Meniu

Pacientų atranka dėl širdies persodinimo: patirtis iki 2010 metų

2016-02-03

Pacientų atranka dėl širdies persodinimo: patirtis iki 2010 metų

 Nuo inotropinių vaistų nepriklausomi ligoniai, kuriems nustatyta ŠN IV funkcinė klasė (INTERMACS lygiai: 4–6)

Ligonių, sergančių sunkiu IIIB/IV klasės ŠN pagal Niujorko širdies asociaciją (NTERMACS nuo 4 iki 6 lygio), kuriems nereikalinga MKPP, įtraukimas į širdies transplantacijos kandidatų są­rašą yra sunkiausias uždavinys. Šie ambulatoriniai ligoniai sudaro didžiausias nukreipimų dėl trans­plantacijos gretas. Pagal vienmatę logistinę regre­siją nustatyta nemažai išgyvenimo prognostinių veiksnių (6 lentelė), tačiau krūvio širdies ir kvė­pavimo funkcijos testas yra ypač naudingas bū­das atliekant transplantacijos atranką ambulatori­niams ligoniams. Metaboliniai kalorimetrai, turin­tys greitai reaguojančius O2 ir CO2 analizatorius, yra portatyviniai ir lengvai naudojami. VO2 pri­lygsta minutiniam širdies tūriui ir arterinio bei ve­ninio kraujo įsotinimo deguonimi skirtumui, todėl, remiantis pikine VO2 suvartojimo reikšme, galima įvertinti netiesioginį neinvazinio širdies minutinio tūrio atsaką į krūvį. 1980 metais pirmą kartą kan­didatų dėl ŠT atrankos panaudotas širdies ir kvė­pavimo funkcijos krūvio metu testas (33). Ligo­nių, kurie išsaugojo funkcinį pajėgumą (maksimalus VO2 >14 ml/kg/min.), vienų metų išgyvenamumas buvo 94 proc., palyginti su ligonių išgyvenamumu, kurių funkcinis pajėgumas buvo sumažėjęs (VO2 <14 ml/kg/min.), ir panašus į ligonių, kuriems at­likta ŠT. Atlikta papildomų ventiliacinių duomenų, kurie gauti atliekant širdies ir kvėpavimo funkci­jos testą, analizė. Ventiliacinio atsako į krūvį testas pateikė įtikinamų prognostinių duomenų (34). Ti­riami tokie parametrai, kaip anaerobinio slenksčio tinkamas laikas, širdies funkcijos matavimas, pa­sirodžius neinvazinėms įkvėpimo vertinimo tech­nologijomis, ir prognozuojamas VO2 (35–36). Pa­pildoma prognostinė informacija gali būti gauna­ma iš funkcinio pajėgumo mėginio, tačiau reikia apsvarstyti ir didelį kiekį papildomų klinikinių ir laboratorinių duomenų, surinktų įvertinimo prieš ŠT metu. 1990 metais sudarėme ir įteisinome kli­nikinį išgyvenamumą nuspėjantį indeksą, sudary­tą iš duomenų, surinktų transplantacijos įvertinimo metu (37). Daugiamatis santykinis galimų pavojų modeliavimas panaudotas sudarant modelį iš 268 ambulatorinių ligonių, kurie sirgo sunkiu ŠN, 80 klinikinių charakteristikų. Statistinis modelis įtei­sintas 199 ligoniams. Panaudojant mažiausią pro­gnostinių kintamųjų skaičių, kurie leido tiksliai įspėti vienų metų išgyvenimą, buvo sudarytas šir­dies nepakankamumo išgyvenimo rodmuo (ŠNIR, angl. the Heart Failure Survival Score – HFSS). Svarbiausi prognostiniai veksniai buvo ŠN priežas­tis, t. y. vainikinių arterijų liga, ramybės širdies su­sitraukimų dažnis, vidutinis arterinis kraujo spaudi­mas, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, intraven­trikulinio laidumo sutrikimas, pikinio VO2 (ml/kg/ min.) ir natrio koncentracija kraujo serume. ŠNIR apskaičiuojamas kaip absoliuti prognostinių kinta­mųjų su apskaičiuotais koeficientais produktų su­mos reikšmė. Nepastoviems kintamiesiems buvo priskiriamas 1, jiems nesant – 0. Mažos rizikos li­goniai turėjo <8,1; vidutinės ir didelės rizikos – <8,1. Vidutinės ir didelės rizikos ligoniai buvo lai­komi tinkamais kandidatais ŠT.

ŠN gydymo strategija yra toli pažengusi nuo šio modelio sudarymo, vadinasi, kaip prognostinius žymenis reikia iš naujo įvertinti maksimalų VO2 ir ŠNIR. Mes ir keliolika kitų mokslininkų parodė­me šių parametrų efektyvumą atsiradus β blokato­riams (38–40). Skirtumas tarp ŠNIR mažos, viduti­nės ir didelės rizikos grupėse išliko, tačiau pacientų išgyvenamumas pailgėjo, be to, jis toliau ilgėjo tarp ligonių, kurie vartojo β blokatorius. Per pastaruosius 15 metų pažengus medicininei ir prietaisų naudoji­mo terapijai, pikinio VO2 reikšmė, nustatanti tinka­mumą persodinti širdį, sumažėjo nuo maksimalaus VO2 <14 iki <12 ml/kg/min.

Daugelis prognostinių kintamųjų buvo testuo­jami viename laiko taške, tačiau parodyta, kad pikinis deguonies suvartojimas (VO2) ir ŠNIR, testuoti kelete vertinimų, liko patikimi rodme­nys (41). Tai ypač svarbu ŠT laukiantiems ligo­niams, kurie tinkamo organo paprastai laukia mė­nesius ar net metus. ŠN yra progresuojanti būklė, todėl periodiškai reikia įvertinti ŠT. Iš naujo ver­tinome išstūmimo frakcijos ir funkcinio pajėgu­mo rodiklius praėjus 3 mėnesiams nuo pradinio įvertinimo ligoniams, kuriems buvo keičiamas gydymas ir / ar pagerėjo simptomai. Daugumai ligonių yra atliekamas periodinis vertinimas kas 12 mėnesių.

2006 metais aprašytas kitas prognostinis mo­delis – Sietlo širdies nepakankamumo modelis (angl. the Seatle Heart Failure Model). Jis yra 21 kintamojo modelis, sudarytas iš duomenų, surink­tų prospektyvinio, atsitiktinės imties amlodipino išgyvenimo įvertinimo (angl. the Prospective Ran­domized Amlodipine Survival Evaluation – PRAI­SE) studijos metu, ir patvirtintas kaip tolesnių kli­nikinių tyrimų duomenys (42). Modelį sudarė li­gonių grupė, kuri laiko požiūriu buvo analogiš­ka kohortinei, panaudotai ŠNIR sudaryti. Šiame modelyje atsikartoja 5 iš 7 ŠNIR parametrų. Tik nėra ŠSD ir pikinio deguonies suvartojimo (VO2) komponentų. Sudarant šį modelį, priimta kelioli­ka teiginių. Gydomajam poveikiui nepagrįstai pri­skiriami klinikinių bandymų rezultatai. Manoma, kad visiems ligoniams, patekusiems į šį modelį, tinka gydymas beta blokatoriais, AKFI ir / ar bi­ventrikuline stimuliacija. Diuretikų dozei konver­tuoti į ekvivalentinę furosemido dozę miligramais naudojama konversijos formulė. Tai svarbu, nes diuretikų dozė daro įtaką mirtingumui. Nepaisant šių trūkumų, Sietlo širdies nepakankamumo mo­delis (SŠNM) gerai atlieka savo funkciją ir yra papildomas modelis, bandantis palyginti ligonius, sergančius ŠN. Tiesioginis šių modelių palygini­mas rodo santykinį atitikimą, nors SŠNM, nusta­tant išgyvenamumą, yra optimiškesnis, o ŠNIR – pesimistiškesnis.

Ambulatorinių ligonių po ŠT sumažėjęs iš­gyvenamumo rodiklis kelia klausimą, ar anksty­vas kanditatų įtraukimas į sąrašą yra teisingas vi­siems 2 grupei priklausantiems ligoniams. Kaip rodo Europos (43) ir JAV (5, 44) patirtis, anks­tyva ŠT ambulatoriniams 2 grupei priklausan­tiems suaugusiesiems ir vaikams (45) turi mažą išgyvenamumą. ŠT privaloma atlikti ligoniams, kuriems ji yra naudingiausia išgyvenamumo po­žiūriu, todėl klinikiniai bandymai siūlo prigre­tinti ŠT kaip gydymą šioje ligonių populiacijo­je (46). Delsimas įtraukti į kandidatų dėl ŠT są­rašą ar nukreipti organus iš kandidatų, priskir­tiems 2 lygiui, 1 grupės kandidatams, yra prieš­taringas dėl to, kad 40 proc. kandidatų, įtrauktų į sąrašą ir priskirtų 2 lygiui, sudaro ypač hete­rogeninę populiaciją (47). Šie kandidatai turi di­delę riziką būti perkelti į 1 grupę arba jiems gali prireikti skubiai implantuoti MKPP. Klinikinių modelių taikymas gali padėti nustatyti 2 grupės ligonius, kuriems labiausiai reikia ŠT. Tai yra kandidatai, pagal ŠNIR priklausantys didelės ri­zikos grupei, o pagal SŠNM – kurių vienų metų mirtingumas yra >20 proc.

Kontraindikacijos transplantuoti širdį

Per visą ŠT sukauptos patirties laikotarpį em­piriškai nustatyta daugybė absoliučių ir santyki­nių neįtraukimo kriterijų, įskaitant ir įvairias gre­tutines ligas (pvz., sunkūs inkstų nepakankamu­mo ar plaučių hipertenzjos atvejai), laboratorinius ir psichomatinius veiksnius, kurie gali padidinti riziką operacijos metu ar sumažinti ilgalaikį išgy­venimą po ŠT.

Viršutinė amžiaus riba

Viršutinė amžiaus riba ŠT yra vienas priešta­ringiausių aspektų. 1970 metais amžiaus riba ŠT buvo laikoma nuo <50 iki 55 metų. 1980 metais, modifikavus šį kriterijų, buvo įtraukiami >55 metų ligoniai. Vis dėlto pagal amžių nėra nustatytas ab­soliuti riba atlikti ŠT (3). Šiandien 50 proc. ligo­nių, kuriems persodinta širdis, amžius svyruoja nuo 50 iki 64 metų (2). Šiuo metu 65 metai yra laikomi viršutine amžiaus riba, nors vieno centro studijų patirtis rodo puikius ligonių, kurių amžius >70 metų ir kurie buvo kruopščiai tiriami prieš ŠT, rezultatus. Nepaisant to, išsami registro duomenų analizė rodo vyresnio amžiaus ligonių ilgalaikio išgyvenamumo sumažėjimą (48–51). Tarptautinės širdies ir plaučių transplantacijos draugijos duo­menimis, visuose laiko tarpsniuose išgyvenamu­mas sumažėjo 174 ligoniams, kurių amžius >70 metų. Pagal Mokslinio donoro recipientų regis­tro duomenis, po ŠT 10 metų ligonių išgyvenamu­mas, kurių amžius >65 metai, sudarė 44,4 proc. vs. 57,2 proc. recipientų, kurių amžius 35–47 me­tai. Vieno centro studijų duomenimis, ilgalaikis išgyvenamumas tarp vyresnio amžiaus recipientų yra sumažėjęs dėl padaugėjusių piktybinių ligų ir inkstų nepakankamumo atvejų. Galima teigti, kad vyresnio amžiaus recipientų vidutinio sunkumo gretutinės ligos turėtų būti kruopščiai ir kritiškai apsvarstytos, palyginti su panašiomis gretutinė­mis ligomis jaunesnio amžiaus ligonių grupėje.

Vyresniems nei 65 metų ligoniams rečiau pa­sitaiko atmetimo atvejų, kuriuos būtų galima paaiš­kinti dėl amžinių fiziologinių pokyčių. Senatvinė imuninė sistema yra susijusi su sumažėjusia orga­nizmo galimybe apsiginti nuo patogenų ar karcino­genų. Nėra stebėtina, kad vyresnis amžius taip pat turi sąsają su didesniu sergamumu ir mirtingumu nuo infekcijos bei vėžio sukeltų ligų (51–52). Tei­giama, kad pakitus atmetimo atvejų skaičiui, suma­žėjusi vyresnio amžiaus recipientų imunosupresija gali sumažinti infekcijos dažnį. Be to, cukrinis di­abetas ir osteoporozė, išsivystę dėl steroidų, tikėti­nesni vyresnio amžiaus ligoniams, dėl ko prieš ŠT tolesnis šių ligonių nuodugnus ištyrimas dėl gretu­tinių ligų bus neįmanomas.

Plautinė hipertenzija

Padidėjęs plaučių kraujagyslių rezistentišku­mas įprastai turi sąsają su padidėjusia ankstyvo persodinto organo disfunkcijos rizika (53, 54). Nustatyta, kad transpulmoninis gradientas >15 mm Hg arba fiksuotas plaučių kraujagyslių rezistentiškumas >5 Vudo (angl. Wood) vienetų turi ryšį su padidėjusiu mirtingumu praėjus 30 dienų (55). Pagal Tarptautinės širdies ir plaučių transplantacijos draugijos duomenų bazę, perso­dinus širdį egzistuoja linijinis ryšys tarp plaučių kraujagyslių rezistentiškumo ir mirtingumo (56). Šiuolaikinės terapijos būdai, pavyzdžiui, selekty­viųjų plaučių vazodilatatorių skyrimas ir KSPP implantavimas, daugeliui kandidatų sėkmingai su­mažino plaučių arterijos spaudimus (57, 58). Taigi ligoniams, kuriems plaučių kraujagyslių rezisten­tiškumas yra padidėjęs, turėtų būti skiriama nuo­latinė milrinono infuzinė terapija su / be plaučių vazodilatatoriais, įskaitant sildenafilį (4–8 savai­čių), kartu atliekant dešiniosios širdies kateteri­zaciją ir didinant medikamentus po MKPP, jeigu plautinė hipertenzija išlieka. Įvairiuose transplan­tacijos centruose plautinės hipertenzijos gydymo algoritmas yra skirtingas.

Cukrinis diabetas

Cukrinis diabetas (CD), pažeidžiantis orga­nus taikinius, laikytinas kontraindikacija atlik­ti ŠT, bet šiuo metu vis daugiau sergančiųjų CD įtraukiami į kandidatų atlikti ŠT sąrašą. 10 proc. ligonių, kuriems persodinta širdis, sirgo diabe­tu, 13 proc. buvo gydomi insulinu. Vieno centro studijų duomenimis, kruopšti sergančiųjų diabe­tu, kuriems reikalingas gydymas insulinu ar vais­tais, atranka gali turėti įtakos sėkmingai ŠT. Šių ir CD nesergančių ligonių sergamumo ir mirtingu­mo rodikliai yra panašūs (59). Kitų transplanta­cijos centrų duomenimis, sergantiesiems CD yra padidėjusi mirties rizika po 5 metų bei dažnos komplikacijos po ŠT (60). JOPT duomenų bazės analizė (61) patvirtino išgyvenamumo rodiklių panašumą tarp ligonių, kurie sirgo CD bei netu­rėjo komplikacijų, bet ne tarp ligonių, kuriems pasireiškė ryškus inkstų nepakankamumas (kre­atininas >221 μmol/l, liguistas nutukimas/4355">nutukimas/1964">nutukimas, peri­ferinių kraujagyslių liga, praeityje patirtas insul­tas). Diabetikams, kuriems nebuvo ryškios inks­tų disfunkcijos, kalcineurino inhibitoriaus rodi­klis inkstų funkcijai buvo panašus kaip ir ligo­niams, nesergantiems CD (62). Sergantiesiems CD ir kartu inkstų disfunkcija, gali būti svarsto­ma dėl sudėtinio širdies ir inkstų persodinimo, nes, centrų duomenimis, kombinuoto širdies ir inkstų persodinimo ir širdies persodinimo rodi­kliai panašūs (63).

Žmogaus imunodeficito virusas

Toli pažengus antiretrovirusiniam gydymui, ŠT galimybė gali būti svarstoma žmogaus imunodefi­cito viruso (ŽIV) nešiotojams, kuriems pasireiš­kė sunki kardiomiopatija. 10 metų išgyvenimas po ŽIV serokonversijos viršija 90 proc. (64). Šis pagerėjęs išgyvenamumo rodiklis turi įtakos ŽIV infekcijos perėjimui iš fatališkos būklės į ilga­laikę, lėtinę ligą, kurios pagrindinę mirties prie­žastį šiems ligoniams lemia ne su ŽIV susijusios pažaidos, bet širdies kraujagyslių ligos (65). Ke­liolikos pranešimų duomenimis (66, 67), ŽIV ne­šiotojų po ŠT trumpalaikiai rezultatai buvo geri.

Pastarųjų pranešimų duomenimis, 7 ŽIV nešiotojų po ŠT 5 metų išgyvenamumas buvo 100 proc., per šiuos metus ligoniams nekilo jokių su AIDS susiju­sių infekcijų (68). Ligoniai gerai toleravo imunosu­presinius vaistus, ŽIV buvo neaktyvus ligoniams, kuriems ŠT metu buvo nustatytas mažas ar visai neaptinkamas virusų kiekis kraujyje, bei nesant jo­kioms ryškesnėms infekcijoms. Tačiau šiuos duo­menis turi patvirtinti ir kiti transplantacijos centrai.

 

Amiloidozė

Anksčiau infiltracinės kardiomiopatijos, to­kios kaip pirminės amiloidozės, sukelta širdies raumens liga buvo kontraindikacija ŠT, nes liga pasikartodavo donoro organe ir pažeizdavo kitus organus. Oregono tyrimo duomenimis, po JAV transplantacijos centruose atliktos ortotopinės ŠT be chemoterapijos liga pasikartojo ir progre­savo į kitus organus, 10 ligonių sumažėjo išgy­venamumas; 48 mėnesių išgyvenamumas buvo tik 39 proc. (69). Tyrimo, atlikto Jungtinėje Ka­ralystėje, duomenimis (70), 24 ligoniams, kurie sirgo širdies amiloidu ir kuriems buvo persodinta širdis, 10 ligonių su pirmine amiloidoze, kuriems neskirta chemoterapija, vidutiniškai liga pasireiš­kė po 11 mėnesių; ligonių 5 metų išgyvenamu­mas buvo 20 proc. Ir atvirkščiai – vidutinis iš­gyvenamumas po ŠT padidėjo iki 29 mėnesių, ir 7 ligonių, kuriems skirta chemoterapija ar per­sodintos kamieninės ląstelės, 5 metų išgyvena­mumas buvo 36 proc. Kitų 7 ligonių, sergančių ne pirmine amiloidoze, 5 metų išgyvenamumas buvo 64 proc. Taigi būtina kruopšti sergančiųjų šia sistemine liga atranka, nustatant ligonius su dominuojančia širdies amiloidoze. Pasiūlyti šie neįtraukimo kriterijai: daugiau negu 2 organų pažeidimas, autonominis pažeidimas, apiman­tis specifinius kriterijus, tokius kaip kreatininas/1470">kreatininas >177 μmol/l, šarminė fosfatazė >250 mg, sun­kiai gydomas įprastais ŠN gydymo būdais skys­tis pleurose ir ryški autonominė disfunkcija, t. y. ortostatinė hipotenzija/73944">hipotenzija.

Mūsų centras po didelių dozių chemoterapijos kurso ir kamieninių ląstelių transplantacijos or­totopinės ŠT, persodinant organą pagal išplėstus donorų kriterijus ligoniams, sergantiems pirmine amiloidoze, sudarė eigos protokolą (71). Tirti 25 ligoniai, kurie sirgo sistemine amiloidoze ir ŠN. 12 ligonių buvo persodinta širdis. Vienų metų iš­gyvenamumas po ŠT buvo geresnis ligoniams, kuriems persodinta širdis, palyginti su tais, ku­riems atlikta kamieninių ląstelių transplantacija (75 proc. vs. 23 proc.; P<0,0001); ligonių, ser­gančių amiloidu, po ŠT, ir kandidatų, įtrauktų į kitą alternatyvų ŠT sąrašą, išgyvenamumo rodi­kliai buvo panašūs. Esant sisteminei amiloidozei ir ŠN, mišri širdies ir kamieninių ląstelių trans­plantacija pagal išplėstinius donorų kriterijus la­bai pagerino mažiausiai nuo trumpo iki vidutinio išgyvenamumo rodiklį. Šiems ligoniams organų naudojimas pagal išplėstinius donorų kriterijus yra pateisinama strategija. Reikalingas ilgesnis laiko tarpas, norint įvertinti šių ligonių progno­zę, palyginti su ligoniais, kuriems ŠT atlikta dėl kitų indikacijų.

Amiloidozę, kurią tėvai perduoda vaikams, pa­prastai sukelia mutavęs proteinas transtiretinas, gaminamas kepenyse, ir yra siejama su laipsniš­kai besivystančia ŠN pradžia ir geresne prognoze negu pirminė amiloidozė. Mišraus širdies ir kepe­nų persodinimas šiems ligoniams buvo veiksmin­gas tiek mūsų, tiek kitose institucijose (72, 73). Ligonių, sergančių širdies amiloidoze, ŠT gali­mybė turėtų būti eksperimentinė ir tik tose insti­tucijose, kurios tiria šį gydymo būdą.

 

Išplėsti širdies donorų atrankos kriterijai (ribiniai) ar alternatyva ŠT

Vis dar svarstomi etiniai aspektai, persodinti šir­dį vyresnio amžiaus ar jaunesniam pacientui, sergan­čiam sunkiomis gretutinėmis ligomis, ar ligoniams, kuriems reikalinga kartotina ŠT, kai pirmosios ŠT laukia daug kandidatų. Šiems kraštutinių atvejų kan­didatams JAV keliolika ŠT programų siūlo išplės­tus donorų kriterijus arba ribinius donoro širdies kriterijus, kai širdies persodinimas kitais atvejais nebūtų svarstomas (nekritinė vainikinių arterijų

liga, vidutinė kairiojo skilvelio hipertrofija) (74, 75) (7 lentelė). Pastaruoju metu pastovaus KSPP, kaip likimo terapija ar paskutinės vilties gydy­mas (angl. destination therapy), implantavimas tapo alternatyva kai kuriems šios grupės ligo­niams, ypač vyresnio amžiaus, sergantiems ki­tomis gretutinėmis ligomis ir netoleruojantiems imunosupresantų. Be to, įgaunant vis daugiau pa­tirties persodinant šiuos išplėstų kriterijų donorų organus bei pasiekiant gerus rezultatus, pagrįstai kyla klausimas, ar negalėtų šie donorai būti visų pacientų pasirinkimas.

 

Retransplantacija

1977 metais aprašius pirmą ŠT (76), kilo nema­žai diskusijų. Pastaruoju metu pagerėjus išgyve­nimui po ŠT, padidėjo ligonių, kuriems reikalinga širdies retransplantacija dėl lėtinės alotransplanta­to disfunkcijos, skaičius. 2007 metais JAV širdies pakartotinis persodinimas sudarė 4,4 proc. visų ŠT atvejų ir 3 proc. – pasaulyje (77). Laukiama, kad šis procentas padidės prailgėjus ligonio išgyve­namumui. Mūsų ir kiti centrai pateikia duomenų apie blogesnį ligonių išgyvenamumą po širdies re­transplantacijos, palyginti su recipientais, kuriems širdis persodinta pirmą kartą (78–84). Pranešama apie geresnę prognozę, kai atrankos kriterijai re­transplantacijai neįtraukia pirminės alotransplanta­to disfunkcijos ir refraktorinis atmetimas neįvyks­ta pirmaisiais 6 mėnesiais po transplantacijos (85). Stebimai ligonių grupei, atlikus širdies retrans­plantaciją, vienų metų išgyvenamumas pagerėjo nuo 52,7 proc. nuo 1982 iki 1991 metų, ir pasiekė 70,6 proc. 1992–2001 metais ir, naujaisiais duo­menimis, 2002–2007 metais sudarė net 81,2 proc. Retransplantacija turi sąsajų su padidėjusia gretu­tinių ligų rizika: veikiant imunosupresantams, kyla infekcijų ir piktybinių ligų pavojus, darantis nei­giamą įtaką išgyvenamumui (86).

Turimais duomenimis, širdies retransplantaci­jos (87) darbo grupė nusprendė, kad retransplan­taciją reikėtų apsvarstyti tik tiems ligoniams, ku­riems išsivystė lėtinė transplantuoto organo dis­funkcija. Šios rekomendacijos yra neapibrėžtos ŠN, aritmijai ir krūtinės anginai, kurie turi di­džiausią riziką transplantuoto organo kraujagys­lių patologijai, be to, išlieka neaiškus tinkamas laikas retransplantacijai ligoniams, sergantiems 3 vainikinių arterijų liga, turintiems stento implan­tą ir normalią kairiojo skilvelio funkciją. Taip pat nėra nustatyti didžiausios rizikos grupės ligonių staigios mirties veiksniai.

 

Įgimta širdies liga

Suaugę ligoniai, turintys įgimtą širdies ligą, suda­ro kitą ligonių, nukreipiamų ŠT, pogrupį, kuris nuo­lat didėja. Šiuo metu 3 proc. ligonių, kuriems atlikta ŠT, sirgo sunkios įgimtos širdies ligos sukeltu ŠN. 30 dienų išgyvenamumas po transplantacijos dėl vidinio kraujavimo operacijos vietoje ar pooperacinio krauja­vimo yra ryškiai trumpesnis šioje grupėje, palyginti su ligonių, sergančių IŠL ar dilatacine kardiomiopa­tija, išgyvenamumu. Atlikta Fonteno operacija ir vy­resnis amžius didina riziką operacijos metu (88, 89). Po transplantacijos vienų metų išgyvenamumas la­bai nesikeičia: per 1982–1991 metus pacientų išgy­venamumas buvo 76 proc., per 2002–2007 metus – 80 proc. Jei ligonis, turintis įgimtą širdies ligą, išgy­vena operacijos metu, tada galimas 10 metų išgyve­namumas po ŠT nepriklausomai nuo ligonio amžiaus. Tiriant suaugusį ligonį, sergantį įgimta širdies liga, reikia apsvarstyti keliolika specialių dalykų. Plaučių kraujagyslių rezistentiškumo įvertinimas ypač svar­bu, nors tai padaryti sunku tiriant ligonius su Fonte­no kraujotaka. Papildomų korekcinių operacijų atli­kimas dėl žalingo poveikio transplantuotam organui turi būti subalansuotas ligoniams, sergantiems sunkia įgimta širdies liga. Pavyzdžiui, Gleno jungties sutri­kimo su Fontano operacijos korekcija gali daryti įta­ką padidėjusiam plaučių kraujagyslių rezistentišku­mui, kitų organų – taikinių pažaidą, tokių kaip ente­ropatija, netenkant baltymų, arba padidėjusią veninę kolateralinę kraujotaką; visi šie veiksniai gali apsun­kinti būsimą ŠT.

Reikėtų apsvarstyti specifinius klausimus, kurių gali iškilti atsiradus donorui ir vykstant ŠT. Gali būti reikalingos venos, plaučių arterijos arba aortos da­lys, o tai gali sutrikdyti kitų organų, ypač plaučių, darbą. Sąaugų dėl buvusių operacijų buvimas ir iš­siplėtęs kolateralinių kraujagyslių tinklas gali dary­ti įtaką gausiam operuojamos vietos kraujavimui.

Apibendrinimas

Kandidatų dėl širdies persodinimo atrankos kri­terijai nuolat peržiūrimi. Esant naujiems gydymo būdams ir tampant įprastu gydymu implantuojant KSPP, atrankos procese visą laiką vyks pokyčiai. Šiuo metu ŠT – gyvybę gelbstintis gydymo būdas, ypač sergantiesiems sunkiu ŠN, kuriam gydyti įpras­ti medikamentai ar chirurginės operacijos neveiks­mingos. Išliekant donorinių organų trūkumui, lau­kiama, kad transplantacijos poreikis didės vien tik sunkiems ligoniams, kuriems nepertraukiamai rei­kalingi inotropiniai vaistai ir / ar MKPP.

Šaltinis: "Internistas" Nr.10

Rašyti komentarą

Captcha