Meniu

Šiuolaikinis alergijos gydymas: tinkamo pasirinkimo gairės

2015-02-05

Šiuolaikinis alergijos gydymas: tinkamo pasirinkimo gairės

Didėjantis alerginių ligų paplitimas verčia mokslininkus ir gydytojus ieškoti naujų, efektyvesnių, bet tuo pačiu ir saugių, gydymo būdų ir vaistų. Dauguma alerginių ligų turi lėtinį pobūdį ir gydomos ilgai, todėl itin svarbu, kad pacientui skiriami vaistai būtų ne tik veiksmingi, bet ir gerai toleruojami.

Kodėl alerginių ligų daugėja, nėra visai aišku. Šia tema daug  diskutuojama, pateikiama įvairių teorijų, bet nė viena jų negali atsakyti į visus su alergijos atsiradimu, raida ir gydymu susijusius klausimus.

Problemiška išlieka alerginių ligų kontrolė, nors šioje srityje pastaraisiais metais pasiekta akivaizdžios pažangos. Dažniausiai pasitaikančios alerginės ligos, alerginis rinitas ir lėtinė dilgėlinė, gydomos pirmiausiai pasirenkamais antihistamininiais vaistais, pirmumą teikiant saugesniems naujausios kartos preparatams.

Apie šiuolaikinę alergijos sampratą, naująsias alergologijos  tendencijas ir geriausią gydymo praktiką kalbamės su LSMU MA profesore alergologe-klinikine imunologe Brigita Šitkauskiene

 

-         Istoriniai dokumentai rodo, kad alerginėmis  ligomis žmonės sirgo visais laikais, bet niekada sergančiųjų nebuvo tiek daug kaip dabar. Kodėl?

 

Iš tiesų, nepaisant reikšmingų  šiuolaikinės medicinos laimėjimų, taip pat ir alergijos   gydymo srityje, per pastaruosius 20-30 metų sergamumas alerginėmis ligomis vis dar sparčiai didėjo. Neretai epidemiologinė alerginių ligų situacija vaizdingai apibūdinama „alergijos cunamiu“. Manoma, kad šiais laikais žmonių organizmas tampa jautresnis įvairiems dirgikliams todėl, kad aplinkoje daugėja „naujadarų“:  natūralioje gamtoje nesutinkamų sintetinių  cheminių junginių, kombinuoto ir genetiškai modifikuoto maisto bei panašių medžiagų, svetimų žmogaus organizmui. Veikiant joms sutrinka imuninė tolerancija, žmogaus imuninė sistema ima stipriau joms “priešintis” įsijautrindama ir  gamindama antikūnus. Alergijai atsirasti svarbūs ir kiti veiksniai, kaip antai, stresas. Apibendrindami  alergiją galėtume apibūdinti ir kaip šiuolaikinės civilizacijos produktą ir išdavą.

-         Kaip šiuo metu suprantama alergija, ar keičiasi požiūris į jos priežastis, mechanizmus?

Neretai žodžiu „alergija“ pavadiname visa tai, kas mums nepatinka ar sukelia atstūmimo pojūtį. Vis dėlto turėtume nepamiršti, kad tikroji alergija – tai imuninė reakcija, pasireiškianti tuomet, kada  alergenui įsijautrinęs organizmas ima nuolat gaminti specifinių antikūnų (dažniausiai IgE klasės), kurie jungiasi prie putliųjų ląstelių. Klinikinių alergijos požymių (simptomų) atsiranda tuomet, kai įjautrintas organizmas  kontaktuoja  su alergenu.

Pastarųjų metų tyrimai (Nguyen LHP ir kt.) rodo, kad netgi neturinčių klinikinių požymių atopiškų asmenų nosiaryklės gleivinėje ir vidurinės ausies skystyje  nustatomas ženklus (CD3+) žymenį turinčių ląstelių kiekio padidėjimas. Šis fenomenas vadinamas „minimaliu persistuojančiu uždegimu“. Taip vadinama būklė, kada  kartotinis nedidelių alergeno dozių poveikis sukelia ne „akimi matomus“ alergijos simptomus, o padidėjusį jautrumą tolesniam alergeno poveikiui ir lemia nuolat vykstančią imuninę reakciją. Dabartiniu metu akcentuojama, kad gydant alergines ligas reikia ne tik slopinti alergijos simptomus, bet, netgi svarbiau,  „užbėgti jiems už akių“, gydymą parenkant ir koreguojant pagal „minimalaus persistuojančio uždegimo“ sampratą: jeigu  sumažinsime ar panaikinsime padidėjusį organizmo  jautrumą alergenui, nebeliks ir alergijos simptomų.

Alergijai būdinga savita raida: dažniausiai ji prasideda pirmaisiais gyvenimo metais ir tęsiasi visą gyvenimą, keičiasi tik alergijos klinikiniai požymiai. Kūdikystėje ir vaikystėje žmogus pirmiausia susiduria su maisto alergenais,todėl anksčiausiai  pasireiškia maisto alergijos, atopinio dermatito požymiai, vėliau didėja aplinkos, įkvepiamųjų alergenų patofiziologinė reikšmė - tai pasireiškia alerginio rinito, astmos simptomais. Šis fenomenas vaizdingai vadinamas „alergijos maršu“, jis atspindi sisteminę alergijos prigimtį. Dabar jau nekelia abejonių, kad alergija yra sisteminė liga, paveikianti visą organizmą ir pasireiškianti plačiu klinikinių simptomų spektru.

-         Vis dažniau galime išgirsti alergiją apibūdinant kaip didėjantį iššūkį  medicinai ir apskritai visuomenei.

 

Epidemiologinių tyrimų duomenimis, dabartiniu metu kas antras vaikas ir kas trečias suaugęs žmogus turi kokių nors su alergija  susijusių negalavimų, sveikatos problemų. Lietuvoje sergamumas alerginėmis ligomis kol kas mažesnis nei kitose Europos šalyse, bet taipgi sparčiai didėja. Pastebėta: kuo labiau išplėtota šalies ekonomika, tuo daugiau jos gyventojų serga alerginėmis ligomis.

Neseniai Europoje atliktas tyrimas (Bauchau V, Durham SR) parodė, kad vien  nuolatinio alerginio rinito simptomų turi apie 1 iš 8 suaugusių  18-65 metų amžiaus žmonių.

Viena dažniausių alerginių ligų, alerginis rinitas, nėra tik „nosies problema“. Varginantys šios ligos simptomai (niežėjimas, čiaudulys, įkyrus nosies sekreto tekėjimas, apsunkintas kvėpavimas ir kt., reikšmingai pablogina paciento gyvenimo kokybę, sutrikdo nakties  miegą, sukelia mieguistumą dieną, nuovargį, sudirgimą, trukdo susikaupti mokslui, darbui, „išderina“ psichinę būseną, gali būti depresijos priežastis ar netgi pastūmėti savižudybei (Postolache TT ir kt.). Varginantys alergijos  simptomai gali sujaukti paciento gyvenimą, trukdyti  profesinei  karjerai,  sutrikdyti seksualinį gyvenimą (Kirmaz C ir kt.).

Kita dažnai pasitaikanti, užsitęsianti ir neretai su alergija susijusi liga yra dilgėlinė. Įvairių tyrimų duomenimis, bent kartą gyvenime dilgėlinės simptomų yra turėję 20 – 25 proc. žmonių.

 Įrodyta, kad nepriklausomai nuo sukeliančių veiksnių, dilgėlinė yra lėtinė liga. Nustatyta, kad netgi nesant klinikinių požymių, sergančiųjų dilgėline kraujyje būna  padidėjusi C-reaktyvaus baltymo, komplementų C3 ir C4 koncentracija lyginant su sveikais asmenimis (Kasperska-Zajec A irk t.).

Tinkamai negydant alergijos, efektyviai nekontroliuojant imuninių padidėjusio jautrumo reakcijų, gali atsirasti daugiau sveikatos sutrikimų ar pasunkėti jau esamos lėtinės ligos. Pavyzdžiui, veiksmingai negydomas alerginis rinitas 5 kartus padidina riziką susirgti bronchų astma, gali būti pasikartojančio rinosinusito, nosies polipozės, otito, apnėjos, net migrenos priežastis.

 

-         Kuo paremta šiuolaikinė alerginių ligų diagnostika? Juk panašiais į alergijos simptomais gali pasreikšti  ir kitos, nealerginės, ligos.

 

Alerginių ligų diagnostika dažniausiai nėra sudėtinga. Siekiant laiku paskirti tinkamą gydymą ir išvengti komplikacijų, svarbu laiku įtarti alergiją ir nusiųsti pacientą specialisto konsultacijai. Alergologas ir klinikinis imunologas, atlikę specialius tyrimus, nustato organizmo įsijautrinimą alergenams, patikslina, kurie iš alergenų yra labiausiai „kalti“ dėl ligos simptomų.

 Nuolatinės alergijos simptomus dažniausiai sukelia namų dulkių erkių, pelėsių, naminių gyvūnų alergenai. Bendruoju požiūriu,  individualiai žmogų gali įjautrinti bet kuris alergenas, esantis kasdieninėje aplinkoje.

 

-         Kaip gydomos alerginės ligos?

Alergeno pašalinimas iš aplinkos yra pirmasis, labai svarbus alergijos gydymo etapas, tačiau gana sunkiai įgyvendinamas realiame gyvenime. Šiomis aplinkybėmis labai reikšmingas  tampa medikamentinis priešalerginis gydymas. Turint omenyje pačios alergijos neigiamą poveikį paciento gyvenimo kokybei ir komplikacijų grėsmę, alerginių ligų gydymas turi būti ne tik veiksmingas, bet ir saugus, gerai toleruojamas, gydymas per se neturėtų sukelti kliniškai reikšmingų nepageidaujamų šalutinių poveikių.

Alerginės reakcijos metu alergenui jungiantis su antikūnais, fiksuotais putliųjų ląstelių paviršiuje, putliosios ląstelės suyra, o iš jų išsiskiria įvairių biologiškai aktyvių medžiagų, viena jų yra  histaminas, sukeliantis daugiausiai neigiamų efektų. Todėl alergijos  gydymas pirmiausia turi būti orientuotas į histamino poveikio slopinimą. Visose šiuolaikinėse alerginio rinito, dilgėlinės gydymo rekomendacijose pažymima, kad pirmo pasirinkimo vaistas šioms ligoms gydyti turėtų būti naujos kartos (nesedacinis) antihistamininis preparatas. Senosios (pirmosios)  kartos antihistamininiai vaistai dėl nepageidaujamo  šalutinio poveikio centrinei nervų sistemai, sukeliamos ryškios sedacijos ir kitokių nepageidaujamų poveikių, NESKIRTINI  nuolatiniam alerginių ligų gydymui. Tai ypač svarbu prisiminti, jei ligoniui  reikalingas ilgalaikis priešalerginis gydymas, nes senosios  kartos antihistaminiai vaistai sutrikdo kognityvines (pažinimo) funkcijas, sugebėjimą mokytis, susikaupti, vairuoti automobilį ir pan.

-         Praktikos gydytojui neretai iškyla ir toks klausimas: kaip iš daugybės antihistamininių vaistų, esančių rinkoje, paskirti pacientui tinkamiausią, veiksmingą ir saugų?

Alerginėms ligoms gydyti dabartiniu metu beveik išimtinai vartojami  tik naujausios, antrosios, kartos, antihistamininiai vaistai. Jų era prasidėjo apie 1980 – uosius metus.  Dabar šios kartos vaistų pasirinkimas platus: tai bilastinas, cetirizinas, loratadinas, feksofenadinas, ebastinas, rupatadinas ir kt.  Jie priklauso antrajai antihistamininių vaistų generacijai, bet nėra vienodi: skiriasi antihistamininiu aktyvumu ir poveikiu, farmakodinamika, saugumo charakteristikomis.

Vienas, naujausių antihistamininių vaistų bilastinas in vitro tyrimuose pasižymėjo dideliu  aktyvumu ir specifiškumu:  H1 receptorius blokavo tris kartus stipriau negu cetirizinas ir penkis kartus stipriau negu feksofenadinas (Corcostegui R ir kt.)). Be to, nustatyta, kad bilastinas, slopindamas histamino ir kitų uždegimo mediatorių (citokinų IL-4, TNF- alfa) išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių, slopina  ir su alergenu susijusį uždegimą, pasižymi Th2-limfocitus reguliuojančiu poveikiu.

Nuo kitų antros kartos antihistamininių vaistų bilastinas skiriasi ir apykaitos  ypatumais: jo metabolizmas organizme kliniškai nereikšmingas - nevyksta nei kepenyse dalyvaujant citochromui CYP450, nei žarnyne, dalyvaujant CYP1A1 ir CYP3A4. Todėl esant kepenų disfunkcijai specialių bilastino dozės korekcijų nereikia. Bilastino dozuotei įtakos praktiškai neturi paciento amžius ar gretutinės ligos, maistas/1591">maistas ar kartu vartojami kiti vaistai. Sastre J ir bendr. tyrimo duomenimis, 4 savaites trukęs nuolatinio alerginio rinito gydymas bilastinu  buvo toks pat efektyvus  kaip ir gydymas cetirizinu, bei daug efektyvesnis nei gydymas placebu, o 1 metų trukmės nuolatinio alerginio rinito nepertaukiamas gydymas  bilastinu pasižymėjo nereikšmingu nepageidaujamų reiškinių dažniu,.

Naujausi ekspertų sutarimai nurodo, kad dilgėlinės gydymas irgi turi būti ilgalaikis. Grob JJ ir bendr. įrodė, kad lėtine dilgėline sergantiems asmenims nepertraukiamai ilgą laiką skiriant antros kartos antihistamininių vaistų, gyvenimo kokybė pagerėja labiau nei skiriant šių vaistų epizodiškai, tai yra, tik atsiradus  simptomų.

 Pastarųjų metų tyrimai parodė, kad įprastine terapine antros kartos antihistamininio vaisto doze nepasiekus dilgėlinės simptomų kontrolės, vaisto dozę galima didinti iki 4 kartų – tai yra, iki efektyvios. Tyrimų rezultatai atsispindi ir EAACI/GA2LEN/EDF/WAO dilgėlinės gydymo gairėse, kurios rekomenduoja negavus klinikinio efekto po 2 savaičių įprastinę antros kartos antihistamininių vaistų dozę didinti iki 4 kartų. Tokiais atvejais, pasirenkant vaistą, būtina atsižvelgti į jo saugumo  charakteristikas. Dilgėlinės gydymo gairių pagrįstumas patvirtintas ištyrus didėjančių bilastino dozių veiksmingumą ir toleravimą (Zuberbier T, Krause K, kt.). Tyrimu nustatyta, kad didesnės nei įprastai rekomenduojamos ( oficialiai vaistų agentūrų patvirtinta bilastino dozė yra 20 mg vieną kartą per parą) vaisto dozės (40 ir 80 mg)  pademonstravo dar efektyvesnę simptomų kontrolę bei teigiamą poveikį  į uždegimo mediatorių (histamino, IL-8, IL-6) kiekį odoje.

-         Jei gydymas netgi naujausiais antihistamininiais vaistais pacientui nepadeda, kokių dar turime galimybių jam padėti?

Jei eliminavus alergeną ir skiriant adekvatų antihistamininį gydymą nepavyksta pasiekti efektyvios alerginės ligos kontrolės arba atsiradus itin sunkių alergijos simptomų, gali būti pasirenkami ir kiti vaistai ar gydymo būdai:  gliukokortikoidai, anti-IgE ar kt. imunosupresantai, imunomoduliatoriai.

Specifinė imunoterapija, tai yra, gydymas laipsniškai didėjančiomis  alergeno  dozėmis siekiant sukelti vadinamąją imuninę toleranciją – vienintelis terapinis būdas, keičiantis natūralią alerginės ligos eigą. Tačiau ne visiems pacientams galima taikyti specifinę imunoterpiją, be to, šis gydymas ilgai trunka, ne visiems prieinamas dėl kainos, o kartais nesukelia laukto teigiamo poveikio. Todėl  medikamentinei terapijai tinkamai ir individualiai parinktu  antihistamininiu vaistu tenka labai svarbus vaidmuo gydant alergines ligas. 

 

Apibendrinimas:

  • alerginės ligos yra vienos dažniausių lėtinių ligų, jos sukelia įvairių  varginančių simptomų ir gali labai bloginti paciento gyvenimo kokybę;
  • daugelio alerginių ligų patofiziologinį foną sudaro persistuojantis (nuolatinis) uždegimas –tai reiškia, kad  imuninė reakcija paciento organizme vyksta nuolat, net ir nesant klinikinių požymių, todėl
  • alerginių ligų gydymas turėtų būti ilgalaikis, ne tik veiksmingas, bet ir saugus;
  • antros kartos antihistamininiai vaistai yra pirmo pasirinkimo terapinė priemonė gydant alerginį rinitą ir dilgėlinę.

 

 

Straipsnį parengė: Prof. B. Šitkauskienė.

LT/Op/2015/02

Rašyti komentarą

Captcha