Meniu

Parasomnijos

2016-07-22

Parasomnijos

Įvadas

Parasomnijos – tai neįprasto elgesio epizodai miegant, trikdantys pacientą ir jo artimuosius. Šiame straipsnyje aptariamos suaugusiesiems pasireiškian­čios parasomnijos ir jų gydymas.

Miegas – aktyvus procesas

Miegas nėra vientisa ir pasyvi būsena – tai sudė­tingas ir aktyvus procesas. Miegant vyksta smegenų veiklos, raumenų funkcijos ir akių inervacijos poky­čiai. Pagal juos miegas skirstomas į fazes – budrumo, lėtojo miego (LM) ir paradoksinio arba greitųjų akių judesių (angl. Rapid eye movements – REM) miego. Išskiriamos 4 palengva prasidedančios LM stadijos:

● I stadija – snaudimo, tarpinė stadija tarp būdravimo ir miego;
● II stadija – miego pradžios;
● III stadija – lėtosios bangos;
● IV stadija – delta bangos.

Abi paskutinės stadijos vadinamos delta miegu, ku­ris būdingas pirmai nakties pusei ir kurio metu žmogų sunku pažadinti. Parasomnijos išsivysto tada, kai yra neryškus perėjimas tarp šių stadijų (dažniausiai tarp III ir IV) ir prabundant.

Parasomnijų klasifikacija

Parasomnijos – tai heterogeniška miego sutrikimų grupė. Jos pasireiškia sensorinės ar motorinės sistemų aktyvacija, t. y. nereikalingu elgesiu miegant, nors mie­go ir budrumo procesai išlieka normalūs. Parasomni­jos būdingesnės vaikams, tačiau gali išsivystyti įvai­raus amžiaus žmonėms. Pagal Tarptautinę miego su­trikimų klasifikaciją (angl. The International Classifi­cation of Sleep Disorders – ICSD), parasomnijos skirs­tomos į 6 grupes:

1. Parasomnijos, būdingos ne greitųjų akių jude­sių (NREM) miegui:
● miego girtumas (konfūzinis prabudimas);
● somnambulizmas;
● naktinė baimė.

2. Parasomnijos, būdingos REM miegui:
● REM miego elgesio sutrikimai;
● miego paralyžius;
● naktiniai košmarai.

3. Kitos parasomnijos:
● su miegu susiję disociaciniai sutrikimai;
● šlapinimasis naktį (enuresis nocturna);
● su miegu susijęs dejavimas;
● vadinamasis sprogstančios galvos sindromas;
● su miegu susijusios haliucinacijos;
● valgymo miegant sutrikimas.

4. Tiksliai neapibrėžtos parasomnijos.
5. Parasomnijos, kurias sukelia vaistai ar priklau­somybę sukeliančios medžiagos.
6. Parasomnijos, išsivystančios dėl kitų ligų.

 

Kada pasireiškia parasomnijos?

NREM parasomnijos dažniausiai pasireiškia 5–25 metų žmonėms, kurių šeimose buvo panašių sutriki­mų, pavyzdžiui, somnambulizmas. Įvairios priežastys, kurios sukelia miego deprivaciją ar jį sutrikdo (pvz., neramių kojų sindromas), paskatina parasomnijų iš­sivystymą linkusiems sirgti asmenims. Paprastai po ištikusio epizodo pacientas vėl užmiega ir ryte nieko neprisimena. Apie įvykius papasakoja buvusieji šalia arba galima nuspėti iš pajudintų daiktų ar paciento su­sižeidimo. Išoriniai, pavyzdžiui, triukšmas, temperatū­ros pokyčiai, ir / ar vidiniai, pavyzdžiui, miego apnėja, trikdžiai gali sukelti sujaudinimą arba dalinį prabudi­mą (dažniausiai stebimus miego pirmosiomis 90 min. III / IV stadijose, kartais – II stadijoje).

REM parasomnijas charakterizuoja sapną atitin­kanti verbalizacija ir veiksmai, pavyzdžiui, kova. Pa­prastai žmogus prabunda. Jis dažniausiai prisimena savo sapną ir veiksmus.

Kodėl svarbu atskirti NREM ir REM parasomnijas?

Svarbu atskirti NREM ir REM parasomnijas, nes skiriasi jų gydymas ir prognozės. NREM parasomnijos būdingesnės jaunesniems žmonėms ir paprastai išnyks­ta sulaukus jauno suaugusiųjų amžiaus. NREM para­somnijos suaugusiesiems pasitaiko palyginti retai ir epizodiškai. Polisomnografijoje jos gali neatsispindėti.

REM parasomnijos yra dažnesnės, pasireiškia su­laukus vyresnio amžiaus ir pranašauja degeneracines smegenų ligas. REM parasomnijos siejasi su jatroge­nijomis ir įvairiomis ligomis. Jas patikimai patvirtina polisomnografijos duomenys. NREM ir REM para­somnijos apibūdinamos 1 lentelėje.

Parasomnijų (išskyrus naktinius košmarus) gydy­mo direktyvos apsiriboja specialistų rekomendacijo­mis, nes neatlikta klinikinių tyrimų.

Kaip diagnozuojamos parasomnijos?

Nustatant parasomnijas, būtina nuosekliai surinkti ligos anamnezę, įvertinti paciento elgesį epizodo metu ir jo pasireiškimo laiką, miego dienoraščio ir partnerio suteiktus duomenis. Manoma, kad netikslin­ga atlikti polisomnografiją sergantiesiems NREM pa­rasomnijomis, nebent reikėtų eksliuduoti kitą miego sutrikimo priežastį, pavyzdžiui, narkolepsiją. Polisom­nografija reikalinga diagnozuojant REM parasomnijas ir norint eksliuduoti kitus kartu pasireiškiančius mie­go sutrikimus, pavyzdžiui, obstrukcinę miego apnėją.

Parasomnijas tenka diferencijuoti nuo naktinių priepuolių, panikos priepuolių, intoksikacijų, disocia­cinių ir medikamentų sukeltų elgesio sutrikimų.

Esant parasomnijoms, būtina stengtis, kad sutriki­mo epizodas neišsivystytų ir kad pacientas nesusiža­lotų ir / ar nesužalotų kitų. Reikia:

● išsiaiškinti sutrikimo rizikos veiksnius ir jų vengti;
● vengti miego deprivacijos;
● vengti alkoholio ir psichoaktyviųjų medžiagų vartojimo;
● sukurti saugią miegamojo aplinką, pavyzdžiui, pasidėti ant žemės čiužinį, stengtis miegoti vienam, miegant su partneriu sustumti 2 didelius čiužinius, sumažinti baldų skaičių ir aptraukti juos paminkš­tinimais, įrengti ranka nepasiekiamą apšvietimą, miegamajame naudoti plastikinius puodelius ir butelius, nelaikyti ginklų ir kitų pavojingų daiktų;
● vengti miegoti viename kambaryje su vaikais;
● papasakoti apie ligą bendrakeleiviams, jei vyksta­ma į grupines keliones, pavyzdžiui, į komandiruotę ar stovyklauti.

Parasomnijos, būdingos NREM judesių miegui

Išskiriamos 3 pagrindinės NREM parasomnijos – konfūzinis prabudimas, somnambulizmas ir naktinė baimė. Papildomai įtraukti valgymo miegant sutrikimai ir kalbėjimas miegant, nes jie kyla NREM miego metu.

Konfūzinis prabudimas (vadinamasis miego girtu­mas) – tai trumpalaikė būklė, kuriai būdinga amnezija. Žmogus kalba per miegus, atlieka nesudėtingus ir ne­kenksmingus judesius, nesiorientuoja laike ir erdvė­je. Aprašytos 2 konfūzinio prabudimo rūšys: 1) sun­kus rytinis prabudimas iš LM – žmogus sumišęs, ne­susigaudo laike ir erdvėje, jis lėtai susivokia, sunkiai atsako į paprasčiausius klausimus, 2) su miegu susijęs seksualinis elgesys (seksomanija), t. y. verbalizacija, glamonėjimasis, masturbacija, lytinis aktas ir seksuali­nė prievarta. Stebint šį elgesį, būtina ekskliuduoti kitas patologines būkles, pavyzdžiui, židininius priepuolius.

Konfūzinis prabudimas pasireiškia II, III ir IV stadijose, bet kuriuo metu dirbtinai sutrikdžius mie­gą, pavyzdžiui, pasigirdus telefono skambučiui, var­tojant priklausomybę sukeliančias medžiagas ar vais­tus, pavyzdžiui, psichotropinius (ypač per mažai mie­gantiems asmenims). Konfūzinis prabudimas gali pa­sireikšti su kitais miego sutrikimais, pavyzdžiui, nar­kolepsija. Su amžiumi konfūzinio prabudimo dažnio rodiklis mažėja.

Pacientams patariama laikytis miego higienos tai­syklių, vengti miego deprivacijos ir nevartoti centrinio poveikio preparatų. Veiksmingas gydymas benzodia­zepinais (BZD) ir selektyviais serotonino reabsorbci­jos inhibitoriais (SSRI). Gali padėti kitos priemonės, pavyzdžiui, suplanuoti pažadinimai (žadintuvas nusta­tomas praėjus 1 val. po užmigimo).

Somnambulizmas – tai pakitusi sąmonės būklė, ku­rios metu pasireiškia budrumui ir miegui būdingi reiš­kiniai. Ją apibūdina automatiški judesiai. Žmogus atsi­sėda lovoje, atsikelia, kažką niurna, vaikšto. Vyresnio amžiaus asmenims būdingas sujaudinimas – atrodo, kad jie stengiasi išsigelbėti nuo kažkokios grėsmės. Pasitaiko, kad sergantieji somnambulizmu susižaloja ar sužaloja kitus, žūva patys ar nužudo kitus. Užpuo­limo tikimybė padidėja, jei sergantysis yra trikdomas ar apsvaigęs. Tokios būklės žmogus dažniausiai būna atsimerkęs (REM parasomnijų atvejais – užsimerkęs). Prabudęs nieko neprisimena.

Somnambulizmas pasireiškia III ir IV miego stadi­jose, pirmame miego trečdalyje. Jo išsivystymo prie­žastys nežinomos, tačiau procesą pagreitina įvairūs veiksniai, tarkime, miego deprivacija, prisilietimas, triukšmas, stresas, alkoholis, vaistai ir temperatūra.

Gydant somnambulizmą gali padėti psichoterapija, hipnozė, atsipalaidavimas, suplanuoti pabudimai. Jei sutrikimas kartojasi dažniau nei 50 proc. naktų, reko­menduojamas medikamentinis gydymas. Dažniausiai skiriamas klonazepamas, rečiau – kiti BZD, imiprami­nas, paroksetinas ir melatoninas.

Naktinei baimei būdinga padrika, intensyvi voka­lizacija, išreikštos vegetacinės reakcijos, sumišimas, dezorientacija, judrumas ir sapno nuotrupų prisimini­mas. Ištikus naktinei baimei, žmogus gali čaižiai rėk­damas ar nepaguodžiamai verkdamas pašokti iš lovos ir bėgti. Stengdamasis „išsigelbėti“, jis gali susižaloti ar sužaloti kitus. Dažniausiai epizodas trunka 0,5–5 min.

Naktinė baimė pasireiškia III ir IV miego stadijose, pirmame miego trečdalyje. Tarp naktinės baimės ir psi­chikos sutrikimų yra ryšys. Varginant šiam sutrikimui, nustatomas aukštas depresijos ir nerimo lygis, obsesi­niai-kompulsiniai ir fobiniai asmenybės bruožai pagal Minesotos daugiafazį asmenybės aprašą (angl. Min­nesota Multiphasic Personality Inventory – MMPI). Rekomenduojama skirti triciklius antidepresan­tus (AD) ir BZD, ypač jei ligonis yra pavojingas sau ir / ar kitiems.

Kalbėjimas per miegus (somnilokvija) pasireiškia visose miego stadijose ir siejasi su obstrukcine miego apnėja ir REM parasomnijomis. Dauguma įvairaus am­žiaus žmonių miegodami kalba. Jie taria pavienius žo­džius ar frazes, kalbasi vieni ar su menamu pašnekovu, tačiau yra nesąmoningi. Atsibudę nieko neprisimena. Specifinio gydymo nėra. Rekomenduojama gydy­ti kartu pasireiškiančius sutrikimus.

Valgymo miegant sutrikimas. Pacientas miegoda­mas atsikelia ir eina ieškoti maisto. Jis valgo ir geria paskubomis, savęs nekontroliuodamas. Pirmenybė teikiama ypač kaloringam maistui. Kartais pasiren­kamas neįprastas maistas, pavyzdžiui, sviesto gaba­lai ar žalia mėsa. Šiam sutrikimui būdinga pilna arba dalinė amnezija.

Valgymo miegant sutrikimas pasireiškia II, III ir IV stadijose, bet kuriuo nakties metu. Patofiziolo­gija nežinoma, tačiau jis siejasi su kitais miego su­trikimais, pavyzdžiui, somnambulizmu, ir medika­mentų vartojimu, pavyzdžiui, zolpidemo. Valgymo miegant sutrikimas nyksta gydant kartu pasireiškian­čias būkles. Reikia prižiūrėti, kad pacientas neval­gytų vartoti neparuošto maisto ir sutvarkyti jo mi­tybos grafiką. Sergantysis privalo vengti miego de­privacijos, alkoholio, kitų priklausomybę sukelian­čių medžiagų. Rekomenduojama gydyti topirama­tu. Antros eilės pasirinkimo vaistai yra SSRI ir do­pamino agonistai.

Parasomnijos, būdingos REM miegui

REM parasomnijoms priskiriama REM miego el­gesio sutrikimai, miego paralyžius ir naktiniai koš­marai. REM miego elgesio sutrikimams būdinga tai, kad išnyksta įprastinės raumenų atonijos, o mo­torinė veikla priklauso nuo sapnų turinio. Ryškūs sapnai „suvaidinami“. Sapnuodamas žmogus kal­ba, keikiasi, juokiasi, juda ir keistai elgiasi, pavyz­džiui, mušasi, bėgioja. Blaškydamasis gali susiža­loti ar sužaloti kitą. Prabudęs jis nuosekliai (priešin­gai nei pasireiškiant naktiniam siaubui) papasakoja košmarišką sapną.

REM miego elgesio sutrikimai skirstomi į:

● ūminius, susijusius su medikamentų, pavyzdžiui, hipnotikų, ir priklausomybę sukeliančių medžiagų vartojimu ar nutraukimu;

● lėtinius, kurie būna ideopatiniai ir antriniai, išsivys­tantys dėl neurologinių ligų, pavyzdžiui, Parkinso­no ligos, Lewy kūnelių demencijos ar insulto. Manoma, kad REM miego elgesio sutrikimų pato­fiziologinis mechanizmas siejasi su dopamino apykai­ta dryžuotajame kūne (corpus striatum). Šie sutrikimai pasireiškia bet kuriuo nakties metu, pavyzdžiui, ser­gantiesiems narkolepsija – miego pradžioje, dažniau­siai – paskutiniame jos trečdalyje. 70 proc. pacientų, sergančių REM miego elgesio sutrikimais, stebimi pe­riodiniai galūnių judesiai NREM metu. Paprastai epi­zodas įvyksta kartą per savaitę, tačiau būna ir dažniau, pavyzdžiui, keletą naktų kartojasi po 4 kartus per nak­tį. Dažniau serga > 50 metų vyrai. Ligos pradžia būna staigi arba palaipsnė, eiga – progresuojanti. Spontaniš­kos remisijos labai retos. Vėlesnėse neurodegeneraci­nio susirgimo stadijose REM miego elgesinių sutriki­mų epizodai nyksta.

REM miego elgesio sutrikimai yra neurodegene­racinių ligų rizikos veiksnys. Tyrimų duomenimis, 40–65 proc. pacientų, kuriems pasireiškė šie sutriki­mai, per 10 metų išsivystė neurodegeneracinės ligos.

Tai vienintelė parasomnija, kurią lengva patvir­tinti polisomnigrafijos duomenimis, t. y. pernelyg di­deliu, nepertraukiamu elektromiografiniu aktyvumu REM miego fazėje.

Rekomenduojama gydyti klonazepamu arba dide­lėmis melatonino dozėmis. Prieš skiriant klonazepamą, būtina eksliuduoti obstrukcinę miego apnėją. Literatū­roje paminėtas dopamino agonistų, pavyzdžiui, prami­peksolio, skyrimas ir originali žadinimo sistema, kai medikamentai neveiksmingi.

Miego paralyžius – tai atoninis, dalinis ar visiš­kas paralyžius. Žmogus yra pusiau ar visiškai pabu­dęs, sąmoningas, negalintis kalbėti ir pajudėti. Išlie­ka diafragminis kvėpavimas, tačiau pacientui atrodo, kad negali įkvėpti, jį apima nerimas. Kartais pasireiš­kia klausos, regos ir taktilinės haliucinacijos, sukelian­čios grėsmės pojūtį. Paralyžius trunka kelias sekundes ar minutes. Jį galima nutraukti prisilietus ar kalbinant. Vieniems pacientams naktinis paralyžius išsivysto tik kartą gyvenime, kitiems kartojasi kelis kartus per me­tus. Jo išsivystymo rizikos veiksniai – tai miego depri­vacija, nereguliarus miego ir budrumo grafikas, pavyz­džiui, pamaininis darbas, ir stresas.

Miego paralyžius pasireiškia bet kuriuo nakties metu, ypač gulint ant nugaros. Dažnai kartojantis epi­zodams, reikia išmokyti pacientą snaudžiant pajudinti mažąjį pirštą, nes šis veiksmas gali nutraukti epizodą. Gydymui rekomenduojama skirti SSRI.

Naktiniams košmarams būdingi pasikartojantys, nesusiję su traumuojančiais įvykiais sapnai, kurių tu­rinys sukelia nerimą, pyktį, pasibjaurėjimą ar baimę ir ilgalaikį prabudimą. Pabudęs iš košmaro žmogus yra nuovokus, detaliai prisimena sapną ir supranta sapna­vęs. Per naktį gali pasikartoti dauginiai, panašaus turi­nio košmarai. Juos sukelia medikamentai, pavyzdžiui, AD, vaistai nuo hipertenzijos ir dopamino receptorių agonistai. Naktiniai košmarai būdingi ūminio ir po­trauminio streso sutrikimams. Naktiniai košmarai pa­sireiškia tiek NREM, tiek REM metu, įvairiu nakties laikotarpiu, nors dažniau – paskutiniame trečdalyje.

Rekomenduojama skirti psichoterapiją (pvz., pa­cientas atpasakoja sapnų turinį, pakeisdamas istorijos eigą ir sukurdamas laimingą pabaigą, po to pasakoji­mą atkartoja mintyse) ir farmakoterapiją. Tyrimuose patvirtintas prazosino veiksmingumas gydant naktinius košmarus sergantiesiems potrauminio streso sutrikimu.

Kitos parasomnijos

Kitos parasomnijos yra retos, išskyrus naktinę enu­rezę, kuri būdinga vaikams.

Vadinamasis sprogstančios galvos sindromas api­būdinamas staigaus triukšmo galvoje užmingant arba prabundant buvimu. Pradžioje žmogus mano, kad jį ištiko insultas. Priepuolių dažnumas nepastovus (nuo pavienių iki grupinių). Patariama skirti klonazepamą, klomipraminą, nifedipiną, flunariziną ar topiramatą.

Su miegu susijusios haliucinacijos vadinamos hipnogoginėmis (užmigimo) ir hipnopompinėmis (pra­budimo). Dažniausiai – tai regos, rečiau – klausos, tak­tilinės ar kinetinės haliucinacijos. Kadangi hipnopom­pinės haliucinacijos būdingos narkolepsijai, būtina at­likti polisomnografiją ir ekskliuduoti šią diagnozę.

Apibendrinimas

● NREM miego parasomnijas apibūdina vokaliza­cija, autonominis aktyvumas, susilpnėjęs atsakas į žadinimą, susižalojimo ar sužalojimo tikimybė, sumišimas ir amnezija prabudus.
● REM miego parasomnijas apibūdina sapną atitin­kanti vokalizacija ir veiksmai. Prabudęs žmogus prisimena sapną ir veiksmus.
● NREM parasomnijos dominuoja pirmame nakties trečdalyje, REM – paskutiniame.
● NREM ir REM miego parasomnijų prognozė ir gydymas skiriasi.
● Sergant parasomnijomis, būtina laikytis miego higienos taisyklių, vengti miego deprivacijos ir priklausomybę sukeliančių medžiagų vartojimo.
● Parasomnijos gydomas psichoterapija ir medika­mentais, gerinančiais miego gilumą ir tolydumą.

 

Parengė: gyd. Alvyda Pilkauskienė, Dainavos poliklinikos Psichikos sveikatos centro Psichikos dienos stacionaras, gyd. Vilija Šurkutė

Šaltinis: "Internistas" Nr.6, 2016m.

Rašyti komentarą

Captcha