Meniu

Širdies susitraukimų dažnio kontrolės svarba gydant stabilią krūtinės anginą

2015-04-25

Širdies susitraukimų dažnio kontrolės svarba gydant stabilią krūtinės anginą

Daugelyje stiprios ekonomikos šalių pagrindinė vyresnių nei 40 metų asmenų mirties priežastis yra išeminė širdies liga (IŠL) [1, 2]. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, 2013 m. nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) mirė daugiau nei 230 tūkst. žmonių. Pastebima, kad nuo IŠL vis dažniau miršta ne tik vyresnio, bet ir vidutinio amžiaus vyrai bei moterys [2].

 

Išeminė širdies liga kliniškai pasireiškia ūminiais (miokardo infarktas (MI), nestabili krūtinės angina (KA) ir lėtinės išemijos sindromais (stabili KA) [3]. Stabili KA – tai krūtinės ląstos srities skausmas/2405">skausmas, kurį sukelia miokardo išemija. Paprastai jis apibūdinamas kaip diskomforto, spaudimo, sunkumo, deginimo pojūtis už krūtinkaulio, galintis plisti į kairę ranką, kaklą, apatinį žandikaulį, epigastriumą. Jį gali lydėti dusulys, padidėjęs prakaitavimas, pykinimas. Diskomfortą paprastai sukelia fizinė ar emocinė įtampa, jis praeina suvartojus nitroglicerino. Tai įprasti tipinės KA požymiai. Esant netipinei KA, pasireiškia bent du iš trijų minėtų požymių. Tik vienas požymių stabilios KA sindromo diagnozės nepatvirtina. Stabilios KA sunkumas vertinamas remiantis Kanados kardiologų bendrijos klasifikacija [1–3]. Kartojantis KA skausmams, blogėja ligonių gyvenimo kokybė, jie tampa priklausomi nuo artimųjų, kyla socialinių, ekonominių problemų [3]. Stabilia KA sergančiam pacientui svarbu užtikrinti geriausią galimą gydymą, padėti jam suprasti ligą ir siektinus tikslus norint ją suvaldyti.

 

Stabilios krūtinės anginos gydymas ir ŠSD kontrolė

Stabilios KA gydymo tikslai yra šie: sumažinti simptomus ir taip pagerinti gyvenimo kokybę, sumažinti miokardo infarkto bei staigios mirties dažnumą ir taip pagerinti išgyvenamumą. Gydymą rekomenduojama pradėti nuo nemedikamentinių priemonių ir gyvensenos keitimo [4]. Diagnozavus stabilią KA medikamentinis gydymas paprastai yra būtinas ir gyvybiškai svarbus (pav.) [4]. Visus vaistus, vartojamus stabiliai KA gydyti, santykinai galima skirti į dvi grupes: vaistai, gerinantys prognozę (antiagregantai, lipidų koncentraciją mažinantys vaistai, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI), beta adrenoreceptorių blokatoriai (BAB), ir vaistai, mažinantys išemiją (nitratai, BAB, kalcio kanalų blokatoriai (KK B), K kanalų aktyvikliai, sinusinio mazgo inhibitoriai, metabolizmą gerinantys vaistai). Parenkant gydymą turi būti atsižvelgta į paciento poreikius ir užtikrinta, kad skiriami vaistai nesukels šalutinių reakcijų, bus patogūs vartoti ir optimalūs pagal esamą būklę. Širdies susitraukimų dažnio (ŠSD ) kontrolė – vienas veiksnių, lemiančių geresnį išgyvenamumą ir baigtis. Suretinus širdies susitraukimus, sumažėja simpatinės nervų sistemos aktyvumas ir pailgėja gyvenimo trukmė [3–5]. Vieni iš išemiją ir ŠSD mažinančių vaistų yra kalcio kanalų blokatoriai. KK B blokuoja kalio patekimą į miocitus bei lygiųjų raumenų ląsteles ir taip sukelia vazodilataciją. Pagal savo cheminę sudėtį ir skirtingą poveikį KK B skiriami į dihidropiridininius (amlodipinas, nifedipinas) ir nedihidropiridinius (verapamilis, diltiazemas). Verapamilis gydant stabilią KA yra naudingas, nes sumažina miokardo deguonies poreikį slopindamas intropinį bei chronotropinį aktyvumą ir mažindamas sisteminį kraujo spaudimą [5]. Palyginus nifedipino, diltiazemo ir verapamilio efektyvumą gydant stabilia KA sergančius pacientus, pastebėta, kad verapamilis pagerino jų fizinį pajėgumą: nifedipino grupėje fizinio krūvio trukmė pagerėjo 8 min., o verapamilio – 10 min. [5, 6]. Kitame didesnės apimties tyrime, kuriame dalyvavo 551 pacientai, amlodipino (10 mg per dieną) ir jo derinio su atenololiu (50 mg per dieną) poveikis lygintas su ilgai veikiančio verapamilio, vartojamo 480 mg paros doze prieš miegą, poveikiu [5, 7]. Verapamilis efektyviai mažino miokardo išemijos pasireiškimo dažnumą ir trukmę ambulatorinio stebėjimo metu. Atlikus kitą placebu kontroliuojamą tyrimą paaiškėjo, kad stabilią KA gydant 360–480 mg verapamilio doze per dieną pagerėjo pacientų fizinio krūvio trukmė, sumažėjo KA pasireiškimo dažnumas, sumažėjo nitroglicerino poreikis [5–8].

 

Stabilią krūtinės anginą lydinti patologija

Kita aktuali problema yra CD, nutukimo, arterinės hipertenzijos pasaulinė epidemija, o šios būklės dažnai lydi išeminę širdies ligą [9–11]. Gydant pacientus, svarbu atsižvelgti ne tik į stabilią KA, bet ir į gretutinę patologiją. Tarptautiniame tyrime INVEST (angl. The International Verapamil-Trandolapril Study) buvo lyginamas trandolaprilio su verapamiliu bei atenololio su hidrohlortiazido derinių poveikis reguliuojant arterinį kraujospūdį [11–14]. Tiriamieji stebėti apie 3 metus. Tyrime dalyvavo 22 576 arterinę hipertenziją (AH) turintys pacientai, kurie sirgo ir pažengusia IŠL. 52 proc. jų buvo moterys, kurių vidutinis amžius – 66 metai. Net viena trečioji visų tiriamųjų buvo vyresni nei 70 metų, iš jų per 2 tūkst. – vyresni nei 85 metų. Tyrimo dalyviai buvo nutukę, turėjo ir kitų ŠKL rizikos veiksnių, kaip antai CD, MI anamnezėje. INVEST rezultatai atskleidė, kad vaistų derinys ne tik reguliuoja AKS , bet ir efektyviai mažina mirčių bei komplikacijų skaičių. Labai tikėtina gerų rezultatų gydant tokius pacientus pasiekti ir klinikinėje praktikoje, nes jie, kaip ir INVEST tyrime, paprastai yra senyvi, serga gretutinėmis ligomis [11]. INVEST tyrime pirmą kartą pavyko įrodyti, kad didelės rizikos IŠL sergantiems pacientams KK B yra naudingas ir saugus vaistas gydant AH ir gerinant būklę, kai yra gretutinė patologija: sergant CD, po MI, vainikinių arterijų apeinamųjų jungčių operacijos [12]. Pacientams, sergantiems stabilia KA, KK B gali būti tokie pat naudingi kaip ir BAB [14]. Be to, BAB didina kūno masę, atsparumą insulinui, mažina fizinio krūvio toleravimą, blogina lytinę funkciją, o KKB toks šalutinis poveikis nebūdingas. Verapamilis yra saugi alternatyva BAB. Lyginant šį vaistą su atenololiu, nustatyta, kad jie vienodai mažina KA priepuolių dažnumą, ilgina fizinio krūvio trukmę [5–9]. VHAS (angl. The Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study) tyrimas, kuriuo vertintas verapamilio poveikis gydant AH ir aterosklerozę, rodo, kad verapamilis yra efektyvus mažinant AKS: jis verapamilio grupėje sumažėjo apie 16,3/16,6 proc. Atkreiptas dėmesys ir į ŠSD kontrolę: verapamilio grupėje ŠSD sumažėjo iki 5,8 proc. [13].

 

Vaistų, vartojamų stabiliai krūtinės anginai gydyti, saugumas

Gydant ilgai veikiančiais KKB šalutinių hemodinaminių reakcijų nepastebėta. KK B saugumas gydant AH ir stabilią KA buvo įvertintas metaanalizėje, apėmusioje 15 klinikinių tyrimų, kuriuose iš viso dalyvavo 47 tūkst. pacientų, sergančių IŠL. Statistiškai reikšmingų skirtumų, lyginant šios grupės vaistus su AKFI, BAB ir kitais, nenustatyta. Nesiskyrė ir mirtingumas nuo visų priežasčių, lyginant su placebu [5, reikšmingo šalutinio poveikio ar yra kontraindikacijų juos vartoti. KKB galima skirti derinyje su BAB, jei monoterapija jais neveiksminga. Europos kardiologų draugija nurodo, kad KKB, kaip pirmos eilės vaistai, skirtini stabilios KA simptomams mažinti ir efektyviai ŠSD kontrolei vykdyti (IA lygmens rekomendacija). Atskirai išskirta indikacija gydyti vazospazminę KA, kurios nerekomenduojama gydyti BAB (Iia B lygmens rekomendacija) (1 lentelė). Smulkiųjų kraujagyslių KA sergančiam pacientui KK B turėtų būti skiriami, kai BAB netoleruojami ar nepakankamai efektyvūs (IB lygmens rekomendacija) (2 lentelė).

Parengė gyd. E. Prascienė

Rašyti komentarą

Captcha