Meniu

Seksualinė funkcija esant nuotaikos ir nerimo sutrikimams

2015-01-14

Seksualinė funkcija esant nuotaikos ir nerimo sutrikimams

Dr. Giedrė Jonušienė

LSMU MA Psichiatrijos klinika

Seksualinės disfunkcijos dažnai pasireiškia, sergant psichikos ligomis, ir gali būti susijusios tiek su psichopatologija, tiek su farmakoterapija. Pokyčiai seksualinio atsako fazėse gali vystytis izoliuotai ar difuziškai ir pagerėti tinkamai gydant psichikos ligą. Seksualinės funkcijos ir psichikos sutrikimų ryšio suvokimas padeda tinkamai parinkti individualų gydymą disfunkcijų profilaktikai ar gydymui. Dar ir šiandien specialistai nuvertina pacientų seksualinę funkciją, nesidomėdami ja, o ir spontaniniai pacientų nusiskundimai yra neįprastas reiškinys.

 

Seksualinio atsako fiziologija ir psichologija

Darniai dirbančios nervų, psichikos, širdies ir kraujagyslių, endokrininė sistemos, koordinuojamos pogumburio, limbinės sistemos, smegenų žievės, per įvairius neuromediatorius atsakingos už normalų lytinį atsaką. Lytinis atsakas formuojasi iš keleto fazių: potraukio, susijaudinimo, orgazmo ir atsipalaidavimo. Dopaminas didina seksualinę motyvaciją, sujaudinimą ir elgesį, o serotoninas/2353">serotoninas slopina seksualinį potraukį, ejakuliaciją ir orgazmą, norepinefrinas susijęs su sueities pradžia, palaikymu, susijaudinimu [1, 2]. Cholinerginės skaidulos dalyvauja prisipildant varpos kaverniniams kūnams, o alfa adrenerginė sistema – jiems išsituštinant [3, 4]. Lytiniai hormonai taip pat turi įtakos seksualiniam elgesiui ir atsako ciklui. testosteronas/2560">Testosteronas svarbus tiek moterų, tiek vyrų potraukiui. Testosterono virtimas į estrogenus svarbus moterims ne tik potraukio, bet ir susijaudinimo mechanizmams. Padidėjęs prolaktino kiekis mažina susijaudinimą bei kitas lytinio akto fazes. Žinoma, jog šioms medžiagoms įtakos turi kompleksas teigiamų ir neigiamų grįžtamojo ryšio procesų [2]. Naujas seksualumo ir seksualinio elgesio modelis apima kompleksinį įvairių procesų suvokimą, vertinant buvusius ir esamus asmens tarpasmeninius santykius, kultūrinius ir religinius aspektus, partnerio/-ės seksualines disfunkcijas (SD ), neadekvačią stimuliaciją, nepasitenkinimą seksualiniame ir emociniame kontekste, neigiamą patirtį, netektis, traumas (fizinę/emocinę/seksualinę) bei vaistų ar psichoaktyviųjų medžiagų vartojimą, medicinines bei psichiatrines būkles [5, 6]. Psichikos sveikata susijusi su SD [2,7], ir atvirkščiai, SD gali turėti įtakos psichikos sveikatai [8].

 

Nuotaikos sutrikimai ir seksualinė funkcija

Nustatyta, jog nuo depresijos epizodų kenčia 10–16 proc. populiacijos [9–11]. Pasaulyje šis sutrikimas yra vienas labiausiai invalidizuojančių [12]. Depresijos sutrikimas pasireiškia prislėgta nuotaika, interesų ir malonumo praradimu, sumažėjusiu aktyvumu ir kitais neigiamais simptomais [13]. Esant nuotaikos sutrikimams paveikiama ir seksualinė funkcija. Didžiosios depresijos (DD ) epizodo metu SD pasireiškia 40–65 proc. pacientų priklausomai nuo antidepresantų (AD) vartojimo [14–20]. Ciuriche atliktame epidemiologiniame tyrime buvo nustatyta, jog seksualinė funkcija sutrinka kas antram sergančiajam depresija/4455">depresija (įskaitant DD , distimiją), lyginant su kontroline tiriamųjų grupe [7]. Neigiamas depresijos poveikis nuotaikai, energijai, malonumui, pasitikėjimui, savivertei atsiliepia ir sumažėjusiu seksualiniu interesu, potraukiu bei pasitenkinimu [21–23], taip pat susijaudinimu, orgazmu, ejakuliacija 17, 20]. Vienų autorių duomenimis, negydomiems depresijos simptomų turintiems pacientams seksualinis potraukis sumažėja net 40 proc. tarp vyrų ir 50 proc. tarp moterų [24, 25]. Kitų autorių teigimu, sumažėjęs potraukis asmenims DD ar depresijos epizodo metu, esant bipoliniam afektiniam sutrikimui, pasireiškia net iki 72 proc. [17].

Neurovaizdo tyrimais nustatomas skirtingas smegenų aktyvumas, susijęs su seksualine funkcija, depresija/4455">depresija sergantiems vyrams ir moterims [26, 27]. Erekcijos sutrikimų (ES) dažnumas tiesiogiai susijęs su stiprėjančiais psichiatriniais simptomais [28]: vyrai, sergantys sunkesnio laipsnio depresija/4455">depresija, beveik dukart dažniau skundžiasi ES nei sergantieji lengvesne depresija/4455">depresija [29]. Stipresnis ryšys esti tarp depresijos ir ES nei tarp nerimo ir ES [28]. Moterims depresija/4455">depresija gali daryti neigiamą poveikį visam seksualiniam atsakui: sujaudinimui, įskaitant adekvačią, pakankamą lubrikaciją [30], fiziniam ir emociniam pasitenkinimui [31]. Kitų autorių duomenimis, sergančioms depresija/4455">depresija moterims, įvertinus vartojamus vaistus ir partnerio seksualinę sveikatą, buvo nustatyta, jog depresijos simptomai reikšmingai susiję ne tik su sumažėjusiu potraukiu, bet ir seksualinėmis mintimis bei fantazijomis, susijaudinimu ir orgazmu [2, 6]. Lietuvoje atliktame tyrime nustatyta, jog pomenopauzės laikotarpiu ne tik menopauzės, bet ir depresijos bei nerimo simptomai yra pagrindiniai rizikos veiksniai moterų SD vystytis [32]. Depresijos simptomai dažnai pasireiškia kartu su nerimo simptomais, pastarieji taip pat sąlygoja pablogėjusią seksualinę funkciją [33], bei neretai – su obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu, kuris dažnai susijęs su seksualinio malonumo praradimu ir seksualiniu nepasitenkinimu [34]. Skirtingų autorių teigimu, depresija/4455">depresija, nerimas, stresas susiję su ES 2–80 proc. [8, 31] ir priešlaikine ejakuliacija (PE ) 11–30 proc. [8, 31]. Bloga nuotaika ir seksualinė funkcija ne visada vystosi ta pačia kryptimi [35]. 26 proc. depresija/4455">depresija sergančių vyrų nurodo sumažėjusį, o 23 proc. – padidėjusį seksualinį interesą, lyginant su 11 proc. ir atitinkamai 7 proc. depresijos simptomų neturinčių vyrų [7]. Yra duomenų, jog depresiškos moterys skundžiasi sumažėjusiu susijaudinimu, orgazmu, pasitenkinimu bei malonumu, tačiau jos dažniau masturbuojasi nei kontrolinės grupės moterys [32]. Vertinant šiuos rezultatus, galima kliautis prielaida, jog masturbavimasis dalyvauja nuotaikos reguliavimo mechanizme [35]. Impulsyvus seksualinis elgesys (pvz., masturbavimasis) gali atsirasti taip pat kaip nuotaikos sutrikimo išraiška. Šis elgesys gali neatitikti paciento asmeninių, kultūrinių, religinių įsitikinimų, dėl to asmuo išgyvena stresą, kenčia dėl seksualinio nesantūrumo, jam būna sunku susidoroti su tokio elgesio socialinėmis pasekmėmis [36]. Seksualinis interesas ir aktyvumas padidėja esant manijai ar hipomanijai [35]. Reikia pažymėti, jog literatūroje hiperseksualūs asmenys apibūdinami kaip veikiami nuotaikos ir nerimo sutrikimų [37]. Nustatyta, jog turintys seksualinės funkcijos sutrikimų žmonės patiria daugiau depresijos ir nerimo simptomų, lyginant su kontrolinės grupės tiriamaisiais [38]. Tarp nuotaikos sutrikimų ir SD vystymosi kryptis nėra galutinai aiški, manoma, jog ji dvikryptė, t. y. [39]: SD gali sąlygoti lengvos depresijos požymius ir, atvirkščiai, – SD gali būti sunkios depresijos pasekmė [8, 40].

 

Nerimo sutrikimai ir seksualinė funkcija

Nerimo sutrikimai labai ženkliai ir neigiamai veikia seksualinę funkciją. Pablogėjusiu lytiniu gyvenimu skundžiasi net 75 proc. nerimo sutrikimų turinčių respondentų. Beveik pusė asmenų, sergančių nerimo ir seksualinės funkcijos sutrikimais, vengia lytinių santykių, kai tarp sveikų asmenų tai siekia tik 2 proc. Lytinio akto metu asmenims, turintiems nerimo sutrikimų, gali atsirasti baimė prarasti kontrolę susijaudinimo ir orgazmo metu, padažnėti širdies veikla, kilti panikos priepuolis, kuris pasireiškia nemalonia ir nevaldoma mirties baime, todėl lytinis aktas būna nevisavertis. Baimindamiesi panikos priepuolių, nerimo sutrikimų turintys asmenys rečiau masturbuojasi. Patiriama įtampa neleidžia pakankamai atsipalaiduoti ir susikoncentruoti tik seksualinei veiklai [41, 42]. Panikos sutrikimas yra lėtinis ir linkęs kartotis, pasireiškia nuo 3–5 proc. populiacijos. Panikos sutrikimų turintys pacientai kenčia nuo menko psichoseksualinio prisitaikymo, mažesnio pasitenkinimo ir didelio kaltės bei gėdos jausmo dėl sumažėjusio seksualumo [43]. SD tarp panikos sutrikimų turinčių asmenų pasireiškia 75 proc., o tarp sergančių socialine fobija – 33 proc. Lytinių santykių vengimas, kaip seksualinės aversijos išraiška, taip pat dažnai pasireiškia tarp panikos priepuolius patiriančių tiek vyrų, tiek moterų. Jau minėta socialinė fobija susijusi su SD ir seksualinių santykių vengimu. Šį sutrikimą turintys žmonės dėl savo būklės nemato kitų, jų santykiams tinkamų žmonių, todėl pažintys ir intymus bendravimas jiems tampa neįveikiamu iššūkiu. Priešlaikinė ejakuliacija yra dažniausia SD, esant socialinei fobijai. Nustatyta, jog beveik pusė šį sutrikimą turinčių vyrų pirmuosius lytinius santykius turėjo su prostitutėmis ir beveik 47 proc. kentėjo nuo PE [41]. Vyrų, sergančių socialinėmis fobijomis, susijaudinimas, orgazmas, pasitenkinimas yra vidutiniškai sutrikęs, lyginant su kontrolinės grupės vyrais. Jie turi daugiau lytinio akto atlikimo elgesio problemų, todėl dažniau santykiauja su prostitutėmis. Moterims, sergančioms socialinėmis fobijomis, pasireiškia sunkūs potraukio, susijaudinimo ir pasitenkinimo sutrikimai,

 sunkiau susirasti seksualinius partnerius, jos dažniau linkusios į seksualinius iškrypimus [44].

 

Antidepresantai ir seksualinė funkcija

Sergant depresija/4455">depresija, kitais nuotaikos ar nerimo sutrikimais, ne tik psichikos būklė veikia SD atsiradimą, bet ir dėl šių sutrikimų pablogėję socialiniai ir tarpasmeniniai santykiai bei vartojami vaistai [1]. Antidepresantai (AD) yra pirmaeiliai vaistai gydant depresiją [45]. JAV mokslininkų duomenimis (angl. The Third National Health and Nutrition Examination Survey), AD vartojimas per paskutiniuosius du dešimtmečius išaugo daugiau nei triskart [46]. Psichiatrijoje ši vaistų grupė labiausiai išanalizuota dėl poveikio lytinei funkcijai. 85 proc. išrašomų AD yra selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI ) ar selektyvieji serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI ) [46]. Moterys dažniau nei vyrai kreipiasi dėl gydymo ir dukart dažniau sutinka gydytis AD [47]. SD , įskaitant jau buvusių atkryčių ir naujų sutrikimų vystymąsi, vartojant AD yra gan paplitęs ir varginantis reiškinys [23]. Seksualinės disfunkcijos simptomai ir paplitimas priklauso nuo vartojamų AD rūšies [1]. Daugiausia SD sukelia monoamino oksidazės inhibitoriai, SSRI , venlafaksinas ir tricikliai antidepresantai (TCA) [1, 11]. Gydymo AD sukeltos SD svyruoja nuo 22–59 proc. [48], o kai kurių autorių duomenimis, siekia net 73 proc. [49]. Yra ir visiškai priešingai teigiančių duomenų, jog AD sukelia šalutinius seksualinės funkcijos pokyčius tik iki 3 proc. pacientų [45]. Seksualinės disfunkcijos simptomai vartojant AD būna sunkesni moterims nei vyrams [4]. Vaistų šalutiniai poveikiai SD ne tik neigiamai veikia gyvenimo kokybę, bet ir mažina vaisto toleravimą ar net skatina jų atsisakyti [49]. Antidepresantai gali turėti įtakos visoms seksualinio atsako stadijoms, tarp jų potraukiui, susijaudinimui, orgazmui ir susilpnėjusiai ejakuliacijai [49]. Literatūros duomenimis, SSRI dažnai sukelia SD seksualiai aktyviems pacientams [1]. Vartojant šiuos preparatus padidėja serotonino koncentracija, o tai susiję su sumažėjusiu potraukiu ir ejakuliacijos problemomis (vėlesne ejakuliacija ar net anorgazmija) [1, 4]. Neigiamas poveikis seksualinei funkcijai labiausiai pasireiškia vartojant paroksetiną (64,7 proc.), fluvoksaminą (58,9 proc.), sertraliną (56,4 proc.) ir fluoksetiną (54,4 proc.), tačiau nenustatyta šių vaistų poveikio potraukiui, orgazmui, ejakuliacijos sutrikimo skirtumų. Nepaisant to, nustatyta, jog paroksetinas dažniau nei kiti išvardyti AD sukelia anorgazmiją ir anejakuliaciją [4] bei ES vyrams ir nepakankamą lubrikaciją moterims [49]. ES pasireiškia 73 proc. pacientų, gydomų citalopramu, ir 63 proc. – gydomų sertralinu [49]. Literatūros duomeni mis, SD paplitusi tarp depresija/4455">depresija sergančių ir vartojančių SSRI ar SNRI 27–65 proc. moterų ir 26–57 proc. vyrų, įskaitant jau buvusius SD atkryčius ar naujų atsiradimą [50]. SNRI grupė, taip pat kaip ir SSRI , susiję su visų lytinio akto stadijų pokyčiais [20]. ES pasitaiko 67 proc. pacientų, gydomų venlafaksinu [49]. Kitas SNRI preparatas, duloksetinas, sukelia tik keletą silpnų seksualinės funkcijos pokyčių. Naujai atsiradusių SD atvejų, vartojant šį vaistą, pasireiškė 46 proc. asmenų, lyginant su vartojusiaisiais placebą – 29 proc. ir su paroksetiną – 61 proc. Tačiau tiek paroksetino, tiek duloksetino grupėse anorgazmija buvo

dažnesnė nei placebo grupėje [51]. TCA turi neigiamos įtakos tiek potraukiui, tiek sujaudinimui, orgazmui ir pasitenkinimui [20]. Rečiau pasitaikantys sutrikimai, vartojant AD, gali būti šie: varpos, varputės ar makšties nejautra, skausmingas ar spontaninis orgazmas, priapizmas, sumažėjęs ejakuliato kiekis [1, 52]. Kitų autorių duomenimis, sveikų ir sergančių depresija/4455">depresija, bet gydomų, moterų potraukis ir seksualinis elgesys buvo geresnis nei sergančių depresija/4455">depresija, bet negydomų, tai įrodo, jog vaistai koreguoja sumažėjusį potraukį, kaip depresijos simptomą. Kitaip nei vyrams, kuriems SD buvo dažniau sergantiems depresija/4455">depresija ir besigydantiems AD nei sveikiems ir sergantiems depresija/4455">depresija, bet nesigydantiems AD. Tai patvirtina, jog vyrams AD labiau nei pati depresija/4455">depresija veikia seksualinę funkciją [20]. Literatūros duomenimis, sėkmingai gydant depresiją pagerėja lytinis potraukis, susidomėjimas ir pasitenkinimas [53]. Yra įrodymų, jog gydymas trazodonu yra veiksmingas psichogeniniam ES gydyti [54]. Ne visi AD sukelti šalutiniai poveikiai seksualinei funkcijai yra nepageidaujami. Tiems, kuriems yra PE , pailgėjęs lytinis aktas, kaip šalutinis poveikis, vartojant AD, vertinamas gan teigiamai. Šių pacientų ir jų partnerių seksualinis pasitenkinimas reikšmingai pagerėja [55]. SSRI lytinį potraukį mažinantis poveikis yra naudingas pacientams, kurių padidėjęs seksualinis potraukis, esant kompulsyviems seksualiniams veiksmams ar parafilijoms, seksualiniams nusikaltėliams ar seksualinėms priklausomybėms gydyti. Pacientams, kuriuos vargina įkyrios seksualinės mintys ir fantazijos, labai veiksmingas gydymas fluoksetinu [4]. Taip pat yra antidepresantų, kurie neveikia ar menkai veikia seksualinę funkciją. Tyrimai parodė, jog SD , susijusių su AD, nepasitaiko ar pasitaiko tiek, kiek ir placebo grupėje, vartojant: agomelatiną, tianeptiną, bupropioną, mirtazapiną ir trazodoną, lyginant su kitais AD [1, 24, 56,57]. Mirtazapinas sukelia SD rečiau nei SSRI ir SNRI grupės AD, o jei SD vystosi, tai gali pasireikšti vėluojančiu orgazmu ar anorgazmija, tačiau šie sutrikimai reikšmingai mažesni [49]. Nustatyta, jog šiuo vaistu pakeitus AD, sukėlusį SD , ar pridėjus prie SSRI grupės, reikšmingai pagerėjo vyrų ir moterų, sergančių depresija/4455">depresija ir gydomų, seksualinė funkcija [1]. Šie teigiami rezultatai atsispindėjo ir tiriant neurovaizdo tyrimais: depresija/4455">depresija sergančioms moterims gydant mirtazapinu susijaudinimo metu reikšmingai pagerėjo smegenų aktyvumas [58]. Pasirenkant vaistą depresijai ar nerimo sutrikimui gydyti, būtina atsižvelgti į paciento lytinio gyvenimo ypatumus, įvertinant naudos ir žalos santykį. Seksualiai aktyviems pacientams rekomenduojama skirti AD, mažiausiai veikiančius lytinę funkciją [21].

 

Sveikatos priežiūros specialisto vaidmuo valdant seksualines disfunkcijas

Net ir šiandien SD paplitimas sveikatos priežiūros specialistų yra vertinamas nepakankamai [59]. Sveikatos priežiūros specialistų tikslas yra palaikyti, atkurti, gerinti paciento sveikatą ir gyvenimo kokybę, o seksualinė funkcija turėtų būti šio klinikinio paslaugų įsipareigojimo įprastinė dalis [60]. Vertinant seksualinę funkciją vis dar yra kliūčių, nes tiek pats pacientas, tiek gydytojas gali nesiryžti pradėti pokalbio apie paciento seksualinę sveikatą [61]. Pacientai nėra linkę atvirai kalbėti apie savo seksualines problemas, dėl asmeninio šių problemų pobūdžio, kultūrinių veiksnių bijo atsidurti gėdingoje padėtyje arba nelaiko šios temos svarbia [4, 21, 61], taip pat jie tikisi iš savo gydytojų šiek tiek pagalbos šiuo klausimu [1]. Gydytojai savo ruožtu dažnai praleidžia seksualinius klausimus dėl įvairių klaidinančių mitų apie seksą ir psichikos sutrikimus, kaip antai: asmenims, turintiems psichikos sutrikimų, nerūpi seksas, jie negali valdyti savo seksualumo, o šių problemų aptarimas gali sukelti netinkamą jų elgesį [62]; jei seksualinė funkcija yra svarbi pacientui/-ei, jis/ji nurodys tai savaime; nekreips dėmesio ir tęs vaistų vartojimą; įsitikinęs, jog visi vaistai veikia lytinę funkciją vienodai [21]. Vis dėlto 14–24 proc. pacientų, kuriems pasireiškė sunkūs ir varginantys seksualinės funkcijos sutrikimai, patys pranešė apie tai savo gydytojams [1, 4, 61]. Specialistams kryptingai klausiant pacientų apie jų seksualinę funkciją, atsako dažnis reikšmingai padidėja, o naudojant klausimynus –- net iki 58 proc. išsiaiškinama dėl SD [1, 61]. Šie duomenys byloja apie specialisto aktyvaus domėjimosi paciento seksualine funkcija poreikį [1, 2]. Specialisto užduotis yra diferencijuoti, ar seksualinė funkcija keičiasi dėl psichikos ligos, ar dėl taikomo gydymo, išsamiai įvertinant psichikos, seksualinę ir somatinę būkles bei seksualinę anamnezę, rizikos veiksnius. Jei būtina skirti gydymą, kuris gali veikti seksualinę funkciją, privaloma apie šią riziką informuoti pacientą [21].

 

Išvados

Bent pusei ligonių, sergančių nuotaikos ir nerimo sutrikimais, pasireiškia seksualinės funkcijos sutrikimai. Seksualinių disfunkcijų ir nuotaikos, nerimo sutrikimų ryšys gali būti dvikryptis. Antidepresantai gali sukelti naujas seksualines disfunkcijas, pabloginti jau esamas arba pagerinti seksualinę funkciją gydymosi metu. Sveikatos priežiūros specialistai vis dar nuvertina seksualinių disfunkcijų paplitimą, o klaidingi įsitikinimai tiek iš pacientų, tiek iš gydytojų pusės trikdo visavertę šių sutrikimų diagnostiką ir valdymą.

 

Literatūra

1. Montejo AL, Majadas S. Sexual disturbances associated with antidepressant treatments. In: Moussaoui D, editor. Depression, antidepressants, and sexual function. WPA Bulletin on Depression 2004;9(28):7–10.

2. Marzani-Nissen G, Clayton A. Sexual disturbances in depression. In: Moussaoui D, editor. Depression, antidepressants, and sexual function. WPA Bulletin on Depression 2004;9(28):3–6.

3. Zajecka J, Fawcett J, Schaff M, Jeffriess H, Guy C. The role of serotonin in sexual dysfunction: fluoxetine associated orgasm dysfunction. J Clin Psychiatry 1991;52(2):66–68.

4. Montejo-Gonzalez AL, Llorca G, Izquierdo JA, Ledesma A, Bousono M, Calcedo A, et al. SSRI -induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther 1997;23(3):176–94.

5. Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Fugl- Meyer K, et al. Definitions of women’s sexual dysfunction reconsidered: advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynecol 2003;24(4):221–229.

6. Hartmann U, Philippsohn S, Heiser K, Ruffer-Hesse C. Low sexual desire in midlife and older women: personality factors, psychosocial development, present sexuality. Menopause 2004;11(6):726-40.

7. Angst J. Sexual problems in healthy and depressed persons. Int Clin Psychopharmacol 1998;13(Suppl 6):S1–4.

8. Mialon A, Berchtold A, Michaud PA, Gmel G, Suris JC. Sexual dysfunctions among young men: prevalence and associated factors. J Adolesc Health 2012;51(1):25–31.

9. Kessler RC, Walters EE. Epidemiology of DSM-III-R major depression and minor depression among adolescents and young adults in the National Comorbidity Survey. Depress Anxiety 1998;7(1):3–14.

10. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA 2003;289(23):3095–3105.

11. Zemishlany Z, Weizman A. The impact of mental illness on sexual dysfunction. In: Balon R, editor. Sexual dysfunction. The brainbody connection. Adv Psychosom Med. (29) Basel, Karger; 2008.

Lietuvos gydytojo žurnalas Nr.7

Susijusios ligos

Rašyti komentarą

Captcha