Platesnis požiūris į vitaminą D: įtaka peršalimo ligoms ir gripui

Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro medikai informuoja, kad ser-gamumas gripu ir ūminėmis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis (ŪVKTI) sparčiai auga visoje Lietuvoje ir jau perkopė epideminį lygį. Iš 60 šalies savivaldybių gripo epidemiją paskelbė dešimt. Tai Panevė-žio, Klaipėdos, Kėdainių ir Šalčininkų, taip pat Kauno, Jonavos, Va-rėnos, Prienų, Švenčionių ir Zarasų rajono savivaldybėse. Dažnai jautriau į gripą reaguoja vaikai ir vyresni suaugusieji. Jiems ši liga neretai sukelia komplikacijų. Kas naujo žinoma apie rizikos veiksnius sirgti šiomis ligomis? Gal-būt vitaminas D gali sunaikinti gripą? Koks vitamino D vaidmuo mūsų organizmui? Kokiais atvejais ir kam jo reikėtų vartoti? Apie tai kal-bamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Vidaus ligų centro direktoriumi prof. Virginijumi Šapoka.

Ar jūsų vadovaujamame centre juntamas ligų sezoniškumas, pavyz-džiui, žiemą daugiau patenka vyresnio amžiaus pacientų dėl infekcinių ligų, jų komplikacijų? Kokias to priežastis įvardytumėte? Iš tiesų žiemą ligoninėse ir ambulatorinio gydymo įstaigose smarkiai pa-daugėja vyresnio amžiaus pacientų, sergančių įvairiomis infekcinėmis ligomis. Ypač dažnai pacientai kreipiasi dėl peršalimo, virusinių ligų, bronchų uždegimo požymių, padažnėja sunkių plaučių uždegimo atvejų. Be to, pastebėta, kad ser-gantys lėtinėmis ligomis, išsekę, vyresnio amžiaus žmonės linkę ne tik dažniau sirgti įvairiomis viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis, bet jiems šios infekci-jos neretai sukelia ir komplikacijų, todėl gerokai užsitęsia įprastinis gydymas. Kaip paaiškinti tokį reiškinį? Įvardyčiau keletą priežasčių. Pirma, vyresnio amžiaus žmonės jau yra „sukaupę“ įvairių lėtinių ligų, vartoja daugiau vais-tų, jų gyvenimo būdas dažnai būna sėslesnis, nors, kai kuriais atvejais, gali-ma ir pasidžiaugti, kad dalis jų yra sveikos gyvensenos šalininkai. Vis dėlto vyresnių žmonių fizinis aktyvumas yra mažesnis. Iš dalies tai lemia stuburo ir sąnarių osteoartroziniai pakitimai, aterosklerozinės širdies ir kraujagyslių ligos, dėl kurių jiems tiesiog sunkiau judėti. Nereikėtų užmiršti, kad vyresnio amžiaus pacientams dažniau kaitaliojasi nuotaika, neretai išsivysto depresija, nerimas, gali progresuoti pažintinių funkcijų sutrikimai. Be to, vyresni žmo­nės dažnai turi mitybos problemų.

Neretai prastos mitybos kaltininkai yra socialinės priežastys (ma­žesnės pajamos, nesutvarkytas burnos kramtomasis aparatas), virškinimo sistemos sutrikimai (skrandžio gleivinės atrofijos), maisto nevisavertiškumas ar mo­notoniškumas. Tai gali paveikti organizmo imuninį atsaką ir padidinti peršalimo pavojų. Be to, bėgant metams ir senstant organizmui, mažėja plaučių ga­vybinės talpos apimtys, didėja emfizema, blogėja ventiliacinis pajėgumas. Žiemą dėl centralizuoto šildymo, mažesnio skysčių vartojimo mažėja bron­chų mukociliarinis klirensas, sutrinka bronchų išsi­valymo funkcija, dažnėja kosulys ir atsidaro vartai infekcijai greičiau patekti į organizmą. Taigi visa puokštė išvardytų ir neišvardytų priežasčių lemia greitesnį ir dažnesnį vyresnio amžiaus žmonių ser­gamumą įvairiomis bakterinėmis infekcijomis ar virusinėmis ligomis, komplikacijų išsivystymą, už­sitęsusį gydymą ir tikimybę sulaukti įvairių vaistų suderinamumo problemų ir didesnių vaistų sukeltų nepageidautinų reiškinių.

Kas naujo žinoma apie veiksnius, kurie daro įtaką imunitetui, apie hormonus, pavyzdžiui, vi­tamino D reikšmę palaikant imuninę sistemą, užkertant kelią virusinėms infekcijoms patekti į organizmą ir suvešėti? Galbūt pakankamas vi­tamino D kiekis gali padėti nesusirgti virusinė­mis ligomis, gripu?

Paminėjus vitaminą D, pirmiausia pagalvoja­ma apie kalcio apykaitą organizme ir kaulinio au­dinio metabolizmą – šiose srityse jo reikšmė labai didelė. Tačiau pastaraisiais metais atliktais tyrimais nustatyta, kad vitaminas D yra kur kas svarbesnis žmogaus organizmui, nei manyta iki šiol. Moksli­ninkai išsiaiškino, kad vitamino D recepto­rių yra beveik visose žmogaus organizmo audinių (net 37) ląstelių branduolių mem­branose ir, esant normaliam vitamino D kiekiui, įvyksta selektyvūs biologiniai at­sakai (tarp jų ir imuniniai, kasos ir insuli­no sekreciniai, smegenų, raumenų, žarnų, inkstų veiklos). Įrodyta, kad šio vitamino trūksta (ypač žiemą) daugumai bendrosios populiacijos atstovų. Vadinasi, labai daug mūsų organizmo atsakų būna nevisaver­čiai ir gali smarkiai padidinti ne tik oste­oporozės vystymosi riziką, bet ir skatinti širdies bei kraujagyslių ligų komplikacijas, didinti arterinį kraujo spaudimą, skatinti depresi­ją, mažinti imuninį atsaką, skatinti įvairių lėtinių ligų išsivystymo riziką ar net padidinti mirštamu­mą. Taigi viena netinkamo ar nepakankamo imu­ninio atsako priežasčių kovoje su infekciniu pro­cesu gali būti ir vitamino D stoka. Ir tai itin aktu­alu vyresniems žmonėms.

Žiemą saulėtų dienų yra labai nedaug. Be to, vy­resniems negu 65 metų žmonėms vitamino D sinte­zė saulės ekspozicijoje labai sumažėja. Taigi net ir esant labai saulėtai žiemai, dėl nedidelių odos plo­tų ekspozicijų išorėje (tik veidas) ir prarasto gebė­jimo gerai sintezuoti vyresniems pacientams daž­nai konstatuojamas vitamino D nepakankamumas ar net išreikšta jo stoka.

Taip pat reikia įvertinti, kad mažesnis vitami­no D kiekis trikdo ne tik imuninį atsaką, bet ir emo­cinę veiklą, skatina vystytis depresiją. O apimtas depresijos žmogus nenori nieko veikti, užsisklen­džia savyje, netenka apetito, blogai miega, pablogė­ja jo koordinacija, vystosi baimė pargriūti ir patirti kaulų lūžių. Vyresnis žmogus tampa daug imlesnis įvairioms infekcijoms ir tai įrodo vitamino D ko­reliacija su padidėjusių pneumonijų, jų komplika­cijų bei dažnesniais gripo atvejais. Sumažėjus vi­tamino D kiekiui organizme, stebimos dažnesnės sergamumo gripu ir kitomis virusinėmis ligomis bangos, padaugėja sirgimo gripu dienų, taip pat išryškėja plaučių ligų bei infekcijų pasireiškimo sezoniniai svyravimai.

Plačiau aptarkime vitaminą D. Nuo ko pri­klauso jo kiekis organizme, koks jo metaboliz­mas?

Vitaminas D – tai grupė riebaluose tirpių sekoste­roidų. Juos daugiausiai sudaro dvi fiziologiškai akty­vios formos – vitaminas D2 (ergokalciferolis) ir vi­taminas D3 (cholekalciferolis). Esant saulėtoms dienoms, odoje susidaro iki 80 proc. orga- nizmui reikalingo vitamino D kie- kio. Ultravioletiniai (ypač UVB) saulės spinduliai skatina 7-dehi- drocholesterolio virtimą provita- minu D3, kuris spontaniškai izo- merizuojasi į vitaminą D3 (chole- kalciferolį). Kiek reikia būti sau- lėje, kad pasigamintų reikiamas vitamino D kiekis, vienareikš- mio atsakymo nėra. Tai priklau- so nuo individualių organizmo savybių, geografinės platumos, oro sąlygų, odos ypatumų. Visiems žinoma, kad tamsesnė oda praleidžia mažiau UVB ir ma- žiau gamina vitamino D. Juoda- odžiams, taip pat kaip ir nutukusiems asmenims, reikia net 5–10 kartų ilgiau pabūti saulėje, kad pasiektų panašų efektą kaip baltaodžiai ar normalios kūno masės asmenys. Be to, rudenį rei- kia daugiau saulės nei pavasarį, nes oda jau turi apsauginio pigmento sluoksnį. Oro užterštumas, ozono sluoksnis, geografinė platuma veikia mūsų orga- nizmo galimybes pasigaminti vitamino D. Manoma, kad daugumai mūsų platumos gyventojų užtenka apie 15 min. vidurdienio saulės, jeigu apie 50 proc. odos bus atvira. Norint pasiekti maksimalų poveikį ir mažiausiai rizikuoti susirgti odos vėžiu, gali- ma pasinaudoti viena paprasta taisykle – lauke būti tik 25 proc. laiko, kuris tam asmeniui įprastai suke- lia įdegį, ir tai reikia daryti 4–5 kartus per savaitę. Atkreiptinas dėmesys, kad Lietuva yra 52 laipsnių platumoje. Vadinasi, net ir esant saulėtam orui nuo spalio iki balandžio mėnesio, mūsų organizmas ne- gali pagaminti šio vitamino pakankamai. Su maistu į organizmą patenka santykinai mažas vitamino D kiekis. Yra tik keletas maisto produktų (dauguma jų gyvulinės kilmės), kuriuose yra dide- lis vitamino D kiekis. Vitamino D daug yra riebio- je žuvyje (pvz., lašišoje, silkėje), gerokai mažiau jo yra kepenyse, margarine (papildytame vitaminu D), kiaušinio trynyje ir keliose valgomųjų grybų rūšy- se. 100 g silkės vitamino D yra 7,8–25 μg, lašišos – 16 μg, vištos kiaušinio trynio – 5,6 μg, skumbrės – 4 μg, kiek mažiau – jaučio kepenyse, fermentiniame sūryje, svieste, riebiame piene. Grybuose ir mielė- se yra ergosterolio, vitamino D2 pirmtako. Grybus ar mieles džiovinant saulėje arba apšvitinant UVB spinduliais, ergosterolis virsta vitaminu D2.

Tiek vitaminas D3, tiek vitaminas D2 yra ma­žai biologiškai veiklios formos. Aktyvus vitami­no D metabolitas 1,25-dihidroksivitaminas D3 [1,25(OH)2D3] (arba kalcitriolis) susidaro keliais eta­pais. Pirmiausia vitaminas D3 ar vitaminas D2 paten­ka į kepenis ir yra hidroksilinami į 25(OH)D3 (kalci­diolį). Šis junginys patenka į inkstus, kur fermentas 1α-hidroksilazė paverčia jį į kalcitrolį. Taigi inkstai yra pagrindinis organas, kuriame susidaro biologiš­kai aktyviausia vitamino D forma. Serumo kalci­triolio kiekis priklauso nuo inkstų 1α-hidroksilazės aktyvumo, kuris reguliuojamas veiksnių, susijusių su kalcio ir fosforo metabolizmu (pvz., minėto fer­mento aktyvumą didina parathormonas (PTH), slo­pina – fibroblastų augimo faktorius 23). Nėra tie­sioginio ryšio tarp kalcidiolio ir kalcitriolio kiekio organizme. Kai kuriems pacientams, esant mažam kalcidiolio kiekiui, suaktyvėja 1α-hidroksilazė, ir kalcitriolio kiekis tampa normalus ar net padidėjęs.

Veikiant fermentui 24 hidroksilazei, kalcidiolis ar kalcitriolis virsta metabolitais 24,25(OH)2D3 arba 1,24,25(OH)3D3, kurie paverčiami į vandenyje tirpią kalcitroinę rūgštį. Neseniai atliktu tyrimu nustaty­ta, kad lėtinėmis inkstų ligomis sergančių pacientų kraujyje randamas sumažėjęs kalcitriolio kiekis yra labiau susijęs su padidėjusiu 24 hidroksilazės akty­vumu (aktyvesne degradacija) nei su sumažėjusiu 1α-hidroksilazės aktyvumu (mažiau intensyvia ga­myba). Plazmos kalcitriolio kiekis rutiniškai nėra ti­riamas, išskyrus tam tikrus retus atvejus (pvz., kai diagnozuojamas ar įtariamas rachitas, granuliomi­nės ligos (sarkoidozė)).

Dauguma vitamino D metabolitų cirkuliuoja krau­jo serume susijungę su vitaminą D jungiančiu baltymu (VDJB). Kalcidiolio kiekis kraujyje yra beveik 1 tūkst. kartų didesnis nei kalcitriolio. Skiriasi ir šių dviejų vita­mino formų gyvavimo pusperiodžiai (kalcidiolio – 2–3 savaitės, kalcitriolio – 4–6 val.). VDJB ne tik transpor­tuoja vitamino D metabolitus iš kepenų ir inkstų į krau­jotaką, bet ir surenka juos iš organų taikinių.

Kada diagnozuojamas vitamino D trūkumas? Kaip vertinamas vitamino D kiekis organizme?

Geriausias ir tiksliausias būdas įvertinti vitami­no D kiekį organizme yra išmatuoti kalcidiolio kiekį kraujo serume. Sumažėjus vitamino D kiekiui krau­jyje, žarnyne rezorbuojama mažiau kalcio, sumažė­ja šio mikroelemento kiekis kraujo serume. Dėl šios priežasties prieskydinės liaukos sekretuoja daugiau PTH. Padidėjus PTH koncentracijai, skatinama kalci­triolio gamyba kepenyse, kalcio mobilizacija iš kaulų, slopinamas kalcio pašalinimas iš organizmo su šla­pimu. Įprastai PTH kiekis kraujyje ima didėti tada, kai kalcidiolio yra mažiau nei 75 nmol/l. Atlikus ty­rimus, nustatyta, kad, esant mažesniam nei 75 nmol/l kalcidiolio kiekiui kraujyje, jau išsivysto patologinių mineralizacijos defektų kauluose. Dėl šios priežasties daugelyje klasifikacijų didesnis nei 75 nmol/l vitami­no D kiekis kraujyje laikomas norma, o mažesnis – trūkumu. Pateikiame trijų pagrindinių pasaulinių or­ganizacijų teikiamas naujausias vitamino D kiekio organizme klasifikacijas (1 lentelė.)

Keliuose atsitiktinės imties, dvigubai akluose, placebu kontroliuojamuose tyrimuose nustatyta, kad optimalus vitamino D kiekis, turintis didžiau­sią teigiamą poveikį sveikatai, yra 75–100 nmol/l. Saugus vitamino D kiekis kraujyje neturėtų viršy­ti 250 nmol/l.

Mithalas su kolegomis nustatė, kad beveik vi­siems mūsų planetos gyventojams išmatuojamas vi­tamino D kiekis kraujyje yra mažesnis nei 75 nmol/l. Kaip minėjau, vitamino D kiekio nepakankamumo ir stokos išsivystymo rizika yra susijusi su vyresniu amžiumi, moteriškąja lytimi, šaltuoju metų laiku, didesne odos pigmentacija, ilgalaikiu buvimu ma­žai apšviestose patalpose, skurdesne mityba, tam tikrais genetiniais veiksniais. Mokslininkai nustatė, kad pastaraisiais metais vitamino D stoka diagno­zuojama vis dažniau.

Dėl kokių priežasčių vitaminas D nėra tinka­mai pasisavinamas?

Svarbu ne tik pakankamai gauti vitamino D su maistu, per odą, bet ir žinoti, kad jis yra tinkamai ak­tyvinamas kepenyse ir inkstuose. Antraip, net ir var­todami pakankamą vitamino D kiekį su maistu ar jo papildais, organizme gali būti nustatytas jo trūkumas. O didesnė rizika, kad vitaminas D nebus tinkamai ak­tyvinamas, yra vyresnio amžiaus žmonėms. Kodėl? Todėl, kad inkstų senėjimas yra fiziologinis procesas, su amžiumi prastėja inkstų funkcija, net ir nesergant inkstų ligomis. Tokiu atveju vitamino D virtimas kal­citrioliu sumažėja ir vystosi vitamino D stoka.

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad jeigu glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis kaip 60 ml/min., jau pradeda trikti vitamino D aktyvinimas ir pasisavi­namas. Esant inkstų funkcijos sutrikimų, rekomen­duojama vartoti vitaminą D, kurio sudėtyje jau yra aktyvi vitamino forma – kalcitriolis. Tuomet šis hor­monas bus iš karto panaudojimas sutrikusioms or­ganizmo funkcijoms atkurti bei imunitetui stiprinti.

Kalcidiolio virtimas kalcitrioliu sutrinka sergant tam tikromis ligomis, pavyzdžiui, hipoparatiroze, lė­tiniu inkstų nepakankamumu, inkstų osteodistrofija. Sergant šiomis ligomis, skiriamas kompensuojama­sis vitaminas D. Taip pat vitamino D trūkumas gali vystytis ir dėl malabsorbcijos sindromo, t. y. žarnų funkcijų sutrikimo, kai maisto medžiagų įsisavini­mas nėra pakankamas. Visa tai gali lemti šio vitami­no stoką, nors, kaip minėjau, į organizmą su maistu ar papildais jo gali patekti ir pakankamai.

Kokios ligos siejamos su vitamino D trūkumų?

Daugumai pacientų, kuriems diagnozuota lėtinė inkstų liga, kraujyje nustatomas sumažėjęs kalcidio­lio kiekis. Taip gali atsitikti dėl kelių priežasčių: ligoti asmenys mažiau laiko praleidžia saulėje, taigi mažiau vitamino D pirmtako pasigamina odoje, nemažą įta­ką daro netinkama mityba, vitamino D metabolizmo sutrikimai (pvz., dėl proteinurijos sumažėja vitami­ną D sujungiančio baltymo kiekis kraujyje). Kelių ty­rimų autoriai teigia, kad sumažėjęs vitamino D kiekis kraujyje yra inkstų funkcijos nepakankamumo išsi­vystymo rizikos veiksnys. Šis teiginys paaiškinamas tuo, kad vitaminas D mažina proteinuriją, hiperten­ziją, slopina renino, angiotenzino ir aldosterono sis­temą, pasižymi antiuždegiminiu poveikiu.

Taip pat manoma, kad nepakankamas vitami­no D kiekis kraujyje yra iš dalies susijęs su padi­dėjusia rizika susirgti 2 tipo cukriniu diabetu (CD). Nustatyta, kad vitamino D metabolitai stimuliuoja insulino sekreciją, gerina periferinių audinių jautru­mą šiam hormonui (veikdami receptorių lygmeniu). Keliuose tyrimuose nustatyta, kad vaikams, kurių kraujyje nustatomas per mažas vitamino D kiekis ir kurie per mažai laiko praleidžia saulėje, dažniau išsivysto 1 tipo CD. Mokslininkai išsiaiškino, kad genai, atliekantys svarbią funkciją vitamino D me­tabolizme, turi įtakos ir CD patofiziologiniams pro­cesams. Yra duomenų, kad vitaminas D didina regu­liacinių T ląstelių kiekį ir slopina autoimuninius pro­cesus, teigiamai veikia lipidų apykaitą organizme, smegenų, raumenų veiklą, net navikinius procesus.

Vitaminas D žinomas kaip teigiamai veikian­tis kaulų ir raumenų sistemą. Tačiau nustačius, kad jo receptorių yra daugelyje organizmo ląste­lių, aiškėja ir kitos gerosios jo savybės, tarkime, vitamino D poveikis širdžiai ir kraujagyslėms.

Vitaminas D širdį ir kraujagysles veikia keliais skirtingais būdais. Eksperimentiniuose tyrimuose su laboratorinėmis pelėmis nustatyta, kad sutrikdžius vitamino D receptorių (VDR) ir 1α-hidroksilazės funkcijas (užblokavus), išsivysto širdies nepakan­kamumas, nepriklausomai nuo to, kad kalcio kiekis kraujyje siekia normos ribas. Tikėtina, kad tai įvyks­ta dėl renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos aktyvacijos, nes, paskyrus angiotenziną konvertuo­jančio fermento inhibitorių, širdies nepakankamumo klinika išnyko. Viename eksperimentiniame tyrime su laboratorinėmis pelėmis nustatyta, kad VDR blo­kada kardiomiocitų paviršiuje sukelia morfologinius širdies raumens pažeidimus. Padidėjusi VDR ekspre­sija kardiomiocitų paviršiuje yra susijusi su miokar­do hipertrofija. Nustatyta, kad VDR ekspresija kar­diomiocitų ir fibroblastų paviršiuje padidėja tuomet, kai skiriami audinių ir organų hipertrofiją skatinan­čių vazoaktyviųjų peptidų (pvz., endotelino). Eks­perimentiniuose tyrimuose nustatyta, kad paskyrus vitamino D papildų, optimizuojamas VDR kiekis, slopinama kardiomiocitų hipertrofija ir proliferacija. Prisijungus vitaminui D prie VDR, moduliuojamas kalcio patekimas į kardiomiocitą, skatinamas širdies raumens atsipalaidavimas, pailgėja diastolė, optimi­zuojamas ekstraląstelinio matrikso atsinaujinimas. Visi šie procesai svarbūs normaliai širdies funkcinei būklei palaikyti.

Nustatyta, kad vitaminas D mažina aterosklerozę, kraujagyslių kalcifikaciją ir endotelio disfunkciją. Ate­rosklerozę mažinantis vitamino D poveikis pasireiškia keliais būdais:

● slopinamas cholesterolio patekimas į makrofagus ir putotųjų ląstelių susidarymas;

● reguliuojama kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferacija ir migracija;

● slopinama uždegimo nulemta endotelio aktyvacija ir adhezijos molekulių ekspresija.

Endotelio disfunkcija mažinama skatinant antiok­sidacinius procesus ir slopinant lipidų peroksidaci­ją. Kraujagyslių kalcifikacija sumažėja dėl to, kad vi­taminas D slopina į kauluose esančių panašių balty­mų sintezę.

Surinkta nemažai įrodymų, kad kardiovaskulinės sistemos ligos yra susijusios su vitamino D trūkumu organizme. Keliuose epidemiologiniuose tyrimuose nustatyta, kad pacientų, sergančių ar anksčiau sirgu­sių kardiovaskulinėmis ar galvos smegenų kraujagys­lių ligomis, kraujyje yra mažesnis nei rekomenduoja­mas kalcidiolio kiekis. Viename tyrime nustatyta, kad asmenims, kurių kraujyje yra sumažėjęs kalcidiolio kiekis, kur kas dažniau išsivystė kardiovaskulinės sis­temos ligos (širdies nepakankamumas, miokardo in­farktas ir insultas), palyginti su asmenimis, kurių krau­jyje kalcidiolio kiekis buvo normalus. Analizuojant pacientų, kuriems atlikta koronarografija ar dializės procedūros, medicininės dokumentacijos ir laborato­rinių tyrimų duomenis, nustatyta, kad nepakankamas vitamino D kiekis organizme buvo susijęs su didesne ūminių koronarinių sindromų ir staigios mirties rizika. Insultą patyrusiems asmenims nustatytas nepakanka­mas vitamino D kiekis kraujyje buvo susiję su dides­ne komplikacijų išsivystymo rizika. Remiantis kelių tyrimų duomenimis, apskaičiuota, kad kardiovaskuli­nė rizika pradeda didėti tuomet, kai kalcidiolio kiekis kraujyje tampa mažesnis nei 37,5 nmol/l. Grandi su kolegomis nustatė, kad mirties nuo kardiovaskulinių ligų rizika padidėja 83 proc. pacientams, kurių krau­jyje kalcidiolio kiekis yra 25–50 nmol/l ir mažesnis.

Kaip padidinti kalcidiolio kiekį organizme? Ko­dėl vertėtų rinktis alfakalcidolį?

Vitamino D kiekį organizme galima padidinti ski­riant vitamino D, vartojant maistą, kuriame yra dau­giau šio vitamino pirmtakų, taip pat rekomenduojant pacientui praleisti daugiau laiko saulėje ar šalia UVB spindulius skleidžiančių lempų.

Reikėtų paminėti alfakalcidolį (1-α(OH)D3). Tai sintetinis neaktyvus prohormonas, kuris kepenyse ir kituose organuose metabolizuojamas į aktyvią formą kalcitriolį (kalcitriolis)).

Skiriant vitamino D preparatų, galima pastebėti, kad jų efektas ir dozės poreikis yra gana skirtingi. Di­desnių dozių reikia nutukusiems asmenims, nes ne­mažai vitamino D susikaupia riebaliniame audinyje ir jis neatlieka savo funkcijų. Taip pat vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems tam tikromis inkstų ligomis, tiems, kurių aktyvinimas į kalcitriolį yra sutrikęs. Tai­gi tam tikros patologijos (pvz., inkstinė osteodistrofi­ja, hipoparatirozė, nuo vitamino D priklausomas rachi­tas) sutrikdo inkstuose 1α-hidroksilinimo procesą, to­dėl sintezuojama mažiau endogeninio 1,25-dihidrok­sivitamino D3. Šiose situacijose reikia didelių paprasto (natūralaus) vitamino D dozių, tačiau pakanka mažų al­fakalcidolio dozių, nes pastarojo poveikis nepriklauso nuo 1α-hidroksilinimo inkstuose. Taip pat svarbu, kad alfakalcidolis koreguoja kalcio malabsorbciją žarny­ne, dėl kurios osteoporoze sergančiųjų organizme su­sidaro neigiama kalcio pusiausvyra. Pasiekus optima­lų kalcio kiekį kraujyje, sulėtėja kaulinio audinio irimo procesai, sumažėja kaulų lūžių pavojus.

Skiriant paprastą (natūralų) vitaminą D, sunku nu­matyti jo veikimo pradžią ir trukmę, todėl gali netikė­tai padidėti kalcio kiekis, o jam sureguliuoti neretai prireikia net kelių savaičių ar mėnesių. Didelis alfa­kalcidolio privalumas – jis pradeda veikti greičiau, todėl lengviau parinkti tinkamą dozę. Jei išsivysto hiperkalcemija, ji lengvai koreguojama kelias dienas nutraukus alfakalcidolio skyrimą.

Alpha D3-Teva® minkštojoje kapsulėje yra alfa­kalcidolio – vitamino D darinio, kuris padeda orga­nizmui panaudoti kalcį ir fosfatą kaulams stiprinti. Jis vartojamas ligoms, išsivysčiusioms dėl kalcio apykai­tos sutrikimo, kuris yra endogeninio 1,25- dihidroksi­vitamino D3 gamybos sumažėjimo padarinys, gydyti. Tai inkstinė osteodistrofija (kaulų pakitimai dėl inkstų

funkcijos sutrikimų), pooperacinis ar idiopatinis hipo­paratiroidizmas (per didelis kalcio kiekis kraujyje dėl prieskydinės liaukos sutrikusios veiklos), pseudohipo­paratiroidizmas (per mažas kalcio kiekis kraujyje dėl prieskydinės liaukos pakitusios veiklos), kaip papildo­ma priemonė tretiniam hiperparatiroidizmui koreguoti, vitaminui D atsparus rachitas ar osteomaliacija (kaulų suminkštėjimas ir deformacija dėl kalcio trūkumo), nuo vitamino D priklausomas rachitas, naujagimių hipokal­cemija (kalcio kiekio sumažėjimas kraujyje) ar rachi­tas, kalcio malabsorbcijos sindromas (sutrikusios re­zorbcijos žarnyne sindromas), malabsorbcinės ir mais­tinės kilmės rachitas ir osteomaliacija.

Alpha D3-Teva® taip pat vartojamas pomenopauzinės ir gliukokortikoidų (vaistų, vartojamų uždegimui, aler­gijai ar imuninei sistemai slopinti) sukeltos osteoporo­zės gydymui, ortopedijoje po chirurginių intervencijų, esant sarkopenijai, sumažėjus raumenų jėgai, esant pu­siausvyros sutrikimams (griuvimų ir lūžių prevencija).

Įprasta pradinė Alpha D3-Teva® dozė yra 1 mcg kiekvieną parą. Daugumai žmonių pakanka 1–3 mcg dozės, vartojamos kiekvieną parą. Kai tik kraujo tyri­mų rezultatai parodo, kad vaistas veiksmingas, dau­gumai žmonių kiekvieną parą pakanka vartoti 0,25– 1 mcg dozę. Jeigu kraujyje yra labai mažas kalcio kie­kis, galima dienos dozę didinti iki 3–5 mcg.

Vaikams ir paaugliams dozė priklauso nuo vaiko kūno svorio. Vaikai, kurių kūno svoris mažesnis kaip 20 kg, įprasta pradinė dozė yra 0,05 mcg/kg/p. Vaikai, kurių kūno svoris didesnis kaip 20 kg, įpras­ta pradinė dozė yra 1 mcg/kg/p. Praleidus dozę, vėliau vietoj jos perpus didesnės dozės vartoti negalima. Vaisto reikia vartoti toliau taip, kaip įprasta. Pastebėta, kad kuo mažesnis yra bazinis kalcidio­lio kiekis kraujyje, tuo greičiau jis ima didėti paskyrus vitamino D preparato. Rekomenduojama pakartotinai tirti kalcidiolio kiekį praėjus 3 mėnesiams nuo vitami­no D preparato paskyrimo.

Apibendrinant galima teigti, kad alfakalcidolis (1(‑hidroksivitaminas D3, 1(‑OH D3) kepenyse greitai virsta 1,25‑dihidroksivitaminu D3 – vitamino D3 meta­bolitu, kuris reguliuoja kalcio ir fosfato apykaitą. Dėl šio greito virtimo Alpha D3-Teva® (alfakalcidolio) gy­domasis poveikis yra iš esmės toks pats kaip 1,25-di­hidroksivitamino D3: padidėja 1,25-dihidroksivitami­no D3 kiekis plazmoje, todėl stimuliuojama kalcio ir fosfato rezorbcija žarnyne bei kaulų mineralizacija, sumažėja parathormono koncentracija plazmoje, slo­pinama kaulinio audinio rezorbcija, susilpnėja kaulų ir raumenų skausmas.

Jis skirtinas, kai dėl nepakankamo 1-hidroksilinimo (pvz., sergant inkstų nepakankamumu) sutrinka kalcio apykaita, tais atvejais, kada vitaminas D organizmo neveikia, kai yra kalcio malabsorbcija sergant osteo­poroze. Sergant hipoparatiroze, labai sumažėja kalcio kiekis plazmoje. Alpha D3-Teva® gali sunormalizuoti ją greičiau negu paprastas vitaminas. Sunki hipokal­cemija greičiau sureguliuojama derinant dideles Alpha D3-Teva® dozes (pvz., 3–5 mcg) su kalcio papildais.

Pacientams, operuotiniems dėl pirminės arba tre­tinės hiperparatirozės, 2–3 savaites iki operacijos var­tojamas Alpha D3-Teva® gali sumažinti kaulų skaus­mą ir palengvinti miopatiją neparyškėjus hiperkalce­mijai. Kad hipokalcemijos pavojus po operacijos būtų mažesnis, Alpha D3-Teva® vartojamas tol, kol sunor­malės šarminės fosfatazės kiekis plazmoje arba pasi­reikš hiperkalcemija. Šis vaistas efektyvus gydant ra­chitą ir osteomaliaciją, išsivysčiusią dėl neracionalios mitybos ar malabsorbcijos. Pacientams, sergantiems malabsorbcijos sukelta osteomaliacija, paprastas vita­minas D būna veiksmingas vartojamas tik didelėmis dozėmis į raumenis ar į veną, tačiau pakanka mažų ge­riamųjų Alpha D3-Teva® dozių. Be to, šiuo vaistu ga­lima greitai išgydyti neracionalios mitybos sukeltą ra­chitą ar osteomaliaciją.

Atkreiptinas dėmesys į hipofosfateminį vitami­nui D atsparų rachitą ir osteomaliaciją. Nustatyta, kad įprastinėmis dozėmis vartojamas Alpha D3-Te­va® greitai palengvina miopatiją bei padi­dina kalcio ir fosfato kiekį organizme. Kai ku­riems pacientams gali tekti vartoti fosfato papildų Sergantiesiems pomenopauzine, senatvine ar gliuko­kortikoidų sukelta osteoporoze dažnai nustatoma kal­cio malabsorbcija. Dėl mažo 1,25-hidroksivitamino D3 kiekio pablogėjusią kalcio rezorbciją žarnyne galima sunormalizuoti mažomis (tikriausiai fiziologinėmis) geriamojo alfakalcidolio dozėmis (paprastai 0,5 mcg). Nereikėtų viršyti rekomenduojamos palaikomosios do­zės – 0,5–1 mcg/p. Pagerėjus kalcio rezorbcijai, padidė­ja jo kiekis šlapime, kuris būna susijęs su alfakalcidolio doze ir kalcio kiekiu maiste. Kalcio papildai rekomen­duojami tik tiems osteoporoze sergantiems pacientams, kurie su maistu gauna neabejotinai per mažai kalcio. Daugumai pacientų patogiau koreguoti alfakalcidolio dozę kasdien vartojant įprastą kalcio kiekį su maistu. Tiesa, trūksta duomenų, kurie leistų įvertinti, ar saugu vartoti alfakalcidolį nėščiosioms. Vis dėlto šis vaistas plačiai vartojamas daugelį metų, o kenksmingo povei­kio vaisiui nepastebėta. Eksperimentai su gyvūnais pa­vojaus vaisiui taip pat neįrodė, tačiau Alpha D3-Teva® (kaip ir visų kitų vaistų) nėščiosioms skiriama tik tada, kai tai neabejotinai būtina ir nėra geresnio pasirinkimo.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

Internistas, Nr.1, 2017m.