Meniu

Šeimos gydytojo praktikoje tikslinę mažo tankio lipoproteinų cholesterolio koncentraciją lengviau pasiekti efektyvesne 30 mg atorvastatino doze

2016-04-05

Šeimos gydytojo praktikoje tikslinę mažo tankio lipoproteinų cholesterolio koncentraciją lengviau pasiekti efektyvesne 30 mg atorvastatino doze

Santrauka

Įvadas.

Hipercholesterolemija yra pats daž­niausias kardiovaskulinės sistemos ligų rizikos veiksnys. Šią patologiją diagnozuoja ir gydo tiek bendrosios praktikos (šeimos) gydytojai, tiek gy­dytojai specialistai. Nors yra efektyvus ir saugus gydymas cholesterolio koncentraciją kraujyje ma­žinančiais vaistais – statinais, daugybė pacientų Slovakijoje nepasiekia tikslinių mažo tankio li­poproteinų cholesterolio (MTL-ch) koncentraci­jos verčių. Šio tyrimo tikslas buvo identifikuoti bendrosios praktikos gydytojų prižiūrimus paci­entus, kuriems diagnozuota hipercholesterolemi­ja ir kuriems nepavyko pasiekti tikslinių MTL-ch koncentracijos verčių, skiriant gydymą atorvasta­tinu 20 mg/d., bei pabandyti sumažinti MTL-ch koncentraciją kraujyje, skiriant 30 mg/d. ator­vastatino dozę.

Metodika.

Šis prospektyvinis, neatsitiktinės imties, atvirasis tyrimas ATORNOVA tęsėsi 3 mėnesius. Į tyrimą buvo įtraukti 237 pacientai (117 vyrų ir 120 moterų nuo 20 iki 83 metų), ku­riems nepavyko pasiekti tikslinių MTL-ch kon­centracijos verčių skiriant gydymą atorvastatino 20 mg/d. doze. Atorvastatino dozė buvo padi­dinta iki 30 mg/d. Tyrimo dalyviams buvo pa­aiškinta apie būtinybę laikytis nefarmakologi­nio ir farmakologinio antilipidinio gydymo re­komendacijų. Po 3 mėnesių buvo atliekama li­pidograma.

Rezultatai.

Pradinės bendrojo cholestero­lio (B-ch) koncentracijos vertės buvo 6,94±1,2 mmol/l, MTL-ch – 4,34±1,14 mmol/l, didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-ch) – 1,34±0,4 mmol/l. Iki atorvastatino dozės korek­cijos tikslines B-ch koncentracijos vertes pavyko pasiekti 2,5 proc. pacientų, MTL-ch – 9,3 proc. pacientų ir DTL-ch – 46,3 proc. pacientų. Praė­jus 3 mėnesiams po atorvastatino dozės korek­cijos, lipidų koncentracija kraujyje reikšmingai pakito: B-ch koncentracija sumažėjo 1,58±1,01 mmol/l, MTL-ch – 1,16±0,88 mmol/l, o DTL-ch padidėjo 0,1±0,34 mmol/l (visi rezultatai statis­tiškai patikimi, p<0,001). Tyrimo pabaigoje už­fiksuotas reikšmingas pacientų, pasiekusių tiks­linę tam tikro lipidų rodiklio koncentracijos ver­tę, dalies (procentais) padidėjimas: tikslinę B-ch koncentracijos vertę pasiekė 33,1 proc. pacien­tų, MTL-ch – 32,8 proc. pacientų ir DTL-ch – 38,7 proc. pacientų (visi rezultatai statistiškai patikimi, p<0,001).

Išvados.

Nepaisant to, kad dažniausiai skiriama atorvastatino 20 mg/d. dozė, daugiau nei 90 proc. taip gydomų pacientų nepavyksta pasiekti tikslinių B-ch, MTL-ch koncentracijos verčių. Padidinus atorvastatino dozę nuo 20 mg/d. iki 30 mg/d., tiks­linę MTL-ch koncentracijos vertę pavyko pasiekti 42,1 proc. pacientų.

Įvadas

Dislipidemija yra vienas dažniausiai nustatomų kardiovaskulinės sistemos ligų rizikos veiksnių. Epidemiologiniuose, žmogaus genetikos, eksperi­mentiniuose ir atsitiktinės imties intervenciniuose tyrimuose aiškiai įrodyta, kad padidėjusi MTL-ch koncentracija kraujyje yra susijusi su aterosklero­zės išsivystymu ir padidėjusia kardiovaskulinių ir cerebrovaskulinių įvykių rizika (1, 2). Šiuo metu patvirtintose dislipidemijos gydymo ir kardiovas­kulinės sistemos ligų prevencijos gairėse akcentuo­jama būtinybė siekti tikslinės MTL-ch koncentra­cijos vertės (1 lentelė).

Tiek pirminei, tiek antrinei kardiovaskulinės sistemos ligų prevencijai pirmo pasirinkimo vaistai dislipidemijai gydyti yra stati­nai (3, 4). Kelių autorių susivienijimo Cholesterol Treatment Trialists Collaboration atliktoje ir publi­kuotoje atsitiktinės imties klinikinių tyrimų meta­analizėje įrodyta statinų nauda mažinant kardio­vaskulinių įvykių riziką – kiekvienu mmol/l su­mažėjus MTL-ch koncentracijai kraujyje, kardio­vaskulinių įvykių rizika sumažėja 22 proc. (1). Taip pat nustatyta, kad gydymas šiais vaistais yra saugus (1, 2). Statinai yra efektyvūs, sau­gūs ir skiriami labai plačiai, tačiau daugeliui pacientų nepavyksta pasiekti gairėse nurodytų tikslinių skirtingų lipidų rodiklių koncentraci­jos verčių.

Reikšmingo tarptautinio tyrimo EU­ROASPIRE IV duomenimis, tik 58 proc. pacien­tų, kuriems taikomos antrinės kardiovaskulinės sistemos įvykių prevencijos priemonės, pavyks­ta sumažinti MTL-ch koncentraciją <2,5 mmol/l ir tik 21 proc. <1,8 mmol/l (5) (Lietuvoje atitin­kamai tik 42 proc. ir 5 proc. – red. past.). Tyrime DYSIS, kuriame vertintas lipidų apykaitos su­trikimų paplitimas 2 847 vyresnių nei 45 metų didelės rizikos pacientų iš Švedijos, Danijos ir Norvegijos, sergančių koronarine širdies liga ir cukriniu diabetu bei gydomų statinais, grupėje, įrodyta, kad tikslinių MTL-ch koncentracijos verčių nepasiekia 35–52 proc. pacientų (6). Pa­pildomame tyrime DYSIS I, atliktame Slovaki­joje, nustatyta, kad šioje šalyje tikslinę MTL-ch koncentracijos vertę ≤1,8 mmol/l pavyksta pa­siekti tik 16,7 proc. pacientų, turinčių labai di­delę kardiovaskulinių įvykių riziką.

Tyrimo tikslas

Tyrimo tikslas buvo nustatyti pacientus, kurie bendrosios praktikos gydytojų buvo gydomi dėl hi­percholesterolemijos ir kuriems nepavyko pasiek­ti tikslinių skirtingų lipidų rodiklių koncentracijos verčių, skiriant atorvastatiną 20 mg/d., bei paban­dyti pagerinti MTL-ch ir kitų lipidų rodiklių kon­centracijos vertes, kai atorvastatino dozė padidina­ma iki 30 mg/d.

Pacientai ir tyrimo metodika

Prospektyvinis, neatsitiktinės imties, atvira­sis tyrimas ATORNOVA truko 3 mėnesius. Į tyri­mą atrinkti 20–83 metų 237 pacientai (117 vyrų ir 120 moterų), kuriems nepavyko pasiekti 2011 metų dislipidemijos gydymo gairėse (1) nurodytų tikslinių skirtingų lipidų rodiklių koncentracijos verčių, vartojant atorvastatiną po 20 mg/d. Tiks­linės koncentracijos vertės buvo parenkamos at­sižvelgiant į kiekvieno paciento kardiovaskulinės rizikos dydį ir gretutines ligas. Pacientai, sergan­tys stabiliąja išemine širdies liga ir cukriniu dia ­betu, buvo priskiriami didelės rizikos grupei, pa­cientai, persirgę miokardo infarktu, turėję praei­nančiųjų smegenų išemijos priepuolių ar cerebro­vaskulinių įvykių – labai didelės rizikos grupei.

Tyrime vertintos B-ch, MTL-ch, DTL-ch koncentracijos kraujyje. Trigliceridų koncentra­cijos kraujyje vertinimas nebuvo įtrauktas į tyri­mo metodiką. Atorvastatino dozė buvo padidinta iki 30 mg/d., o tyrime dalyvavusiems pacientams paaiškinta apie būtinybę laikytis nefarmakologi­nio lipidų koncentraciją kraujyje mažinančio gy­dymo rekomendacijų. Po 3 mėnesių įvertintas pacientų pavyko pasiekti tikslinę tam tikro lipidų rodiklio koncentracijos vertę, koregavus atorvastatino dozę.

Rezultatai

Vidutinis tyrime dalyvavusių paci­entų amžius buvo 59,49±10,51 metų. Viena dažniausiai nustatytų gretuti­nių patologijų buvo arterinė hiper­tenzija. Skirtingų lipidų rodiklių kon­centracijų vertės prieš atorvastatino dozės koregavimą, praėjus 3 mėne­siams po dozės koregavimo ir skir­tumai tarp koncentracijų verčių pa­teikti 2 lentelėje. Vidutinė B-ch kon­centracija buvo 6,94±1,20 mmol/l, MTL-ch – 4,34±1,14 mmol/l, DTL-ch – 1,34±0,40 mmol/l. Praėjus 3 mė­nesiams po atorvastatino dozės ko­rekcijos, B-ch koncentracija kraujy­je statistiškai reikšmingai sumažėjo 1,58±1,01 mmol/l (p<0,001), MTL-ch – 1,16±0,88 mmol/l (p<0,001), o DTL-ch koncentracija kraujyje pa­didėjo 0,10±0,34 mmol/l (p<0,001). Grafiškai gauti rezultatai pateik­ti 1 pav.

Kokiai daliai pacientų pavyko pa­siekti tikslines lipidų rodiklių koncen­tracijos vertes skirtingo gydymo grupėse įtrauki­mo į tyrimą metu, praėjus 3 mėnesiams po dozės koregavimo bei rezultatų skirtumai pateikti 3 len­telėje. Prieš gydymo koregavimą tikslines B-ch koncentracijos vertes turėjo tik 2,5 proc. paci­entų, tikslines MTL-ch ir DTL-ch koncentraci­jos vertes – atitinkamai 9,3 proc. ir 46,3 proc. pacientų. Praėjus 3 mėnesiams po dozės korega­vimo, tikslines B-ch koncentracijos vertes pavy ­ko pasiekti 35,6 proc. pacientų, tikslines MTL-ch ir DTL-ch koncentracijos vertes – atitinkamai 42,1 proc. ir 56,1 proc. pacientų. Grafiškai rezul­tatai pateikti 2 pav.

Aptarimas

Slovakijoje statinai yra skiriami plačiai, tačiau daugybei pacientų nepavyksta pasiekti tikslinių lipi­dų koncentracijos verčių (7). Taip yra dėl kelių prie­žasčių, kurias galima išskirti į susijusias su pacien­tu ir susijusias su gydytoju. Su gydytoju susijusios priežastys gali būti šios:

● per retai vertinama lipidų koncentracija kraujyje;
● blogai laikomasi dislipidemijos gydymo re­komendacijų (gydytojai pacientams neskiria antilipidinio gydymo tais atvejais, kai jis yra indikuotinas pagal minėtas rekomendacijas);
● tęsiamas tas pats gydymas ilgą laiką (net ir esant nepakankamam terapiniam efektui, gydytojas nedidina skiriamo antilipidinio preparato dozės arba neprideda papildomo preparato prie iki tol skirto);
● paciento ir gydytojo nesusikalbėjimas (paci­entui prastai išaiškinama apie būtinybę tęsti antilipidinį gydymą ilgą laiką) (8, 9).

Su pacientu susijusios priežastys dažniau­siai yra farmakologinio (statinais) ir nefarma­kologinio gydymo rekomendacijų nesilaikymas. Nefarmakologinės priemonės yra svarbi disli­pidemijos gydymo dalis. Jos turi būti skiriamos kiekvienam pacientui, kuriam paskiriami antili­pidiniai vaistai (1). Nors dieta, didesnis fizinis aktyvumas ir kūno masės sumažinimas iš tiesų padeda pagerinti prognozę, ilgą laiką nefarma­kologinio gydymo rekomendacijų laikosi labai mažai pacientų (10).

Prastokai laikomasi farmakologinio lipidų kiekį mažinančio gydymo rekomendacijų ir tais atvejais, kai vaistų skiriama tiek pirminei, tiek antrinei prevencijai. Literatūros duomenimis, gydymą statinais per pirmus 6 mėnesius nuo jų paskyrimo nutraukia 6 iš 10 pacientų (11). Daž­niausios priežastys, dėl kurių pacientai nutrau­kia gydymą statinais, yra gretutinės ligos, nepa­geidaujamos reakcijos, finansai (paciento finan­sinės galimybės, sveikatos apsaugos sistemos lėšos, skiriamos antilipidiniam gydymui), paci­ento ir gydytojo bendravimo problemos (neišsa­miai aiškinama apie ilgalaikio gydymo svarbą), psichologiniai veiksniai (bijoma galimų nepagei­daujamų reakcijų). Prastas dislipidemijos gydy­mo statinais rekomendacijų laikymasis yra svar­bus veiksnys, didinantis kardiovaskulinį serga­mumą ir mirštamumą (11, 12).

Nors egzistuoja vadinamoji 6 proc. taisyklė, kurioje teigiama, kad statinų dozės padidinimas perpus sumažina MTL-ch koncentraciją kraujy­je apytiksliai 6 proc. (13), šiame tyrime įrody­ta, kad pacientams, kurie nepasiekė tikslinių li­pidų koncentracijos verčių skiriant atorvasta­tino 20 mg/d. dozę, padidinus ją iki 30 mg/d., MTL-ch koncentracija kraujyje sumažėjo iki 24,9 proc. Galima daryti prielaidą, kad, be sta­tinų dozės padidinimo, svarbų vaidmenį atliko pacientų apmokymas apie būtinybę laikytis far­makologinio ir nefarmakologinio gydymo reko­mendacijų (14).

Apibendrinimas

Daugiau nei 90 proc. pacientų, besilankančių pas bendrosios praktikos gydytojus, nepavyksta pasiekti tikslinių B-ch ir MTL-ch koncentracijos verčių, kai skiriama atorvastatino po 20 mg/d. Po paprasto atorvastatino dozės padidinimo iki 30 mg/d., pacientų, pasiekusių tikslines B-ch ir MTL-ch koncentracijos vertes, dalis statistiškai reikšmingai padidėjo (atitinkamai +33,1 proc. ir +32,8 proc.). 

Šaltinis: "Internistas" Nr.2,2016m.

 

Rašyti komentarą

Captcha