Ūminio skausmo malšinimas

Skausmas – emocinis jutimas, kylantis dėl esamo ar galimo audinių pažeidimo. Tokį skausmo apibrėžimą pateikia Tarptautinė skausmo studijų asociacija (angl. The International Association for the Study of Pain). Nustatyta, kad apie 90 proc. pacientų, sergančių įvairios kilmės ūminėmis ligomis, skundžiasi skausmu, o lėtinis skausmas nuolat vargina beveik 10 proc. visos žmonių populiacijos ir neretai ilgainiui tampa atskira liga. Ne taip seniai, prieš skiriant analgezinius preparatus, stengtasi išsiaiškinti etiologinį skausmo veiksnį, todėl gydymo pradžia šiek tiek užtrukdavo. Diagnostikos priemonėms tobulėjant, į kasdienę klinikinę praktiką įdiegus įvairius vaizdinius tyrimus (ultragarsinį, kompiuterinę bei magnetinio rezonanso tomografiją ir kt.), keičiantis skausmo gydymo sampratai, skausmas gydyti pradedamas vis anksčiau. Šiandieninė skausmą malšinančių vaistų pasiūla išties nemaža, belieka pasirinkti tinkamiausią kiekvienai klinikinei situacijai.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) dėl uždegimą ir skausmą slopinančio poveikio dažnai vartojami gydyti įvairioms uždegimu pasireiškiančioms ligoms – nuo cistito iki sisteminių jungiamojo audinio ligų. Šį populiarumą lėmė paprastas NVNU vartojimas, įrodytas veiksmingumas ir saugumas vartojant juos atsakingai. Visi tradiciniai NVNU turi panašias farmakologines savybes: tai silpnos organinės rūgštys, gerai absorbuojamos virškinimo trakte, susijungiančios su albuminais ir besikaupiančios uždegimo židinyje. Ambulatorinėje praktikoje plačiai vartojamas ketorolakas (Ketanov) – ypatingas šios vaistų grupės atstovas, kuris malšina skausmą, slopina uždegimą ir mažina padidėjusią kūno temperatūrą.

Ūminio skausmo samprata

Ūminis skausmas – tai toks skausmas, kuris silpsta sveikstant, galima nuspėti jo pabaigą ir tęsiasi trumpai (iki 3 mėn.). Ūminis skausmas esti ne tik nocicepsinis, jis gali būti ir somatinis, ir visceralinis. Pagal etiopatogenezę skiriamas premedikacinis, peri-, pooperacinis, jatrogeninis (diagnostinių ir gydymo procedūrų sukeltas), potrauminis, po nudegimo, gimdymo skausmas, ūminis galvos skausmas, ŽIV/ AIDS ar pjautuvinės anemijos krizės simptomas, sąlygotas nugaros smegenų pažeidimo, trišakio nervo neuralgijos (tic doloreux), didžiųjų širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų (pvz., miokardo infarkto), inkstų ar kepenų kolikos bei lėtinio skausmo paūmėjimas [2], kurį gydyti sudėtinga [3]. Jam esant, būdingas simpatinės nervų sistemos dirginimas, pasireiškiantis įvairiais klinikiniais simptomais: tachikardija, hipertenzija, padažnėjusiu kvėpavimu, prakaitavimu, sujaudinimu. Pašalinus skausmo priežastį, gydant ligą, skausmas turėtų praeiti ir nepalikti jokių pėdsakų nervų ir kitose organizmo sistemose. Gydant neveiksmingai ar pavėluotai, traumų ar ligų atveju skausmas tampa lėtinis, ir laikomas savarankiška liga, turinčia savitą patofiziologiją bei anatomijos substratą, t. y. nervų sistemos pokyčius.

Skausmo patogenezė

Skausmas kyla, kai paviršinius ar visceralinius nociceptorius dirgina prostaglandinai ar kininai, pasigaminantys arachidono rūgšties kaskadoje (1 pav.). Esant audinių uždegimui ar pažeidimui, prostaglandinų, kininų sintezę skatina ciklooksigenazės (COX) fermentas. Vaistai, slopinantys COX-1, blokuoja tromboksano gamybą endotelio ląstelėse, o sergant ateroskleroze, jo pasigamina daugiau, todėl šis poveikis itin naudingas sergant širdies ir kraujagyslių ligomis. Vis dėlto reikia nepamiršti, kad COX-1 inhibitoriai slopina prostaglandinų sintezę virškinimo trakto gleivinėje ir taip lemia nepageidaujamą poveikį. COX-2 slopinantys vaistai stipriai blokuoja prostaglandinų sintezę uždegimo apimtame audinyje, tačiau neveikia tromboksano sintezės endotelyje, todėl neturi įtakos trombocitų agregacijai, bet stipriau nei COX-1 inhibitoriai slopina uždegimą.

Ūminio skausmo malšinimas NVNU preparatais

Analgetikais gydoma laikantis Pasaulio sveikatos organizacijos pakopinės analgezijos principo – kuo intensyvesnis skausmas, tuo stipresnis analgetikas skiriamas (1 lentelė) [4]. Silpnas ir vidutinis skausmas malšinamas paracetamoliu ar NVNU, vidutinis ir stiprus – NVNU ar silpniausiais opioidiniais analgetikais, nepakeliamas skausmas – stipriais opiodiniais analgetikais. Kiekvienoje pakopoje analgezinis veikimas gali būti sustiprintas pridedant adjuvantinį preparatą – taip susilpnėja ir nepageidaujamas analgetiko poveikis, nes vartojama mažesnė jo dozė. Ūminis skausmas paprastai gydomas trumpai, todėl vaistą galima rinktis ne tiek atsižvelgiant į jo saugumą, kiek į tai, kaip greitai ir kiek ilgai jis veikia. Skausmui slopinti NVNU vartojami nuo 1898 m., kai rinkoje pasirodė Friedricho Bayerio užregistruotas aspiri nas (acidum acetylsalicilicum). Ir nors šiuolaikinėse skausmo gydymo rekomendacijose daug dėmesio skiriama paties paciento, jo artimųjų bei medicinos personalo mokymui, ypač skausmo profilaktikos klausimais [5], jei tik pacientui reikalingas medikamentinis gydymas, pirmiausia siūlomi NVNU. Šie vaistai pasižymi skausmą lengvinančiu, uždegimą slopinančiu ir karščiavimą mažinančiu poveikiu, o svarbiausia – jie veiksmingi įvairios kilmės skausmui gydyti [5]. Ir tik tada, kai NVNU poveikis nepakankamas, rekomenduojama skirti opioidinių analgetikų ar adjuvantinių vaistų (antidepresantų, vaistų nuo traukulių, gliukokortikoidų ir kt.) [5]. NVNU poveikis aiškinamas prostaglandinų sintezės slopinimu periferiniuose audiniuose, centrinėje ir periferinėje nervų sistemoje [6]. Prostaglandinai susidaro iš arachidono rūgšties, veikiant endoperoksidsintazei, kurią sudaro ciklooksigenazė ir hidroksiperoksidazė. Gerai žinomi 2 ciklooksigenazės potipiai: pirmasis, arba pastovioji ciklooksigenazė (COX-1), ir antrasis, arba indukuojama (COX-2); pastaraisiais metais tiriama ir trečioji ciklooksigenazė (COX-3) [6, 7]. COX-1 reguliuoja daugybę fiziologinių prostaglandinų funkcijų: skrandžio gleivinės apsaugą, inkstų kanalėlių funkciją ir vazodilataciją inkstuose, bronchodilataciją, vazodilataciją skatinančio endotelio prostaciklino gamybą, kuris slopina trombocitų adheziją ir skatina tomboksano gamybą bei sekreciją iš trombocitų, jų agregaciją ir kraujagyslių spazmą. Su šios COX slopinimu susiję dauguma NVNU sukeliamų nepageidaujamų reiškinių. Audinių pažeidimas skatina COX-2 ir prostaglandinų gamybą, kurie sukelia skausmą ir uždegimą, o nugaros smegenyse COX-2 gali paskatinti centrinės nervų sistemos sensibilizaciją. Be to, COX-2 gali būti ir nuolat aptinkama

inkstų, širdies ir kraujagyslių sistemos audiniuose bei smegenyse [8]. Skiriami neselektyvieji NVNU ir selektyvieji COX-2 inhibitoriai. Veiksmingumu gydant skausmą ir uždegimą šie vaistai yra panašūs, tačiau nepageidaujamas poveikis, ypač susijęs su COX-1 slopinimu, bei poveikio pradžia ir trukmė gana smarkiai skiriasi. Vienkartinė neselektyviųjų NVNU dozė paprastai būna gana veiksminga malšinant juosmeninį stuburo skausmą [9], inkstų koliką [10], pirminę dismenorėją [11] ir pooperacinį [12] skausmą, bet dažnai stipriam pooperaciniam skausmui gydyti NVNU prireikia derinti su opioidiniais analgetikais – taip sumažinamas pastarųjų suvartojimas, taip pat pooperacinis pykinimas, vėmimas ir slopinimas [13, 14].

Greitas ūminio skausmo malšinimas – nauja Ketanov forma

Šiuo metu Lietuvos rinkoje apstu įvairių vaistų formų: tabletės, kapsulės, milteliai, sirupai, lašiukai, žvakutės ir kt. Natūralu, kad tinkamiausią pacientui sunku pasirinkti. Be to, kyla klausimas: ar vaistas, kurio veiklioji medžiaga ta pati, tik kitokia forma, veikia taip pat ar poveikis skiriasi? Be veikliosios medžiagos vaistų sudėtyje yra ir pagalbinių medžiagų, nuo kurių taip pat labai priklauso, kaip greitai vaistas pateks į veikimo vietą, kiek laiko ten išliks ir kaip stipriai veiks. Tinkama ir greitai veikti pradedanti vaistų forma itin svarbi malšinant skausmo sindromą. Skausmo atveju labai svarbu pirmoji pagalba: kuo skubesnis tinkamas bei greitas skausmo malšinimas ir skausmo priežasties nustatymas. Dauguma NVNU nepageidaujamo poveikio reiškinių susiję su COX-1 slopinimu. Todėl, didinant NVNU dozes, labai svarbu atsižvelgti į tai, kad šalutinis poveikis būtų kuo silpnesnis. Nuo 2005 m. JAV maisto ir vaistų kontrolės tarnyba (FDA) rekomenduojama vartoti NVNU kuo mažesne veiksminga doze, kuo trumpesnį laiką. Panašių rekomendacijų laikosi ir Amerikos reumatologijos kolegijos ir Amerikos širdies asociacijos. Tyrimuose nustatyta, kad sunkių virškinimo trakto kraujavimų, širdies ir kraujagyslių sistemos bei inkstų funkcijos nepageidaujamų reiškinių rizika didėja priklausomai nuo dozės. Tyrėjai siekia iki 3 kartų sumažinti sunkių virškinimo trakto nepageidaujamų reiškinių, pavyzdžiui, kraujavimų, perforacijų ir išopėjimų, dažnumą gydant mažomis, o ne didelėmis NVNU dozėmis (2 A pav.). Tyrimu nustatyta, kad, vartojant mažesnes NVNU dozes, miokardo infarkto ir kitų širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų nulemtų mirčių rizika esti mažesnė (2 B pav.). Vartojant mažas ir vidutines NVNU dozes, lėčiau formuojasi ir ūminis inkstų nepakankamumas (ŪIFN) nei vartojant didesnes dozes [15]. Kad ūminio skausmo malšinimas būtų efektyvus, rekomenduojama įvertinti ir vaisto formą. Lietuvos rinkoje jau yra naujos disperguojamosios Ketanov10 mg tabletės. Burnoje disperguojamosiose tabletėse esantys disintegrantai garantuoja greitą šios formos vaisto tirpimą ir absorbciją organizme, todėl daugeliu atvejų tokios tabletės tinkamos gerti, kai reikia greito efekto ar kitų geriamųjų vaistų skirti negalima [16, 17]. Klinikiniai tyrimai rodo, kad geriamieji Ketanov preparatai stipriausiai ima veikti taip pat greitai kaip švirkščiamieji, kas leidžia efektyviai ir greitai numalšinti ūminį skausmą (2 lentelė). Burnoje disperguojamųjų tablečių nereikia nuryti, jos greitai, per kelias sekundes (5–30 s), ištirpsta po liežuviu, veikiamos seilių [16]. Vaistas tuoj pat pradeda rezorbuotis į kraują. Vartojant šios formos tabletes, išvengiama tabletės prilipimo prie stemplės sienelės, patirti sunkumų ryjant ar rizikos užspringti. Ketanov10 mg burnoje disperguojamosios tabletės malšina skausmą, slopina uždegimą. Manoma, kad šio medikamento veikimo mechanizmas yra susijęs su fermento ciklooksigenazės, dalyvaujančios prostaglandinų sintezėje, aktyvumo slopinimu. Ketanovdisperguojamoji tabletė visa greitai rezorbuojasi burnoje bei iš virškinimo trakto. Išgėrus 10 mg vaisto, vidutinė didžiausia, t. y. 0,87 mg/l, koncentracija plazmoje susidaro maždaug per 30 minutes. Pusinės eliminacijos laikas plazmoje yra 4–6 valandos. Taigi nauja Ketanovtirpi tabletė – pirmoji pagalba, esant ūminiam skausmui, nes greičiau ir efektyviau nei kiti NVNU numalšina skausmą. Ketanov disperguojamųjų tablečių efektyvi dozė yra ketvirtadalis maksimalios dozės, o kitų NVNU efektyvi dozė yra pusė ar net maksimali paros dozė (3 lentelė).

Parengė gyd. R. Nutautienė