Meniu

Osteoartrito ir gliukozamino sulfato ryšys gydant pacientus

2014-05-02

Osteoartrito ir gliukozamino sulfato ryšys gydant pacientus

Osteoartritas (OA) – labiausiai paplitusi degene­racinė liga, pažeidžianti sąnarių struktūrą. Pagrindi­nė OA priežastis – per didelis arba nuolatinis krū­vis, tenkantis sąnariams: sunkus fizinis darbas, ilga­laikė nepatogi kūno padėtis, buvusi sąnario trauma/2613">trauma, antsvoris (1). Ši liga vystosi laipsniškai ir pažeidžia sąnario kremzlę bei po ja esantį subchondrinį kau­lą (2). Dėl tokių anatominių sąnario audinių poky­čių sutrinka sąnario funkcija (apribojamas judru­mas), atsiranda skausmas/2405">skausmas/2405">skausmas. Tradiciškai osteoartroze sergantiems pacientams skausmui malšinti skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), tačiau jų vartojimą neretai riboja šalutinio poveikio reiš­kiniai. NVNU nesustabdo sąnarių kremzlėse vyks­tančių degeneracinių pakitimų, todėl ieškoma alter­natyvių gydymo būdų, nesukeliančių tokių šalutinio poveikio reiškinių. Pastaruosius kelis dešimtmečius itin domimasi gliukozamino sulfatu, kuris, teigiama, sumažina defektus, atsirandančius ankstyvojoje są­nario kremzlės pažeidimo stadijoje.

Etiologija

Nuolatinis žalojantis mechaninis poveikis sąna­riams – viena pagrindinių priežasčių, turinčių įtakos OA išsivystyti. Išoriniai veiksniai skatina chondro­citų katabolinius procesus ir kremzlės matrikso pažei­dimą (3).

OA rizikos veiksniai:
· amžius;
· nutukimas;
· traumos;
· genetiniai veiksniai;
· lytiniai hormonai;
· raumenų silpnumas;
· monotoniški, pasi­kartojantys judesiai (sunkus fizinis dar­bas, nuolatinis sąnario lankstymas);
· infekcijos;
· paveldimosios medžia­gų apykaitos ligos (alkaptonurija/107">alkaptonurija, hemochroma­tozė, Wilsono liga);
· hemoglobinopatijos/1049">hemoglobinopatijos (talasemija/2526">talasemija, pjautuvinių ląstelių anemija/73080">anemija);
· neurologinės būklės, veikiančios sąnarį (sirin­gomielija, nugaros smegenų džiūtis, diabetas);
· ortopedinės būklės (įgimtas klubo sąnario išni­rimas, šlaunikaulio galvutės epifizės poslinkis);
· kaulų ligos (Pageto liga, nekraujagyslinė ne­krozė).

Kas vyksta sąnaryje sergant OA?

OA – lėtai progresuojanti liga, kuriai būdinga nuolatinis sąnarių kremzlių irimas ir pokremzlinio kaulo pokyčiais (1 pav.).

Kremzlės audinį sudaro chondrocitai (5 proc.) ir tarpląstelinės medžiagos (95 proc.) – II tipo kolage­no skaidulos, proteoglikanai/2231">proteoglikanai, gliukozamino sulfatas, chondroitino sulfatas (pagrindinė medžiaga), kt. (4).

Laisvieji radikalai/2252">radikalai ir kiti žalingi veiksniai su­trikdo kremzlės medžiagų apykaitą. Dėl kremzlės hidracijos ir kolagenų fibrilių tinklo irimo (ypač II tipo kolageno) pažeistoje kremzlėje formuojasi plyšiai. Pablogėjus kremzlės metabolizmui, vyks­ta proteoglikanų hiperprodukcija, todėl sunyksta jų tinklas. Dėl pasikeitusios proteoglikanų struk­tūros sutrinka jo sąveika su hialurono rūgštimi.

Prasideda sąnarinės kremzlės degeneracija, žūsta chondrocitai, kremzlė plonėja ir nyksta.

Sąnario kremzlė – tai tarsi lygaus paviršiaus danga, dengianti visą kaulo sąnarinį paviršių. Pa­grindinė kremzlės funkcija yra dinaminės apkro­vos amortizacija ir sąnarinių paviršių tarpusavio trinties mažinimas. Sąnarinės kremzlės pažeidi­mo srityje dėl sumažėjusio kolageno grublėtas subchondrinio kaulo paviršius būna atviras, o tai gerokai padidina trintį sąnariui judant. OA pažeis­tame sąnaryje gali formuotis ir kaulinės ataugos, t. y. osteofitai.

Sąnarinę kremzlę drėkina sinovinis skystis, kurį produkuoja sinovinė membrana/1681">membrana. Pagrindi­nis sinovinio skysčio komponentas yra hialuro­no rūgštis, ji absorbuoja vandenį, optimizuoja sąnarinio skysčio savybes ir sumažina sąnarinių paviršių trintį. Sergant OA, sąnariniame skysty­je sumažėja hialurono rūgšties koncentracija/1440">koncentracija, o tai skatina trinties jėgos didėjimą ir degeneraci­nių sąnario pakitimų progresavimą. Rūgšties kon­centracijai sumažėjus iki 2–3 kartų (norma/1956">norma – apie 2 ml), sąnarinis skystis tampa klampesnis, susil­pnėja jo gebėjimas apsaugoti nuo fizinio metu at­sirandančios smūginės jėgos (5).

klinika/1403">Klinika ir diagnostika

OA pradžioje ligonis kartais junta sąnario krepi­taciją darydamas judesį, vėliau – skausmą po sun­kaus fizinio krūvio. Būklei blogėjant, intensyvėja skausmas/2405">skausmas/2405">skausmas, kuris vargina po bet kokio judesio, gali paūmėti net keičiantis orams. Dėl stipraus skaus­mo ligonis stengiasi mažiau judėti, t. y. riboti jude­sius, sukeliančius sąnario skausmą. Ligai progre­suojant, atsiranda raumens spazmų, sąnario defor­macija, kurią veikia osteofitų susidarymas, toliau progresuoja kremzlės destrukcija. Dėl degeneraci­nių pokyčių sąnaryje kremzlė sunyksta, kaulų są­nariniai paviršiai pradeda trintis vienas į kitą, o tai skatina kaulų atrofiją (6). Dažniausi pacientų nu­siskundimai yra:

· skausmas/2405">skausmas/2405">skausmas sąnario projekcijoje (ypač darant judesius);
· kelias minutes trunkantis rytinis sąnario skaus­mas ir / ar sąstingis, kuris praeina pamankštinus sąnarį;
· po tam tikro laiko sąnario skausmas/2405">skausmas/2405">skausmas ir sąstingis atsiranda be fizinio aktyvumo;
· būklės pablogėjimas ir skausmo sustiprėjimas dienos pabaigoje (pvz., nešus sunkius daiktus ar ilgai vaikščiojus, stovėjus);
· sąnario srities patinimas;
· šlubavimas, galūnių deformacija ar sutrumpė­jimas (esant kojų sąnarių OA).

OA diagnostika paremta pacientų skundais, kli­nikinių ir instrumentinių tyrimų duomenų visuma. Apžiūrint įvertiname sąnarį ir jo sritį (simetrija, de­formacija, pooperaciniai randai, patinimai); pal­pacijos metu būtinai atkreipiame dėmesį į skaus­mingumą / jautrumą, krepitaciją; įvertiname ju­desių amplitudę. Iš laboratorinių tyrimų atliekami kraujo (CRB, ENG) ir sinovinio skysčio (ieškoma kristalų) tyrimai. Radiologiniais tyrimais nustato­mi OA būdingi pokyčiai: sąnarinio tarpo susiaurė­jimas, osteofitai, pokremzlinio kaulo sustorėjimas ar sklerozė arba cista, kremzlės kalcinozė (7). Dia­gnozei ir OA priežasčiai patikslinti atliekami vaiz­diniai tyrimai: sąnario ultragarso tyrimas, artros­kopija ir / ar BMR.

OA gydymo ypatumai

OA gydymo tikslai:
· apsaugoti kremzlės ląsteles nuo žūties;
· apsaugoti kremzlę nuo suaktyvėjusios destruk­cijos;
· palaikyti tinkamą sąnarinio skysčio sudėtį ir tūrį;
· slopinti uždegimą, provokuojantį sąnario dege­neracinius procesus;
· mažinti sąnario skausmą ir sąstingį;
· išlaikyti ir pagerinti sąnario judrumą / moto­riką;
· pagerinti gyvenimo kokybę;
· informuoti pacientą apie ligą, jos priežastis ir būdus ją tinkamai valdyti.

Europos reumato lygos (angl. European Lea­gue Against Rheumatism – EULAR) paskelbtose terapinės OA gydymo rekomendacijose gydymą patariama pradėti nuo nemedikamentinių priemo­nių (8, 9). Pirmiausia svarbu mokyti pacientą, t. y. suteikti visą informaciją apie OA eigą, gydymo galimybes, skatinti dalyvauti grupiniuose moky­muose, kt. Taip pat svarbus vaidmuo tenka fizi­niams pratimams, nes tik judant kremzlė tinkamai maitinama, be to, sustiprėja jėga, pagerėja ištver­mė, malšinamas skausmas/2405">skausmas/2405">skausmas, gerėja sąnarių lanks­tumas (10), ir svorio korekcijai (11). Galimos fi­zioterapinės procedūros (transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija/2478">stimuliacija, lazeris, pulsinis elektroma­gnetinis laukas ir ultragarso terapija/2555">terapija) (12) ir aku­punktūra (13).

Jeigu liga pažengusi ir nekontroliuojama, tai­komas medikamentinis ar / ir operacinis gydy­mas. Galimas ir kombinuotas gydymas, t. y. su bet kuria pasirinkta gydymo taktika galima taiky­ti gliukokortikoidų / hialurono rūgšties injekcijas į sąnarį ir / ar vietinius analgetikus / NVNU. Ta­čiau jų vartojimą neretai riboja šalutinio poveikio reiškiniai. Be to, jie nesustabdo sąnarių kremzlėse vykstančių degeneracinių pakitimų.

Todėl ieškoma alternatyvių gydymo būdų, nesukeliančių tokių šalutinio poveikio reiškinių. Pastaruosius kelis dešimtmečius itin domima­si gliukozamino sulfatu. Jis pasižymi uždegimą mažinančiu poveikiu ir teigiamai veikia kremzli­nio audinio metabolizmą. Vartojant gliukozami­no sulfato, sumažėja ar išnyksta defektai, atsiran­dantys ankstyvojoje sąnario kremzlės pažeidimo stadijoje. Dėl šių teigiamų poveikių kremzliniam audiniui osteoartroze sergantys pacientai dažnai vartoja gliukozamino sulfato.

Gliukozamino sulfatas

Gliukozaminas – natūralus aminosacharidas (2 pav.) – yra beveik visų žmogaus organizmo au­dinių sudedamoji dalis (14). Jis turi išskirtinę reikš­mę kremzlėms (16) ir yra pagrindinė glikozamino­glikanų ir proteoglikanų, svarbių sąnarių kremzlių sudedamųjų medžiagų, biosintezės statybinė me­džiaga (14, 15).

Gliukozaminas suteikia pagrindinę medžia­gą proteoglikanų ir glikozaminoglikanų gamy­bai chondrocituose. Didesnis gliukozamino kiekis maiste rodo atitinkamai suintensyvėjusią glikoza­minoglikanų gamybą, todėl kolageninėje kremz­lės dalyje išsaugoma daugiau vandens (17). Be to, maiste esantis gliukozaminas stimuliuoja kolage­no gamybą chondrocituose ir padeda jiems palai­kyti normalią kremzlės medžiagų apykaitą, page­rinti jos būklę, sustabdyti sveikų kremzlių irimą. Nemažai atliktų tyrimų parodė, kad gliukozaminas taip pat sumažina skausmą ir pagerina OA pažeis­tų sąnarių funkciją (17).

Gliukozamino yra skirtingų formų. Daugumo­je klinikinių tyrimų, kuriuose buvo naudojamas gliukozamino sulfatas, nustatyta, kad gliukoza­mino poveikis siejamas būtent su šia forma. Joje esanti siera svarbi proteoglikanų sintezei, nes dau­gumos glikozaminoglikanų gamybai reikia sieros. Nepakankamas neorganinio sulfato kiekis maiste susidaro dėl sulėtėjusios glikozaminoglikanų sin­tezės, todėl sulfato turintys maisto papildai gali būti naudingi. Gliukozamino sudėtyje esantis sul­fatas gali būti ypač svarbus, nes jis turi teigiamą poveikį OA (14).

Išgėrus gliukozamino sulfato, jo rezorbuoja­ma mažiausiai 90 proc., tik apie 10 proc. išskiria­ma su išmatomis. Beveik 20–30 proc. rezorbuo­to gliukozamino vėliau patenka į šlapimą, o iki 70 proc. metabolizuojama ir išskiriama kaip CO2. Apie 8–12 proc. gliukozamino pasilieka audiniuo­se. Tyrimuose su žiurkėmis autoradiografu nusta­tyta, kad 14C– sudėties gliukozaminas kremzlėse išlieka 4 val. (14).

Tyrimas su šunimis, kai 14C– sudėties gliu­kozamino sulfato buvo skiriama į veną, parodė, kad didžiausias plazmos baltymų radioaktyvumas suleidus preparato buvo po 8–10 val. Vadinasi, gliukozamino pusinės eliminacijos periodas yra apie 70 val. Praėjus 120 val. po injekcijos, šlapi­me nustatyta apie 28 proc. pradinio gliukozami­no kiekio, tik 1 proc. išskiriamas su išmatomis. Gliukozamino sulfato farmakokinetika (rezorb­cija, pasiskirstymo tūris, metabolizmas/1706">metabolizmas ir pašali­nimas) žmogaus organizme praktiškai nesiskiria nuo šuns (14).

Gliukozamino (Arthryl®) reikšmė gydant osteoartrozę

Gydant osteoartrozę, visų pirma siekiama šiuo metu prieinamomis medicininėmis priemonėmis sumažinti sąnarių skausmą. Gliukozamino sul­fatas laikomas saugiu ir veiksmingu preparatu osteoartrozei gydyti (18). International League Against Rheumatism pripažino, kad gliukoza­mino sulfatas yra lėtai veikiantis preparatas os­teoartrozei gydyti (19, 20). Ligos atveju sąnarių skausmą sukelia antrinės priežastys, kurias lemia anatominiai sąnario pažeidimai – sinovijos už­degiminiai procesai ir veninio sąstovio nulemta subchondrinio kaulo hipertenzija. Gliukozami­no sulfatas mažina osteoartrozės sukeltą sąnarių skausmą (21, 22). Spėjama, kad gliukozaminas, stimuliuodamas glikozaminoglikanų ir proteoglikanų gamybą kremzlės ląstelėse, dalyvauja palaikant ir atkuriant sąnario kremzlės struktūrą (23). Gliukozaminui taip pat būdingas uždegimą mažinantis poveikis, jis yra jungiamojo audinio struktūrą modifikuojanti medžiaga (angl. connective tissue structure modifying agent). Jis tiesiogiai veikia IL-1 sintezę ir išsiskyrimą. Slopindamas IL-1, slopina ir kolagenazės, proteoglikanazės ir matrikso metaloproteinazių veikimą, didina azoto sintetazės aktyvumą ir NO išskyrimą, moduliuoja kai kurių prostaglandinų ir interleukinų poveikį, todėl pasireiškia gliukozamino sulfato osteoartrozės eigą modifikuojantis poveikis. Manoma, kad būtent dėl šio veikimo pasireiškia ilgalaikis teigiamas jo poveikis kremzlei (3 pav.).

2000 metų Cochrane apžvalgoje (15) minima 16 klinikinių tyrimų, kuriuose tirtas gliukozamino veiksmingumas. 15 iš jų buvo vartojamas gliukozamino sulfatas, viename – gliukozamino hidrochloridas. Iš viso šiuose tyrimuose dalyvavo 2 029 suaugusieji, kurių vidutinis amžius buvo 61 metai. 12 tyrimų gliukozamino poveikis buvo lyginamas su placebu, 4 – su NVNU (ibuprofenu ar piroksikamu). 12 tyrimų įrodytas gliukozamino sulfato veiksmingumas, palyginti su placebu. Gliukozamino hidrochlorido veiksmingumas, palyginti su placebu, buvo toks pat. Lyginant gliukozamino sulfatą su NVNU, nustatyta, kad jis veiksmingesnis (2 tyrimų rezultatai) arba toks pat veiksmingas (2 tyrimų rezultatai). Lyginant gliukozamino sulfatą su placebu, skausmo sumažėjimas vertintas pagal Coheno pasiūlytą metodą. Pagal jį poveikio dydis 0,20 laikomas mažu, 0,50 – vidutiniu, 0,80 ir daugiau – dideliu. Gliukozamino sulfatas sumažino skausmą 1,40, palyginti su placebu – tai yra kliniškai reikšmingas gydymo poveikis. Lyginant gliukozamino sulfatą su NVNU, skausmas/2405">skausmas/2405">skausmas sumažėjo 0,86. Visų 16 atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenimis, skirti gliukozaminą yra saugu.

2001 metais atliktas atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, placebu kontroliuojamas 3 metų trukmės tyrimas (24), kuriame dalyvavo 212 kelio osteoartroze sergančių pacientų. Tyrime jiems buvo skiriama 1 500 mg gliukozamino sulfato 1 k./d. arba placebas/2150">placebas. Po 3 metų placebo grupėje sąnarinis tarpas susiaurėjo vidutiniškai 0,31 mm, o gliukozamino sulfato grupėje reikšmingo sąnarinio tarpo susiaurėjimo nebuvo (+0,07 mm). Vertinant pagal WOMAC indeksą, po gydymo gliukozamino sulfatu osteoartrozės simptomai palengvėjo 20–25 proc., o placebo grupėje – pasunkėjo.

Dar kituose klinikiniuose tyrimuose buvo vartojamas originalus 1 500 mg 1 k./d. kristalinis geriamasis gliukozamino sulfatas, todėl geriausias mokslinių tyrimų metu užregistruotas gliukozamino poveikis yra siejamas su jo sulfato grupe. Sulfate esanti siera svarbi proteoglikanų sintezei – daugumoje glikozaminoglikanų yra sieros. Jei nepakanka neorganinio sulfato,  sulėtėja glikozaminoglikanų sintezė. Gliuko­zamino sudėtyje esantis sulfatas ypač svarbus, nes jis sustiprina teigiamą gliukozamino povei­kį sergant OA.

Pastaraisiais metais Europoje atlikti tyrimai rodo, kad sergantiesiems lengva ar vidutine OA forma gliukozaminas sumažina skausmą taip pat kaip ir NVNU. Klinikiniai tyrimai patvirtino, kad gliukozamino sulfatas – veiksmingas preparatas, sukurtas OA sergantiems pacientams, ne tik ap­saugantis kremzlę nuo tolesnio pažeidimo, bet ir skatinantis ją atsinaujinti. Rekomenduojamos dozės: 1 500 mg originalaus kristalinio geria­mojo gliukozamino sulfato 1 k./d. 6–8 savaites. Dažniausiai skiriant gliukozamino pagerėjimas pajuntamas 3–8 gydymo savaitę.

Apibendrinimas

Gliukozamino sulfatas (Arthryl®) yra būti­nas proteoglikanų, kurių reikia sąnarių kremz­lės gamybai, sintezės komponentas. Jų pasirin­kimas Lietuvos rinkoje yra labai platus. Tačiau tik Arthryl® – vienintelis gliukozamino sulfatas, registruotas kaip receptinis vaistas, kurio veiks­mingumas, efektyvumas ir saugumas įrodytas iš­samiais klinikiniais tyrimais. 2005 metais pu­blikuoti tyrimų duomenys, patvirtinantys, kad Arthryl® veikia kaip vaistas.

Piepoli ir bendraautoriai (2005) savo tyrimu patvirtino, kad gliukozamino sulfatas mažina os­teoartrozės simptomus ir modifikuoja ligos eigą. Tyrimo rezultatai pademonstravo, kad skiriant 1 500 mg originalaus geriamojo gliukozamino sulfato vienkartinę dozę, gliukozamino sulfatas slopina IL-1 ß stimuliuojamų įvairių uždegimi­nių ir / ar matrikso degradacijos žymenų genų ekspresiją sąnariniame skystyje. Šis tyrimas taip pat parodė, kad vienkartinė 1 500 mg originalaus kristalinio gliukozamino sulfato dozė sudaro di­desnę koncentraciją sąnariniame skystyje bei pa­laiko ją pastovią, palyginti su kitais preparatais. Tuo tarpu mažesnės frakcionuotos gliukozamino dozės (gliukozamino chloridas 500 mg skiriamas 3 kartus) yra ne tokios efektyvios, pasiekia ma­žesnę plazmos koncentraciją bei greitai pasišali­na iš organizmo, todėl yra mažiau veiksmingos.

Taigi tyrimų duomenys rodo, kad origina­laus geriamojo kristalinio gliukozamino sul­fato 1 500 mg vienkartinė dozė (reikia išgerti Arthryl® valgio metu, geriausia per pusryčius) gerai pasisavinama, jos koncentracija/1440">koncentracija kraujo plazmoje ir sąnariniame skystyje išlieka pa­stovi, o dėl savo savybių gliukozaminas sul­fatas slopina kremzlės irimo procesą bei mo­difikuoja osteoartrozės eigą.

Parengė gyd. R. Jasiukevičiūtė

Rašyti komentarą

Captcha