Meniu

Reumatoidinio artrito diagnostika

2015-07-07

Reumatoidinio artrito diagnostika

Doc. Sigita Stropuvienė

VU MF Reumatologijos traumatologijos-ortopedijos ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika

Pastaruosius du dešimtmečius reumatologijos moksle ir praktikoje kasmet vis atsinaujina požiūris į šių sudėtingų autoimuninės kilmės ligų diagnostikos ir gydymo taktiką. Reumatoidinis artritas (RA ) – liga, kurios prognozė ir baigtys, naujausių tyrimų duomenimis, tiesiogiai siejasi su ankstyva diagnostika ir ankstyvu individualizuotu gydymu. Dėl šios priežasties tik daliai pacientų, kuriems liga prasideda būdingiausiais požymiais ir yra greitai progresuojančios eigos, RA diagnozuojamas, kai nustatomas simetrinis dažniausiai smulkiuosius sąnarius pažeidžiantis artritas, lydimas rytinio sąnarių sąstingio ir erozinių pokyčių, matomų rentgenogramose. Dabartinės ankstyvos ligos diagnostikos pagrindas – nauji diagnostikos standartai ir kriterijai, kurie leidžia ligą diagnozuoti ne tik nesant pokyčių rentgenogramose, bet ir esant netipiškai klinikinei artrito eigai. Kadangi ankstyva ligos diagnostika ir ankstyva gydymo pradžia tiesiogiai priklauso nuo ankstyvo patekimo pas reumatologą, apie pasikeitusį požiūrį į šios ligos diagnostiką labai svarbu žinoti ne tik reumatologams, bet ir kitų specialybių gydytojams. Taigi šioje diagnostikos apžvalgoje nebus aprašoma klinikinė ligos eiga su jai būdingu progresavimu, komplikacijomis ir baigtimis (tai aprašyta visuose reumatologijos skyrius turinčiuose vadovėliuose), nebus kalbama ir apie retų RA formų (Stillio ligos, Caplano ir Felty sindromų) diagnostiką, čia dėmesys bus atkreiptas į dabar didžiulį iššūkį reumatologijoje – ankstyvą RA diagnostiką, lemiančią sėkmingą ligos gydymą.

 

1987 metų reumatoidinio artrito kriterijų vertinimas

Pirmą kartą RA diagnostikos kriterijai suformuluoti 1958 metais Amerikos reumatologų asociacijos (ARA) (vėliau 1961 bei 1987 metais jie patikslinti ir pateikti kaip klasifikaciniai kriterijai). Remiantis 1987 metų kriterijais, ligai diagnozuoti paciento klinikiniai požymiai turi atitikti keturis iš septynių kriterijų (1 lentelė). Šių kriterijų jautrumas yra 91–94 proc., specifiškumas – 89 proc., tačiau būtina pabrėžti, kad juos formuluojant analizuotų RA sergančių pacientų vidutinė ligos trukmė buvo apie 7,7 m. Taigi, tikėtina, kad šie kriterijai niekada nebuvo skirti ankstyvai RA diagnostikai. Vėlesni tyrimai atskleidė, kad 1987 m. kriterijai trumpesnės nei 12 mėn. trukmės RA diagnozuoti yra nepakankamai jautrūs, o tokie aiškios ligos požymiai kaip rentgeniniai pokyčiai ir reumatoidiniai mazgeliai labai sumažina kriterijų jautrumą taikant juos ankstyvai ligos diagnostikai. Nuo to laiko, kai pradėti skelbti duomenys apie ankstyvą RA gydymą ligą modifikuojančiais vaistais (LMV), kaip geresnę ligos baigtį lemiančią gydymo taktiką, pastebėta tendencija LMV skirti ir tais atvejais, kai liga dar neatitinka keturių iš septynių RA kriterijų, o rentgeninių pokyčių vertinimas, kaip diagnostikos kriterijus, ankstyvoje ligos stadijoje prarado prasmę. Literatūroje pradėti vartoti terminai „nediferencijuotas simetrinis poliartritas“, „ankstyvas RA“, „vėlyvas RA“, nors jų skirtumų nebuvo apibrėžę jokie reumatologų susitarimai. Sunku suvokti termino „ankstyvas“ ribas: vieni autoriai ankstyvu laikė RA, trunkantį net iki 3–5 metų, kiti – iki 1–3 metų ar net skaičiavo ligos trukmę mėnesiais iki vienerių metų. Išanalizavus įvairių epidemiologinių tyrimų duomenis, griežto ankstyvo reumatoidinio artrito apibrėžimo suformuluoti nepavyko. Taigi buvo nuspręsta ieškoti prognozės modelių, kurie ankstyvose ligos stadijose padėtų numatyti, kokia bus ligos eiga, o nediferencijuoto poliartrito eigą skirti į tris kategorijas: savaime pasibaigiantį (savaiminės remisijos), persistuojantį nedestrukcinį ir persistuojantį erozinį artritą. RA – tai erozinis artritas, kurio savaiminė remisija yra mažai tikėtina. Dabar įrodyta, kad, pradėjus gydyti labai ankstyvos stadijos RA, ligą galima ne tik sustabdyti, bet ir sėkmės atveju pasiekti ilgametę remisiją – šis gerą baigtį galintis lemti ligos laikotarpis buvo pavadintas „galimybių langu“.

 

Ankstyvos reumatoidinio artrito diagnostikos specifiniai tyrimai

Esminius ligos diagnostikos ir gydymo pokyčius lėmė pasirodę pirmieji duomenys apie antikūnų prieš ciklinį citrulinintą peptidą (antiCCP) tyrimo jautrumą, specifiškumą ir prognozinę vertę sergant RA. Ankstyvo RA atvejais šio tyrimo jautrumas yra apie 41–63 proc., specifiškumas – 91–99 proc. Tyrimo rezultatas gali būti teigiamas net keletą metų iki ligos pradžios (tai patvirtino sveikų donorų, stebėtų dešimt metų po kraujo paėmimo antiCCP tyrimui rezultatai – RA per dešimties metų stebėjimo laikotarpį susirgo tie donorai, kuriems tyrime nustatyti teigiami antiCCP titrai). Aukšti titrai siejami su bloga ligos prognoze ir yra spartaus erozijos progresavimo tikimybės rodiklis. Nors tyrimas yra labai svarbus diagnostikai ir prognozei numatyti, kol kas nėra duomenų, kad šių antikūnų titrų vertinimas galėtų būti tinkamas gydomai ligai stebėti ar gydymo efektyvumui vertinti. Ligos ankstyvai diagnostikai ir gydymo efektyvumui vertinti labai pasitarnavo magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Esant artritui, MRT galima įvertinti kaulų čiulpų edemą, kuri matoma kaip neryškių ribų pažeidimas trabekulinio kaulo viduje, kuriam būdingas padidėjusio vandens kiekio audiniuose MR signalas, jis gali būti kartu su kitais kaulų pažeidimais arba be jų. Labai svarbus radinys MRT vaizde artrito atvejais yra erozija – tai ribotas kaulo sąnarinio (jukstaartikulinio) paviršiaus pažeidimas, turintis tipišką MR signalo intensyvumą, matomas dviejose plokštumose, su nutrūkstančiu kortikaliniu sluoksniu, matomu mažiausiai vienoje plokštumoje. Nors kasdienėje praktikoje MRT retai atliekama dėl brangumo ir riboto prieinamumo, klinikiniuose tyrimuose ji padėjo įrodyti, kad RA pradžioje formuojasi kaulo erozija, kuri MRT vaizde matoma, kai įprastinėse rentgenogramose jos dar nematyti, o pradėjus ligą gydyti tokios ankstyvos stadijos, ji gali ne tik neprogresuoti, bet ir regresuoti – tai ir yra ankstyvos diagnostikos ir gydymo tikslas. Dar vienas sparčiai kelią besiskinantis RA diagnostinis tyrimas – ultragarsinis sąnarių tyrimas. Esant artritui, juo galima įvertinti sinovinio skysčio kiekį sąnaryje, sinovitą, eroziją. Sinovitas matomas kaip sustorėjęs įvairaus echogeniškumo intrasąnarinis audinys, kuris spaudžiamas mažai susispaudžia ir neišsisklaido, galintis gali turėti intensyvesnį doplerio signalą. Ultragarsas gali padėti nustatyti eroziją labai ankstyvoje ligos stadijoje. Erozija matoma kaip nutrūkęs kaulo sąnarinio paviršiaus vientisumas dviejose statmenose viena kitai plokštumose. Šio tyrimo taikymas epidemiologiniuose ir klinikiniuose vaistų tyrimuose labai ribojamas dėl vertinimo subjektyvumo ir tiesioginės vaizdo interpretavimo priklausomybės ne tik nuo aparatūros techninės raiškos, bet ir nuo tyrėjo kvalifikacijos, patirties.

 

Ankstyvo artrito priežiūros rekomendacijos

2007 metais buvo patvirtintos EULAR ankstyvo artrito priežiūros pagrindinės rekomendacijos. Iš viso suformuluota 12 rekomendacijų, jų esminės nuostatos skelbia, kad pacientas, kuriam įtariamas artritas, ne vėliau kaipper 6 savaites turi būti konsultuotas reumatologo; gydymas LMV (metotreksatu, sulfasalazinu arba leflunamidu) pacientams, kuriems galima įtarti erozinio artrito pradžią, turėtų būti pradėtas ne vėliau kaip per mėnesį nuo ligos pradžios; artritu susirgusiems pacientams nedelsiant turi būti atlikti klinikiniai, biocheminiai, imunologiniai laboratoriniai tyrimai (bendrasis kraujo tyrimas, eritrocitų nusėdimo greičio, CRB, AST, ALT, šlapimo rūgšties, reumatoidinio faktoriaus, antinuklearinių antikūnų, antiCCP, bendrasis šlapimo tyrimas) ir radiologiniai tyrimai (pėdų, plaštakų ir kitų skausmingų sąnarių rentgenogramos); pacientai turi būti ištirti dėl ūminių ir lėtiniųinfekcijų (tiriamas tepinėlis iš genitalijų/šlaplės, atliekami virusinių hepatitų C ir B, parvovirusinės infekcijos, Laimo boreliozės tyrimai, krūtinės ląstos rentgenografija); sudėtingais atvejais tikslinga atlikti sąnarių ultragarsinį, jėgos doplerio, MRT tyrimus.

 2010 metų reumatoidinio artrito klasifikaciniai kriterijai

Atsiradus tyrimų, kurie padeda anksti nustatyti ligą, tapo aišku, kad norint anksti diagnozuoti ir gydyti RA reikia naujai suformuluoti ligos kriterijus. Įvertinus minėtų įvairių tyrimų ir jų derinių jautrumą bei specifiškumą diagnozuojant RA, 2010 metais Amerikos reumatologų kolegija (angl. American College of Rheumatology, ACR) ir Europos lyga prieš reumatą (angl. European League Against Rheumatism, EULAR) suformulavo naujus RA klasifikacinius kriterijus (2 lentelė). Į juos nebeįtraukti rentgeninio tyrimo duomenys, reumatoidinių mazgelių bei rytinio sąnarių sąstingio trukmės vertinimas. Beveik trisdešimt metų po RA kriterijų patvirtinimo 1987 metais iki šiol klinikinių tyrimų rezultatus buvo galima lyginti taikant statistinius metaanalizės metodus – tai su tam tikromis išlygomis sudarė sąlygas palyginti atskirų vaistų ar gydymo schemų pranašumus ir trūkumus. Tai viena priežasčių, kodėl net ir pradėjus klinikinėje praktikoje naudoti 2010 metų RA kriterijus į klinikinius vaistų tyrimus pacientai ir toliau įtraukiami, kai jų ligos diagnozė atitinka „senuosius“ 1987 metų RA kriterijus.

 

Ligos prognozės vertinimas

Ankstyva ligos diagnostika yra labai svarbi dėl dviejų priežasčių. Pirma – ankstyva diagnostika didina gydymo sėkmės tikimybę, antra – norint pasiekti ligos remisiją jau pirmaisiais mėnesiais skiriami ne tik nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir (ar) gliukokortikoidai, bet ir ligą modifikuojantys vaistai. Kadangi gydant tikėtinas ne pageidaujamas terapinis, bet ir šalutinis nepageidaujamas vaistų poveikis, labai svarbu remiantis turimais paciento anamnezės, klinikos ir tyrimo duomenimis prognozuoti individualią ligos eigą. RA įtarti svarbu ne tik žinoti diagnostikos (t. y. klasifikacinius) kriterijus ar atpažinti ligos pradžią iš būdingų požymių, bet ir įvertinti blogos prognozės tikimybę kiekvienam pacientui individualiai. Kad liga bus persistuojanti galima spėti, kai iki gydymo pradžios simptomai tęsėsi daugiau kaip 12 savaičių, daug sąnarių sutinusių ir skausmingų, pažeisti plaštakų sąnariai, teigiami antiCCP ir RF titrai, dideli uždegimožymenų kraujyje (ENG, CRB) rodikliai, rentgenogramose matyti erozija, dideli sveikatos vertinimo klausimyno (SVK), kuriame pacientas pats vertina savo fizinį pajėgumą, balai, pacientas rūko, o ligos klinika iš pradžių atitinka 1987 m. RA kriterijus. Persistuojanti ligos eiga būdingesnė moterims nei vyrams. Spartaus struktūrinio pažeidimo (radiologinio progresavimo) veiksniai yra genetinė ligos predispozicija, teigiami RF ir antiCCP titrai, dideli ENG ir CRB rodikliai. Geros prognozės ir galimos remisijos prognozės rodikliais laikomi neigiamas RF ir ligos pradžioje smarkiai sutinę bei „šilti“ sąnariai, vyriškoji lytis ir erozijos nebuvimas. Taigi iš šios apžvalgos matyti, kad norint diagnozuoti RA labai svarbu, kad gydytojas, į kurį kreipiasi pacientas, gerai išmanytų klinikinį ligos vaizdą, gebėtų taikyti klasifikacinius kriterijus, o žinodamas veiksnius, kurie sąlygoja ligos atsiradimą ar lemia prognozę nesant ligos kriterijų, gydytojas gali laiku siųsti pacientą reumatologo konsultacijos. Atkreiptinas dėmesį ir į tai, kad tiek ankstesni, tiek dabartiniai RA kriterijai vadinami klasifikaciniais, t. y. Jei liga visiškai atitinka kriterijų reikalavimus, vadinasi, pacientas ja serga. Vis dėlto būtina įvertinti visus ligos požymius, kad RA nebūtų palaikyta kita panašios klinikos liga. Be to, tai gali padėti nustatyti gretutinę liga, skatinančią artritą, kurios negydant vien RA gydymas nebus sėkmingas (pvz.: hipotireozė ir ankstyvas reumatoidinis artritas, lėtinė urogeninė infekcija ir reumatoidinis artritas ir t. t.). Siekiant laiku anksti diagnozuoti RA, iškyla nepavėluoto siuntimo pas reumatologą problema, o laiku gavus jo konsultaciją – modernaus, individualiai pritaikyto gydymo prieinamumo problema. Norisi tikėti, kad bendromis pacientų, šeimos gydytojų ir reumatologų pastangomis pavyks šią ligą diagnozuoti ir gydyti kuo sėkmingiau, o pacientai, kuriems liga bus pradėta gydyti ankstyvos stadijos, niekada neatitiks 1987 m. RA klasifikacinių kriterijų.

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"

Rašyti komentarą

Captcha