoniams iki operacijos turi būti skiriamas mažos molekulinės masės heparinas, o po operacijos ligonis vėl įsotinimas varfarinu. Tokiu atveju ligonis ilgesnį laiką lieka be varfarino priedangos ir turi didesnę riziką patirti bet kokią embolinę komplikaciją.

Ligonių paruošimas ekstrinei chirurgijai

Ligoniams, vartojantiems varfariną, prieš operaciją būtina nustatyti TNS, ir, prireikus, jis gali būti koreguojamas suleidžiant vitaminą K į veną ir/arba perpilant šviežiai šaldytą plazmą ar krešėjimo faktorių kompleksą. Ligoniams, vartojantiems ne vitamino K geriamuosius antikoaguliantus, vieningų rekomendacijų iki šiol nėra. Ligoniams rekomenduojama atlikti kraujo tyrimą kreatinino klirensui, hemoglobino ir leukocitų lygiui įvertinti, išsiaiškinti, ar laboratorija gali atlikti skubų krešėjimo tyrimą, pvz., protrombino laiko, kuris dėl apiksabano ar rivaroksabano poveikio gali būti padidėjęs. Dabigatrano aktyvumui įvertinti gali būti naudojamas aDTL tyrimas. TNS tyrimų naujuosius antikoaguliantus vartojančiam pacientui atlikti nėra tikslinga, tai specifiškai varfarinui sukurtas krešėjimo tyrimas. Dabigatranas yra vienintelis iš ne vitamino K geriamųjų antikoaguliantų, kuriam šiuo metu rinkoje yra antidotas – idarucizumabas. Rivaroksabano ir apiksabano poveikį neutralizuojanti medžiaga andeksanet alfa, tikėtina, pasirodys dar iki šių metų pabaigos.

Antikoaguliantų skyrimas po išeminio insulto/PSIP

Vadovaujantis ekspertų nuomone ir 2015 m. EHRA gairių rekomendacijomis, naujos kartos antikoaguliantai po lengvo išeminio insulto arba PSIP gali būti pradedami jau kitą dieną, ligoniams, patyrusiems lengvą insultą (NIHSS – 1–3 balai), – po 3 dienų, ligoniams, turintiems vidutinį neurologinį deficitą (NIHSS – 4–10 balų) esant stabiliai būklei pradėti po 5–7 d. Esant sunkiam išeminiam insultui antikoaguliantų vartojimą galima atnaujinti ne anksčiau kaip po 2 savaičių. Tokiems ligoniams prieš skiriant antikoaguliantus rekomenduojama atlikti galvos smegenų KT smegenų kraujosruvai paneigti. Antikoagulianto pasirinkimas turi būti individualus, atsižvelgiant į pakartotinio insulto, kraujavimo riziką, paciento ypatumus, galėjimą užtikrinti krešėjimo rodiklių kontrolę ir pan. Didelės kraujavimo rizikos ligoniams gydymas antikoaguliantais gali būti pradėtas vėliau.

Antikoaguliantų skyrimas po smegenų kraujosruvos

Antikoaguliantų vartojimas po smegenų kraujosruvos vis dar nėra iki galo aiškus. 2015 m. paskelbtos atnaujintos Amerikos insulto asociacijos pirminės smegenų kraujosruvos gydymo rekomendacijos, kuriose nurodoma, kad, esant varfarino sukeltai skiltinei smegenų kraujosruvai, antikoaguliantų vartoti nerekomenduojama. Antikoaguliantais gali būti gydomi ligoniai po neskiltinės smegenų kraujosruvos, jei yra didelė embolinių komplikacijų rizika, tačiau neaišku, kada tiksliai. Atidedant jų skyrimą iki 4 sav., pakartotinės smegenų kraujosruvos rizika sumažėja. Tokiems ligoniams iki gydant antikoaguliantais gali būti skiriamas aspirinas. Kitų autorių duomenimis, antikoaguliantai gali būti vartojami praėjus 7–10 dienų po įvykusios smegenų kraujosruvos. Prieš skiriant antikoaguliantus po smegenų kraujosruvos rekomenduojama atsižvelgti į kraujosruvos etiologiją. Amiloidinės angiopatijos sąlygotos smegenų kraujosruvos pasikartojimo rizika yra gana didelė, todėl tokiems ligoniams rekomenduojamaskirti aspiriną; hipertenzinės kraujosruvos pasikartojimo rizika yra mažesnė, todėl juos prireikus galima gydyti ir antikoaguliantais. Apibendrinant galima teigti, jog didelės insulto rizikos ligoniams būtina skirti antikoaguliantų, nebent jie yra kontraindikuotini.

Antikoagulianto pasirinkimas turi būti individualus, atsižvelgiant į klinikinę situaciją, paciento pageidavimus, priežiūros galimybę. Ligonis privalo informuoti kitus gydytojus vartojąs antikoaguliantų. Pageidautina, kad ligoniai, vartojantys varfariną, žinotų skiriamo varfarino dozę ir paskutinio TNS rezultatą. Tai labai praverčia situacijose, kai nuo šių rodiklių priklauso gydymo pasirinkimas.

Dr. Aleksandras Vilionskis, RVUL Neurologijos skyrius, VU Neurologijos ir neurochirurgijos klinika

Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“ Nr.2, 2016m.

Rašyti komentarą

Captcha