Meniu

Ūminio ir lėtinio tonzilofaringito diagnostikos bei gydymo aktualijos

2016-05-04

Ūminio ir lėtinio tonzilofaringito diagnostikos bei gydymo aktualijos

Vienas iš pagrindinių tonzilito simptomų yra gerklės skausmas/2405">skausmas. Kadangi šių sričių gleivinėje ir pogleiviniame sluoksnyje yra daug limfinio audinio, juose labai dažnai vyksta uždegimo ir infekcijos procesai. Be to, ryklė yra tiek kvėpavimo, tiek virškinimo trakto dalis. Todėl daug įvairių įkvepiamų ar nuryjamų medžiagų gali sukelti jos ir tonzilių uždegimą – tonzilofaringitą, dėl kurio ir atsiranda gerklės skausmas/2405">skausmas. Esant skirtingai ligos etiologijai, būtinas ir atitinkamas gydymas. Vertinant gerklės skausmą, būtina nustatyti priežastį, įvertinti ligos eigą bei sunkumą, galimas komplikacijas ir skirti tinkamą gydymą. Bakterinės kilmės tonzilitas gydomas antibakteriniais vaistais, o jei gerklės skausmo priežastis yra virusų sąlygotas peršalimas, svarbu nepamiršti simptominio gydymo. Jį taikant, labai dažnai gerklės skausmas/2405">skausmas praeina per savaitę ar kiek ilgesnį laiką.

Tonzilofaringito etiologija

Apie 30–60 proc. atvejų tonzilofaringito sukėlėjas nenustatomas, 30–60 proc. atvejų tonzilofaringitą sukelia virusai: adenovirusas, rinovirusas, enterovirusai, citomegalo virusas, koksakio virusas, Epštein-Baro virusas, paragripo ir gripo A ir B virusai. Literatūroje nurodoma, kad tik 5–10 proc. atvejų šią ligą sukelia bakterijos, iš kurių pati dažniausia yra A grupės beta hemolizinis streptokokas. Kitos bakterijos, rečiau sukeliančios tonzilofaringitą, – tai C ir G grupės streptokokai, pneumokokai, Haemophylus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ir Arcanobacterium haemolyticus (1 lentelė). Dažnai pasitaiko ir streptokokų sukeltos viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, dažniausiai A grupės beta hemolizinio streptokoko Streptococcus pyogenes, iš viso 36 proc. [3]. Ši infekcija gali sukelti sunkias komplikacijas, pvz., ūminį glomerulonefritą, reumatą ir kt. [4, 5]. Kiti galimi sukėlėjai: Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Haemophilus influenza, Candida ir kt. Kitos priežastys, sąlygojančios gerklės skausmą, gali būti peršalimo, infekcinės ligos (skarlatina/2403">skarlatina, difterija, infekcinė mononukleozė), gastroezofaginis refliuksas (GERL), mechaninis dirginimas, gleivinės traumos po medicininių procedūrų, vaistų vartojimas (dekongestantų, cholinoblokatorių), mechaninis ar cheminis sudirginimas (rūkymas, dūmai, dulkės, karštas ir aštrus maistas/1591">maistas, šaltas oras ir pan.), lėtinė sloga, paratonzilinis abscesas, sisteminės jungiamojo audinio ligos.

Diagnostikos aktualijos

Ūminis tonzilofaringitas pasireiškia staigiu temperatūros pakilimu iki 37,5–39° C, galvos skausmais, bendru silpnumu, ryklės skausmu, sustiprėjančiu ryjant, neretai artralgija ir mialgija. Vaikams gali atsirasti pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai. Apžiūrint nustatoma tonzilių, žiočių lankų, liežuvėlio ir užpakalinės ryklės sienelės paraudimas, tonzilės būna paburkusios, dažnai su gelsvu ar baltu lengvai nuvalomu pūlingu apnašu. Visiems pacientams nustatomas regioninis limfadenitas. Kraujyje yra leukocitozė, leukocitų formulės nuokrypis į kairę, padidėję ENG ir C reaktyviojo baltymo koncentracija kraujyje. Liga trunka vidutiniškai 5–7 dienas, tačiau regioninis limfadenitas gali išlikti dar 10–12 dienų. Diagnozuojant streptokokinį tonzilofaringitą atliekamas tepinėlis nuo tonzilių paviršiaus. Labai specifiškas, tačiau nepakankamai jautrus yra streptokokinio antigeno ekspres diagnostikos testas. Dažnas lėtiniu tonzilitu sergantis suaugusysis skundžiasi tik lėtiniais ryklės infekcijos simptomais (periodiniu peršėjimu, blogu burnos kvapu, pūlingų kamštelių spjaudymu) ar pablogėjusia bendra savijauta (greitu nuovargiu, dažnais peršalimais, subfebrilitetu) [15, 16]. Jų tonzilito paūmėjimai būna ne tokie sunkūs, rečiau kartojasi nei vaikams. Todėl suaugusiųjų lėtiniam tonzilitui diagnozuoti sunku pritaikyti Paradise kriterijus (ūminio tonzilito dažnumas per metus) [15, 17]. Neretai lėtinio tonzilito diagnostiką apsunkina ir gretutinės ligos: patologinis gastroezofaginis refliuksas, viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija ar pasipriešinimo sindromas, dantų ir apydančio ligos. Šiuo atveju taip pat atliekamas tepinėlis nuo tonzilių paviršiaus. Pastaruoju metu vis plačiau nagrinėjama nauda histologinio tyrimo, kuris gali palengvinti suaugusiųjų lėtinio tonzilito diagnostiką ir pagrįsti tonzilektomijos indikacijas. Tai itin svarbu sunkių gretutinių ligų atvejais (pvz., organų funkcijos nepakankamumo), kad būtų išvengta nereikalingos rizikos bei komplikacijų [18].

Tonzilofaringito gydymas

Esant bakterinės kilmės tonzilofaringitui, būtina įvertinti antibiotikų skyrimo tikslingumą, ar tikėtina neigiama ligos eiga, komplikacijos. Nustatyta jog net apie 70 proc. bendrosios praktikos gydytojų esant ūminiam tonzilofaringitui skiria gydymą antibiotikais dar neatmetę galimo virusinės kilmės tonzilofaringito. Higienos instituto atlikto tyrimo duomenimis, 2004 m. Lietuvos pirminės sveikatos priežiūros įstaigose antibiotikų išrašyta 48,9 proc. vaikų ir 41,8 proc. suaugusių asmenų ūminei virusinei kvėpavimo takų infekcijai gydyti bei 82,6 proc. vaikų ir 88,1 proc. suaugusiųjų tonzilofaringitui gydyti [6]. Nedidelės rizikos pacientams A grupės beta hemolizinio streptokoko infekcija komplikacijas sukelia retai, todėl paprastai skirti antibiotikų netikslinga. Antibiotikas skirtinas esant sunkiai ligos eigai, neefektyviam simptomatiniam gydymui, kilus komplikacijų [7]. Antibiotikų vartojimas sumažina pūlinių komplikacijų išsivystymą, pagreitina sveikimą. Jei reikia antibiotiko, rekomenduojamas penicilinas atsižvelgiant į dažniausią sukėlėją (A grupės beta hemolizinį streptokoką). Nustatyta, jog nesunkios ligos atvejais antibiotikai sutrumpina ligos trukmę viena diena, lyginant su simptominiu gydymu [8]. Virusinės kilmės gerklės uždegimas gydomas simptomatiškai. Pagrindinis gydymo uždavinys – mažinti skausmą, dezinfekuoti gleivinę, drėkinti bei slopinti uždegimą. Skausmui malšinti rekomenduojami analgetikai: paracetamolis, ibuprofenas, diklofenakas. Ibuprofenas ir diklofenakas yra efektyvesni už paracetamolį gerklės skausmui malšinti [9, 10]. Tačiau, atsižvelgiant į vaisto saugumą, pirmenybė teikiama ibuprofenui ir paracetamoliui.. Lėtinio dekompensuoto tonzilofaringito atveju atliekama tonzilektomija (TE). Lietuvoje lėtinio tonzilito diagnozė, taip pat tonzilektomijos indikacijos dažniausiai grindžiamos tonzilito dažnumu (4 ar 5 k. per metus), paparatonzilinėmis (pūliniai) ar metatonzilinėmis komplikacijomis (sepsis/73304">sepsis/2347">sepsis, širdies, sąnarių ligos) bei vietiniais faringiniais N. Preobraženskio (1980) nurodytais požymiais (paraudusi sustorėjusi žiočių gleivinė; kietos, nesimetriškos tonzilės, pūlingas sekretas / detritas jų vagelėse). Kai kurios šalys, pavyzdžiui, Ispanija, yra paskelbusios dokumentus, reglamentuojančius lėtinio tonzilito kriterijus bei TE indikacijas. Tuo tarpu Lietuvoje, be otorinolaringologijos vadovėlio, išleisto Kauno medicinos universiteto Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikoje (1994), nėra skelbto recenzuoto dokumento, apibrėžiančio lėtinio tonzilofaringito diagnostikos požymius bei TE indikacijas. Todėl iki šiol neretai gydytojai, spręsdami TE klausimą, vadovaujasi asmenine patirtimi bei įstaigos, kurioje dirba normatyvais, o TE indikacijos vis dar yra diskusijų objektas. Vaikams tonzilektomiją galima rekomenduoti, kai ryklės infekcija kartojasi: per paskutinius metus buvo mažiau nei 7 epizodai, per paskutinius dvejus metus – mažiau nei 5 epizodai kasmet ar per paskutinius trejus metus – mažiau nei 3 epizodai kasmet, ir yra fiksuotas kiekvienas ryklės skausmo epizodas kartu su bent vienu iš šių simptomų: karščiavimas daugiau nei 38,3o C, padidėję kaklo limfmazgiai, eksudatas ant tonzilių, teigiamas tyrimas dėl A grupės beta hemolizinio streptokoko, nustatyto strep testu ar pasėliu (2 lentelė). Rekomendacija grindžiama B ir C lygmens įrodymais.

Simptominis tonzilofaringito gydymas

Virusinės kilmės gerklės uždegimas gydomas simptomatiškai. Pagrindinis gydymo uždavinys yra mažinti skausmą, dezinfekuoti glei- vinę, sudrėkinti bei slopinti uždegimą. Simptomams palengvinti rekomenduojama vartoti daug skysčių (vandens, šiltų gėrimų, sriubų, negazuotų gėrimų, gėrimų be kofeino), daugiau miegoti, skausmui ir uždegimui mažinti gerklę skalauti druskos tirpalu, karščiuojant skiriama antipiretikų (paracetamolio, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU)). Tonzilofaringito skausmui gydyti, be geriamųjų skausmą ir uždegimą malšinančių vaistų, galima saugiai vartoti ryklės gleivinę vietiškai veikiančius preparatus, pavyzdžiui, FaringoSpray.

FaringoSpray – tonzilofaringito sukeltam skausmui slopinti

FaringoSpray – tai natūralus vietiškai veikiantis augalinis preparatas, skirtas burnos ertmės ir ryklės gleivinei gydyti. Į sudėtį įeina medetkų (Calendula officinalis) ir šaltalankių (Hippophae rhamnoides) aliejų, todėl purškalas pasižymi antiseptiniu (antivirusiniu, antibakteriniu), uždegimą slopinančiu bei ląstelių regeneraciją skatinančiu poveikiu. Nustatyta per trisdešimt medetkų veikliųjų medžiagų. Medetkų aliejus dėl jame esančių flavonoidų, polisacharidų, vitamino C, karotinoidų (likopinas, karotinas, violaksantinas, rubiksantinas ir kt. – apie 3 proc.) bei eterinių aliejų pasižymi bakteriostatinėmis, antipiretinėmis, antimikozinėmis, antiseptinėmis ir uždegimą slopinančiomis savybėmis [11, 12]. Aprašomas ir bakteriocidinis medetkų poveikis, ypač stafilokokams ir streptokokams. Klinikiniai tyrimai rodo, jog medetkos skatina ląstelių proliferaciją bei granuliacijos procesą gyjant žaizdoms. Šaltalankių vaisiuose yra daug vitamino C, vitaminų P, B1, B2, K, E, folio rūgšties, karotino, cholino, fosfolipidų, triterpeninių junginių,angliavandenių, organinių rūgščių, mineralinių druskų, mikroelementų: kobalto, nikelio, mangano, geležies, fosforo; rauginių ir kitų veikliųjų medžiagų. Šaltalankių vaisių aliejus greitina žaizdų gijimą, pasižymi uždegimą slopinančiu, skausmą mažinančiu, antioksidaciniu poveikiu. Veikiant išvardytoms sudedamosioms medžiagoms, šaltalankiai greitina epitelizaciją, padeda regeneruoti audiniams pažeistos odos ir gleivinės vietose, pasižymi uždegimą ir skausmą malšinančiu, antioksidaciniu poveikiu, stimuliuoja imunitetą [13]. FaringoSpray veikliosios medžiagos sustiprina viena kitos poveikį ir efektyviai mažina uždegimą, pasižymi antimikrobinėmis savybėmis, malšina skausmą. FaringoSpray aliejinė forma garantuoja ilgesnį vaisto veikimą burnos gleivinėje. Šį preparatą galima vartoti vieną ir kartu su kitais skausmą bei uždegimą malšinančiais vaistais. Moksliniais tyrimais įrodyta, jog, vartojant FaringoSpray, sumažėja sistemiškai veikiančių analgetikų poreikis [14].

FaringoSpray skausmą malšinantis poveikis pagrįstas klinikiniais tyrimais

Įrodyta, kad purškalas pasižymi antisepsiniu (antivirusiniu, antibakteriniu), uždegimą ir skausmą slopinančiu bei ląstelių regeneraciją skatinančiu poveikiu. Tuo tikslu 2010 m. Lietuvoje N. Šiupšinskienės ir K. Kaminskaitės atliktas perspektyvinis atsitiktinių imčių dvigubai aklas placebu kontroliuojamas tyrimas, kuriuo siekta nustatyti, ar purškalas FaringoSpray yra veiksmingas slopinant pooperacinį ryklės skausmą ir mažinant ryklės diskomfortą [19]. Klinikiniame tyrime dalyvavo 45 suaugę pacientai nuo 18 iki 69 m. amžiaus (vidurkis – 36,7 } 13,2 m.), kuriems buvo atliktos ryklės operacijos (tonzilektomija, uvulopalatoplastika, uvulopalatofaringoplastika kartu su tonzilektomija). Atsitiktine tvarka pacientams buvo skirta vartoti arba FaringoSpray purškalo (23 pacientai), arba placebo, fiziologinio tokios pačios spalvos kaip vaistas tirpalo tokiame pačiame buteliuke (22 pacientai). Pacientų grupės nesiskyrė pagal amžių, lytį, atliktas operacijas, sulašintų skysčių kiekį. Visiems pacientams po operacijos skirta vienos rūšies sistemiškai veikiančių analgetikų.

7 dienas po operacijos buvo vertinami pacientų patiriami simptomai ir jų intensyvumas naudojant 100 mm (balų) VAS (0 – nėra skausmo, 100 – labai sunkus). Nustatyta, kad pacientams, vartojusiems FaringoSpray, statistiškai reikšmingai mažiau skaudėjo ryklę, rečiau buvo sunku išsižioti (p < 0,05; pav.). Šie pacientai mažiau suvartojo sistemiški veikiančių analgetikų nei pacientai, vartoję placebą. Nė vienas pacientas nenurodė nepageidaujamo vaisto poveikio. Padaryta išvada, kad natūralus vietiškai veikiantis purškalas FaringoSpray, į kurio sudėtį įeina medetkų ir šaltalankių aliejai, yra veiksmingas slopinant pooperacinį pirmos savaitės ryklės skausmą bei mažinant ryklės diskomfortą ir gali būti rekomenduojamas vartoti pirmą savaitę po ryklės operacijų. Tolesni tyrimai apibrėžtų šio vaisto perspektyvą. FaringoSpray patariama vartoti ne tik suaugusiesiems, kuriuos vargina gerklės skausmas/2405">skausmas, bet ir vaikams nuo 2 metų amžiaus. Rekomenduojami 2 ar 3 įpurškimai 3 kartus per dieną.

Preparatas efektyviai malšina viršutinių kvėpavimo takų infekcijų sukeltus gerklės simptomus (paraudimą, uždegimą, skausmą), gali būti vartojamas esant neinfekcinės kilmės gerklės skausmui (po operacijų, mechaninio ar kitokio dirginimo sąlygoto gerklės skausmo), skatina gleivinės regeneraciją ir gijimą, mažina ryklės diskomfortą, disfagiją. FaringoSpray vartoti yra saugu. Įpurkštas FaringoSpray iš karto malšina skausmą, sudrėkina gerklės gleivinę, sumažina diskomfortą ir užkerta kelią bakterijų dauginimuisi.

Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“,Nr 1, 2016m.

 

Rašyti komentarą

Captcha