Meniu

Pleuros pažeidimo priežastys, patogenezė ir diagnostika

2016-07-25

Pleuros pažeidimo priežastys, patogenezė ir diagnostika

Įvadas

Įvairūs pleuros pažeidimai, dažniausiai pasireiš­kiantys skysčio, oro susikaupimu pleuros ertmėje, ypač esant ryškiems klinikiniams simptomams, tiek sergančiajam, tiek jį gydančiam gydytojui kelia bai­mę. Įprastu atveju, tai yra kvėpavimo sistemos pato­logijos išraiška, tačiau neretai ir nerespiracinės sis­temos ligos komplikacija (pvz., širdies nepakanka­mumas, sisteminės jungiamojo jaudinio ligos, kt.) ar patirtos krūtinės ląstos traumos išraiška. Etiolo­ginių veiksnių, patomechanizmų supratimas svar­bus numatant tolesnių tyrimų eigą, gydymo meto­dus, specialistų konsultacijų poreikį.

Pleuros anatominiai ir fiziologiniai ypatumai

Plona serozinė membrana, dengianti plaučius ir vidinę krūtinės ląstos ertmę, vadinama pleura (krū­tinplėve). Pastaroji sudaryta iš 2 lapelių – pasieni­nio (dar vadinamo parietalinio) ir visceralinio. Pa­sieninė krūtinplėvė iškloja krūtinės ląstos sienas ir suauga su krūtinės vidaus fascija (lot. fascia en­dothoracica). Priklausomai nuo to, kokią krūtinės ląstos sieną iškloja, ji skirstoma į 3 dalis. Šonkau­lius dengia šonkaulinė krūtinplėvė (lot. pleura costa­lis), diafragmą – diafragminė krūtinplėvė (lot. pleura diaphragmatica), tarpuplautį – tarpuplautinė pleura (lot. pleura mediastinalis). Tarpuplaučio krūtinplė­vė apsupa plaučio šaknį ir žemiau jo sudaro dubli­katūrą, kuri nutįsta žemyn kaip plaučio raištis liga­mentum pulmonale. Plaučio viršūnės srityje pasieni­nė krūtinplėvė sudaro krūtinplėvės kupolą (lot. cu­pula pleurae), kurio forma atitinka plaučio viršūnę. Ties plaučių vartais pasieninė krūtinplėvė pereina į visceralinę krūtinplėvę. Visceralinė (kartais dar va­dinama plautine) pleura dengia plautį iš visų pusių, įlenda į skiltis skiriančius plyšius ir suauga su plau­čio paviršiumi. Abu pleuros lapelius skiria siauras plyšys (išskyrus krūtinkaulio sritį, kurioje lapeliai susiliečia), vadinamas krūtinplėvės ertme (lot. ca­vum pleurae), kuriame fiziologiškai, įvairių autorių duomenimis, yra 1–20 ml skysčio, kuris sudrėkina vienas į kitą atkreiptus krūtinplėvės lapelių pavir­šius ir neleidžia jiems kvėpuojant trintis vienas į kitą.

Krūtinplėvė sudaryta iš skaidulinio jungiamojo audinio plokštelės, išklotos mezoteliu. Jungiamojo audinio plokštelė turi daug elastinių skaidulų, tankų kapiliarų, galinių plaučių ir tarpšonkaulinių arterijų šakelių, limfagyslių ir nervų šakelių tinklą. Parie­talinės pleuros nervinės skaidulos jungiasi su tarp­šonkauliniais bei diafragmos nervais (1). Mezotelio ląstelių viršūnėles dengia tankiai išsidėsčiusių mi­krogaurelių sluoksnis, o pamatinė membrana yra ša­lia išorinio elastinio sluoksnio. Mikrogaureliai pa­didina pleuros paviršių, per kurį vyksta vandens ir kitų medžiagų apykaita. Mezotelio ląstelių gaure­lius dengia gleivių sluoksnis, kvėpuojant sudaran­tis sąlygas pleuros lapeliams judėti lengvai (1). Pa­rietalinėje pleuroje tarp mezotelio ląstelių yra vadi­namųjų angų, į kurias tiesiogiai atsiveria limfagys­lių šakelės, per kurias rezorbuojasi pleuros ertmėje esantis skystis. Visceralinė pleura tokių angų neturi.

Parietalinės pleuros inervacija iš esmės sutampa su krūtinės ląstos sienos, su kuria ji suauga, inervaci­ja (pvz., didžioji dalis pasieninės krūtinplėvės (sterno­kostalinė) inervuojama tarpšonkaulinių nervų). Pasie­ninėje krūtinplėvėje jau yra ir skausmo receptorių (kol patologinis procesas yra plaučiuose ir pasieninė pleu­ra neįtraukta, paprastai skausmo nejaučiama). Skaus­mo nebuvimas nevisada rodo, kad pleura nepažeista – susiformavus pleuros uždegimui ir padidėjus skysčio kiekiui pleuros ertmėje, krūtinplėvės lapeliai nebesu­siliečia, nesitrina vienas į kitą ir skausmas nejuntamas, nors problema, sukėlusi pleuros pažaidą, nedingsta.

Pleuros pažeidimo priežastys

Bene dažniausiai klinikinėje praktikoje tenka su­sidurti su akivaizdžia, lengvai diagnozuojama pleu­ros pažeidimo forma – skysčiu pleuros ertmėje. Ta­čiau pleuros pažeidimo klinikinių variantų yra įvai­rių, pavyzdžiui, vadinamasis pleuros lapelių sausasis uždegimas, oras, kraujas, chilozinis skystis pleuros ertmėje, sudėtinė patologija. Nors ir esama tenden­cijų, koks etiologinis veiksnys konkrečiu atveju yra susijęs su tam tikra pleuros pažeidimo forma, vis dėl­to absoliučių taisyklių nėra – kartais tas pats prie­žastinis veiksnys gali manifestuoti visiškai skirtin­ga klinikine išraiška.

Skystis pleuros ertmėje gali būti laikomas pato­loginiu, kai jo kiekis viršija fiziologinę 20 ml krū­tinplėvės ertmės skysčio normą. Paprastai taip nu­tinka, kai padidėja pleuros skysčio gamyba arba su­trinka jo nutekėjimas. Susikaupiančiu skysčiu pleu­ros ertmėje (hidrotoraksu) pirmą kartą pasireikšti gali daugybė ligų (nebūtinai plaučių), tačiau daž­nesniu atveju hidrotoraksas yra antrinė kitų ligų iš­raiška ar komplikacija.

Skystis pleuros ertmėje nustatomas maždaug 10 proc. asmenų, sergančių vidaus organų ligomis, iš kurių 30–40 proc. yra nulemta širdies nepakanka­mumo (2). Kalbant apie kvėpavimo sistemos ligas, dažniausiai nustatomas parapneumoninis pleuritas (36 proc., iš kurių apytiksliai 75 proc. yra bakteri­nės infekcijos kilmės, 25 proc. – virusinės kilmės) (2). Po šio seka maligninis pleuritas (18 proc.), kuris 50 proc. atvejų yra antrinės kilmės, sukeltas plaučių ar krūtų vėžio (2). 14 proc. atvejų skysčio krūtinplė­vės ertmėje susikaupia dėl plaučių embolijos, apie 5 proc. – sergant kepenų ciroze, apie 2 proc. – ser­gant virškinimo sistemos ligomis, ypač pankreati­tu (2). Realus etiologinis veiksnys susidaryti skys­čiui pleuros ertmėje yra ir kolageninės vaskulitinės ligos, pavyzdžiui, reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė, kai kurių vaistų vartojimas (pvz., amiodaronas, bromokriptinas, kt.), pooperacinė komplikacija (ypač kalbant apie abdominalinę chi­rurgiją), po kepenų transplantacijos, vainikinių arte­rijų šuntavimo operacijos, perikardektomijos, kt. (2).

Patogenezė

Paprastai normos atveju apie 60 kg sveriančio asmens organizmas per parą pagamina apytiksliai 15 ml pleuros skysčio. Egzistuoja daugybė patofi­ziologinių mechanizmų, sutrikdančių pusiausvyrą tarp pleuros skysčio gamybos ir pašalinimo. Dau­guma hidrotoraksų (vadinamasis skystis pleuros ertmėje, kol nustatoma jo kilmė, arba yra didelis klinikinis pleuros lapelių uždegimo įtarimas) yra nulemti tiek padidėjusios skysčio gamybos, tiek dėl sutrikusio efektyvaus jo pašalinimo.

Transudato pleuros ertmėje kaupiasi dėl padidė­jusio hidrostatinio slėgio (pvz., sergant širdies nepa­kankamumu) ar dėl sumažėjusio plazmos onkotinio slėgio trūkstant baltymo (pvz., sergant kepenų ciro­ze, nefrotiniu sindromu). Pati pleura išlieka intakti­nė. Retai transudato gali kauptis iš organizmo skys­čių, turinčių mažą baltymo koncentraciją (pvz., šla­pimas, cerebrovaskulinis skystis, jatrogeniniu būdu patekus skysčio į pleuros ertmę) (2). Tuo tarpu pato­loginiai pleuros pokyčiai sukelia eksudaciją dėl di­fuziškai padidėjusio kapiliarų pralaidumo, lokaliai įvykusių kraujagyslių, limfagyslių, plaučių absce­so ar stemplės plyšimo ar dėl sutrikusios absorbci­jos (pvz., dėl limfinės sistemos užsikimšimo) (2).

Skystis pleuros ertmėje pirmą kartą gali pasi­reikšti bet kokio amžiaus asmeniui, nors dažnes­nis yra suaugusiesiems. Maligninės kilmės pleuros punktatas dažniausiai nustatomas vyresniems kaip 60 metų žmonėms (2).

Eksudacinį pleuritą gali sukelti daugelis ligų. Jų mechanizmai skirtingi. Eksudacinį pleuritą paska­tinta infekcijos (virusinės, bakterinės, tuberkulio­zės), sutrikusi plaučių kraujotaka ir limfotaka (stazė plaučiuose, plaučių arterijos tromboembolija), su­mažėjęs osmosinis ir koloidinis kraujo plazmos slė­gis (nefrozinis sindromas, kepenų cirozė), navikinis pleuros lapelių pažeidimas (plaučių vėžys, plaučių metastazės, mezotelioma), pleuros lapelių vientisu­mo pažeidimas (trauma), imuninis pleuros lapelių uždegimas (sisteminės jungiamojo audinio ligos ir vaskulitai, Dreslerio sindromas), proteolizinių fer­mentų poveikis (ūminis pankreatitas) (1).

Parapneumoninis pleuritas dažniausiai išsivys­to, kai pleuros ertmėje susikaupia skysčio sergant pneumonija ar plaučių abscesu. Išskiriamos 3 rai­dos fazės – eksudacijos, supūliavimo, organizaci­jos (1). Infekciniam sukėlėjui patekus į subpleu­rinių alveolių sritį, kapiliaruose pradeda kaup­tis neutrofilai, padidinantys kapiliarų laidumą. Iš kraujagyslių į alveoles difunduoja uždegimi­nis skystis. Padidėjus intersticiniam slėgiui al­veolėse, uždegiminis skystis pradeda difunduoti į pleuros ertmę. Be to, prasidėjus uždegimui, iš­siplečia limfagyslės ir kraujagyslės, padidėja jų laidumas. Paburksta pleuros lapeliai (1). Pleu­ros ertmėje kaupiasi skysčio, kurio pH >7,2, o LDH aktyvumas yra ne didesnis negu triguba kraujo norma. Dėl uždegimo pažeidžiamos pleu­ros mezotelio ląstelės. Jos išskiria interleukiną (IL) 8, 6, 1, kitų aktyvių medžiagų. IL-8 skati­na neutrofilus iš kraujo migruoti į pleuros er­tmę. Vėliau į pleuros ertmę migruoja makrofa­gai ir limfocitai. Supūliavimo fazė įvyksta netin­kamai gydant ar visai negydant antibakteriniais vaistais. Skystis pleuros ertmėje gali labai grei­tai supūliuoti (kai labai pažeistas mezotelis, bak­terijų patenka į pleuros ertmę) pasireikšti empie­ma (1). Pleuros ertmėje kaupiasi fibrinas, kemšasi kraujagyslės, sutrinka skysčio reabsorbcija. Pleuros pH <7,2, o LDH aktyvumas didesnis negu triguba kraujo norma. Negydoma empiema rezorbuojasi ypač retai. Organizacijos (fibrozinė) fazė susida­ro, kai esant empiemai pleuros ertmė laiku nedrenuojama, kai pleuros ertmėje tarp pleuros lapelių susidaro daug sąaugų (1).

Maligninio pleurito atveju vėžio ląstelei atsisky­rus nuo pirminio naviko, ląstelė prisitvirtina prie kraujagyslės, per ją prasiskverbia ir nukeliauja iki pleuros. Vėžio ląstelė pažeidžia elektrinį pleuros mezotelio ląstelių pasipriešinimą, fragmentuoja jun­giamąjį audinį, didina jo antigeniškumą ir laidumą. Skysčio pleuros ertmėje kaupiasi esant pleuros lim­fagyslių obstrukcijai. Įsitvirtinusi pleuros lapelyje, vėžio ląstelė gamina medžiagas, skatinančias krauja­gyslių endotelio augimą ir tolesnį vėžio plitimą (1).

Granulominiam pleuritui būdinga epitelioidinių gigantinių ląstelių granulomos pleuros lapeliuose (sergant tuberkulioze, kartais sarkoidoze, kitomis jungiamojo audinio sisteminėmis ligomis, po jatro­geninių intervencijų, kt.). Pleuros ertmės skystyje daugiausiai būna mononuklearinių ląstelių. Pleuros pažeidimą gali sukelti tiesioginis kontaktinis, lim­fogeninis ir hematogeninis tuberkuliozės infekcijos plitimas. Esama nuomonių, kad dažniausiai eksuda­cinis pleuritas yra lėtoji padidėjusio jautrumo reak­cija sergant pirmine tuberkulioze (1).

Chilotoraksas ir pseudochilotoraksas išsivysto, kai chilozinio skysčio (limfa su chilomikronais ir trigliceridais) susidaro pleuros ertmėje. Dažniausia priežastis – krūtininio limfinio latako pažeidimas. Chilotoraksui būdinga ūminė eiga. Esant pseudo­chilotoraksui, pleuros ertmėje susikaupia skysčio, kuriame daug cholesterolio. Pseudochilotorakso eiga yra lėtinė.

Fibrotoraksas gali susidaryti po hemoraginio pleurito, empiemos, tuberkuliozės, pleurodezės, dėl asbestozės, radioterapijos. Stazinio širdies nepakankamumo atveju skysčio iš intersticinio plaučių audinio patenka į pleurą. Daž­niausiai skysčių kaupiasi apibus plaučių ertmėse.

Esant kepenų cirozei, ascito skysčio iš pilvaplė­vės per diafragmą patenka į pleuros ertmę. Esant vena cava superior sindromui, skysčio kaupiasi pa­didėjus spaudimui kraujagyslėse, o esant plaučio da­lies atelektazei – sumažėjus pleuros ir perivaskuli­niam spaudimui (1).

Hipoalbuminemija retai sukelia skysčio kaupi­mąsi pleuros ertmėje. Pleuros pažeidimo klinikinė išraiška neretai būna ir susikaupiantis oras pleuros ertmėje (kartu ar be skysčio). Pneumotoraksas (oras pleuros ertmėje) gali būti pirminės (trauminis, spontaninis) ir antrinės kil­mės (sergant lėtine obstrukcine plaučių liga, emfize­ma, cistine fibroze ir pan.). Dažnos spontaninio pneu­motorakso priežastys yra plaučių neoplazinės, infek­cinės ir kraujagyslių ligos. Patogenezės mechanizmai iki galo nėra aiškūs. Distalinių kvėpavimo takų obs­trukcija sukelia emfizeminius plaučių pokyčius – su­bpleurines plaučių pūsleles ir plaučių ir pleuros poras, kurioms plyšus įvyksta pneumotoraksas (1).

Galimas pleuros pažeidimo variantas ir sausasis pleuritas, dar kitaip vadinamas fibrininiu, kai jau yra pleuros lapelių uždegimas, tačiau skysčio dar nesi­renka, o ant krūtinplėvės lapelių kaupiasi fibrino. Tai tarsi pradiniai pleuros lapelių uždegiminiai pokyčiai.

Kalbant apie pleuros pažeidimą, dažnai turima galvoje antrinės kilmės, įvykstantį kaip tam tikrų ligų klinikinė išraiška ar komplikacija. Vis dėlto ga­limos ir pirminės pleuros ligos. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) 2015 metais parengė papildytą (2004) histologinę piktybinių pleuros navikų klasi­fikaciją (1 lentelė).

Pasitaiko labai retai, dažniausias jų variantas yra piktybinė pleuros mezotelioma. Piktybinė pleuros mezotelioma – tai pirminis piktybinis pleuros na­vikas. Daugiau kaip 80 proc. visų atvejų piktybinės pleuros mezoliomos atvejų sukelia asbestas. Išski­riamas epitelioidinis, sarkominis (fibrozinis) ir dvi­fazis (mišrus) piktybinės pleuros mezoteliomos ti­pai. Dažniausias yra epitelioidinis, retesnis – mišrus, rečiausias – sarkominis. Histologinio tyrimo metu piktybinę pleuros mezoteliomą (PPM) gali būti sun­ku atskirti nuo adenokarcinomos (liaukinio vėžio), todėl būtina atlikti imunohistocheminį tyrimą. PPM būdingos teigiamos reakcijos, kuriomis nustatomos tam tikros medžiagos, esančios PPM ląstelėse (cito­keratinas 5/6, D2-40,WT1, kalretininas, vimentinas, mezotelinas, trombomodulinas, padoplaninas, kt.), ir neigiamos reakcijos, kuriomis nustatomos tam ti­kros medžiagos, esančios adenokarcinomos ląstelėse (karcinoembrioninis antigenas (CEA), skydliaukės transkripcijos faktorius (TTF-1) ir epitelio membra­nos antigenas (EMA)) (1, 3).

Pradinėse mezoteliomos stadijose stebimi maži mazgeliai, galintys būti tiek ant visceralinės, tiek ant parietalinės pleuros (dažniau ant parietalinės). Pro­gresuojant ligai, mazgeliai susilieja, traukiasi parie­talinė ir visceralinė pleuros, plautis tarsi spaudžia­mas. Tumoras gali siekti kelis centimetrus dydžio, būti tvirtos ar drebutinės konsistencijos (3). Gali pasireikšti intensyvi lokali pleuros skysčio gamy­ba. Plinta dažnai per tarpskiltinius plyšius, į plautį, pro diafragmą, į krūtinės sieną.

Diagnostika

Dažniausia susikaupusio skysčio pleuros ertmėje klinikinė simptomatika yra dusulys ir krūtinės skaus­mas. Objektyvaus tyrimo metu randamas paduslė­jęs perkusinis garsas skysčio pleuros ertmės lokali­zacijoje, ypač apatinėse plaučių dalyse, išklausomi susilpnėję kvėpuojamieji garsai.

Esama daugybė diagnostinių skysčio pleuros ertmėje galimybių. Plaučių perkusiniai pokyčiai paprastai objektyvizuojami, kai pleuros ertmėje susikaupia ne mažiau kaip 300–400 ml skysčio. Kad skystis būtų matomas krūtinės ląstos rentge­nogramoje, jo turėtų būti mažiausiai 200–300 ml. Būdingas rentgeninis vaizdas – viršutinė pritemi­mo riba (Damoiseau linija), tarpuplaučio organai patraukti į sveikąją pusę. Jei skysčio kiekis mažes­nis, jam nustatyti reikia atlikti rentgeno nuotraukas gulimojoje padėtyje. Atlikus tą patį tyrimą, galima įvertinti, ar stebimas skystis gali judėti laisvai. Ma­žiems skysčio kiekiams pamatyti ir matuoti nau­dingas ultragarsinis pleuros tyrimas. Juo galima nustatyti net ir nedidelį skysčio kiekį (5–50 ml), tačiau esant ≥100 pleuros skysčio, tyrimo jautru­mas siekia beveik 100 proc. Krūtinės ląstos kom­piuterinė tomografija ar magnetinio rezonanso ty­rimas jautrumu labai panašūs į ultragarsinį pleuros ertmės tyrimą, tačiau tyrimams atlikti reikalingos sudėtingos techninės priemonės, jie yra branges­ni. Jei įtariama embolizacija į plaučius, pirmo pa­sirinkimo tyrimas turi būti krūtinės ląstos kompiu­terinė tomografija su angiografija. Taip pat pasta­rasis tyrimas naudingas įtariant pleuros empiemą ar bronchopleurinę fistulę.

Daugeliu hidrotorakso atvejų priežastinis veiks­nys nustatomas remiantis ligos anamneze, klinikine išraiška, vaizdiniais tyrimais ir pleuros punktato la­boratoriniu vertinimu.

Nenuginčijamai skystį pleuros ertmėje galima nustatyti tik atlikus torakocentezę. Punkcijos pusė pasirenkama remiantis atliktų tyrimų, ypač vaizdi­nių, rezultatais. Jei skysčio kiekis pleuros ertmėje mažas, torakocentezė atliekama kontroliuojant ul­tragarsu. Torakocentezė indikuojama atlikti visais atvejais, kai skystis pleuros ertmėje yra nežinomos kilmės ir / ar kai nesirezorbuoja nepaisant skiriamo adekvataus gydymo. Jei leidžia klinikinė situacija, nerekomenduojama punktuoti labai mažo skysčio kiekio dėl galimų komplikacijų. Santykinai saugu punktuoti tuomet, kai ant šono gulinčiam ligoniui plautis yra nustumiamas nuo krūtinės ląstos vidi­nio krašto daugiau kaip 10 mm. Histologinis ty­rimas (ląstelių blokas) gali būti vertingas įtariant pleuros mezoteliomą, taip pat maligninę ar tuber­kuliozinę pleuros skysčio kilmę. Daugeliu atve­jų pleuros punktato įvertinimas prideda vertingos diagnostinės informacijos arba apibrėžia aiškią li­gos diagnozę.

Atlikus pleuros punkciją, tiriama, ar skystis yra transudatas ar eksudatas (2 lentelė). Transudate pa­prastai būna iki 1 000 uždegiminių ląstelių/mm3, o eksudate – >10 000. pH paprastai transudato atve­ju yra 7,45–7,55, eksudato – 7,30–7,45 ribose. Esant specifiniams diagnostiniams klausimams, pridėtinės vertės gali turėti gliukozės koncentra­cijos matavimas, kitų laboratorinių rodiklių verti­nimas pleuros punktate, nepamirštant ir galimo in­fekcinio agento.

Laboratoriniai rodikliai, svarbūs tiriant pleuros punktatą, yra baltymas, kurio 30 g/l koncentracijos riba padeda diferencijuoti transuda­tą nuo eksudato. Tačiau šis rodiklis nėra išskirtinis. Pridėtinės diagnostinės vertės turi laktatdehidroge­nazės (LDH) (>200 U/l), cholesterolio koncentra­cijos (>0,55 mmol/l) matavimai. Be pleuros punk­tato, turi būti tiriami minėti rodikliai ir kraujo seru­me. Maža gliukozės koncentracija būdinga sergant reumatoidiniu pleuritu, lupus pleuritu, empiema, tuberkulioze ar maligniniu pleuritu. Padidėjusi N-terminalinio pro-B-tipo natriuretinio peptido (NT-proBNP) koncentracija būdinga sergant širdies nepakankamumu. Labai padidėjęs amilazės kiekis verčia galvoti apie ūminį pankreatitą ir kasos pseu­docistas, stemplės perforacija retkarčiais būna esant maligniniam pleuritui (2, 1).

Hemotoraksas (kraujas pleuros ertmėje) punk­tuojant įtariamas iš pleuros ertmės traukiant į kraują panašų punktatą, kurio hematokrito vertė >50 proc., palyginti su kraujo hematokritu (2).

Chilotorakso atveju padidėjęs trigliceridų kie­kis leidžia atskirti chilozinį punktatą nuo pseudo­chilozinio.

Įtariant tuberkuliozinės kilmės pleuritą (limfo­citinis pleuros punktatas), diagnostinės vertės gali suteikti nespecifiniai pleuros punktato tyrimai, to­kie kaip adenozino deaminazė ir T ląstelių sukeltas gama interferono išsiskyrimas (2).

Bakteriologinis pleuros punktato tyrimas re­komenduojamas tais atvejais, kai skysčio pleuros ertmėje renkasi sergant ar persirgus parapneumo­niniu pleuritu, empiema, sudarant sąlygas daugin­tis tiek aerobiniam, tiek anaerobiniam sukėlėjams, esant TBC įtarimui, grybelinės ar parazitinės kilmės skysčiui pleuros ertmėje.

Pneumotorakso atveju krūtinės ląstos rentgeno­gramoje ar krūtinės ląstos kompiuterinės tomogra­fijos tyrime matomas oras pleuros ertmėje ir plau­čio kolapsas.

Mezotelioma diagnozuojama atlikus histologi­nį ir imunohistocheminį pleuros bioptato tyrimą. Morfologinė mezoteliomos diagnostika ir dife­rencinė diagnostika nuo adenokarcinomos sunki, todėl diagnozei nustatyti paprastai būtina torakos­kopinė ar atvira pleuros biopsija. Diagnozė patvirti­nama, kai yra PPM būdingų morfologinių pokyčių. Pastaraisiais metais atrasta PPM būdingų baltymų (pvz., su mezotelinu susijęs baltymas), kuriuos ga­lima aptikti kraujo serume.

Gydymo principai

Terapiniai skysčio pleuros ertmėje gydymo tikslai yra palengvinti juntamus simptomus (du­sulį, krūtinės skausmą), išgydyti, pleuros fibrozės prevencija, išlaikyti plaučių ventiliacinės funkci­jas, pasikartojimų prevencija. Pasirenkant gydymo taktiką, svarbus terapinis požiūris. Būtina įvertinti priežastinio ryšio patogenetinio gydymo galimy­bes, o gal užtektų tik simptominio gydymo. Em­piemos gydymas paprastai yra kompleksinis (be lygiagrečiai skiriamų antibakterinių preparatų, rei­kalingas ir pleuros drenažas). Greitesnių gydymo rezultatų galima lengviau pasiekti į pleuros ertmę įvedus fibrinolizinį veiksnį. Maligninio pleurito atvejais, kai reikalingos nuolatinės pleuros punk­cijos, tikslinga atlikti torakocentezę ar drenažą, derinant su chemine pleurodeze ar medicininė to­rakoskopija talkuojant pleuros ertmę (vietinis gy­dymas). Kai kuriems asmenims, pradėjus taikyti pagrindinės ligos (pvz., plaučių vėžio, mezotelio­mos) chemoterapiją ar biologinę terapiją, skystis pleuros ertmėje gali rezorbuotis arba reikšmingai sumažėti. Kai kuriais atvejais pagrindinis gydymas derinamas su torakocenteze ir pleurodeze. Sergant pneumotoraksu, atliekama pleuros ertmės punkci­ja (pirmu atveju) arba pleuros ertmės drenavimas.

Apibendrinimas

Pleuros pažeidimo klinikinės išraiškos gali būti labai įvairios. Dažniausiai kasdienėje praktikoje su­siduriama su eksudaciniu pleuritu, komplikavusiu uždegiminę plaučių ligą, arba su dekompensuotu širdies nepakankamumu, kai susikaupiantis skys­tis pleuros ertmėje gali labai pabloginti sergančio­jo būseną. Tuomet ligonis, įtarus kvėpavimo sis­temos ligas, siunčiamas konsultuotis su pulmono­logu. Adekvatus tinkamai įtartos ar jau nustatytos priežasties gydymas gali duoti greitus ir gerus gy­dymo rezultatus. Visais atvejais būtina pacientą stebėti, nes komplikuoti pleuros pažeidimo atve­jai (pvz., empiema, ilgai nepunktuotas skystis pleu­ros ertmėje) gali sukelti nemalonių ir negrįžtamų komplikacijų (pvz., fibrotoksą), sutrikdyti plaučių ventiliacinę funkciją.

 

Parengė V. Kalinauskaitė-Žukauskė

Rašyti komentarą

Captcha