Meniu

Nuotolinė priežiūra pacientų, sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu

2015-09-08

Nuotolinė priežiūra pacientų, sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu

Širdies nepakankamumas (ŠN) yra didelė ir nuolat auganti visuomenės sveikatos problema. ŠN paplitimas pastaraisiais metais didėja tiek Europos šalyse, tiek Lietuvoje. Remiantis Lietuvos sveikatos Statistikos departamento duomenimis, 2013 m. ŠN Lietuvoje nustatytas 124 224 asmenims. Tai – 4,2 proc. bendros Lietuvos populiacijos. Sergamumas šia liga itin didėja vyresniame nei 65 m. amžiuje. Europos kardiologų draugija Lietuvą priskiria prie didelės ŠKL rizikos šalių.  Dideli širdies ir kraujagyslių ligų rodikliai Lietuvoje – viena skaudžiausių mūsų šalies sveikatos apsaugos problemų [1]. Pacientų, sergančių ŠN, vidutinis amžius siekia 74 metus. Didėjanti vyresniojo amžiaus žmonių dalis bendrojoje populiacijoje prisideda prie didesnio širdies nepakankamumo paplitimo [2, 3].

Valstybinių ligonių kasų duomenimis, 2013 m. pas šeimos gydytojus dėl širdies nepakankamumo (ligos kodas pagal TLK- 10-AM I50) apsilankė 365 721 pacientas (vid. 1 apsilankymo kaina 37 litai, visa kaina – 13,53 mln. Lt), tuo tarpu specializuotas ambulatorines paslaugas dėl širdies nepakankamumo – gydytojų specialistų konsultacijas gavo tik 43 416 pacientų (už 2,49 mln. Lt.) (1 pav.) [4]. Remiantis kitų šalių statistika, ŠN yra dažniausia gyventojų hospitalizavimo priežastis. Dalis pažengusio ŠN pacientų gydosi stacionare keliskart per metus. Stacionarinėms paslaugoms Lietuvoje 2013 m. išleista per 75 mln. Lt., o bendros ŠN gydymo išlaidos sudaro net 145 mln. Lt. Visame pasaulyje iki šiol nepavyksta rasti efektyvių strategijų, gerinančių hospitalizuotų dėl paūmėjusio ŠN asmenų prognozę. Paskutinės publikacijos konstatuoja, kad, nepaisant didelių investicijų į skaitlingus ŠN tyrimus per paskutiniuosius 12 metų, mirštamumas po hospitalizacijos per vienerius metus siekia 29 proc., o atskirų pacientų populiacijų – net 53 proc. Vakarų mokslininkai pabrėžia, kad skubiai reikia tyrimų, kurie padėtų suprasti šiuos susirūpinimą keliančius duomenis, ir rasti būdų keisti situaciją. Lietuvoje kol kas nėra specifinio ŠN registro, kuris padėtų nustatyti kartotinių hospitalizacijų dėl ŠKL skaičių, realų sergančių ŠN pacientų mirštamumą, skiriamo išrašymo metu gydymo atitikimą įrodymais pagrįstoms gairėms. Po hospitalizacijos dėl ŠN per 6 mėn. pacientų ŠKL komplikacijų dažnis yra ypač didelis, todėl tokie pacientai priskiriami didelės rizikos grupei. Kaip tik didelės rizikos sergantys ŠN pacientai, registrų duomenimis, gauna mažiau gyvybę gelbstinčių vaistų. Trapiems pagyvenusiems sergantiems ŠN pacientams, turintiems daug ligų (vidutiniškai dar 10 gretutinių ligų), reikalingiems kompleksinės priežiūros, ypač svarbus kruopštus paslaugų po išrašymo planavimas. Svarbu nustatyti, kiek ir kokio tipo intervencijų reikia didelės rizikos ŠN sergančių pacientų klinikinėms baigtims pagerinti, kaip užtikrinti sėkmingą priežiūros perkėlimą iš stacionaro į ambulatorinę grandį.

Pastaraisiais metais Vakarų pasaulyje tirti keli ŠN sergančių pacientų priežiūros perkėlimo iš stacionarinės į ambulatorinę grandį variantai, skirti hospitalizacijų dažniui sumažinti. Vienas iš aktyviai tyrinėjamų stebėsenos būdų – nuotolinis, naudojant telefoninį, elektroninį, belaidį ar Bluetooth duomenų perdavimo metodus.

Nuotolinė pacientų stebėsena – tai patraukli galimybė anksti pastebėti ir reaguoti į paciento būklės blogėjimą jam būnant namuose. Nuotolinė pacientų priežiūra apima struktūrizuotą konsultavimą telefonu, elektroninę stebėseną naudojant išorinius arba implantuojamuosius prietaisus. Šioje srityje gauti prieštaringi rezultatai: mažesnės imties tyrimai ir metaanalizės (Kochrano metaanalizė) rodė teigiamą intervencijų poveikį (44 proc. bendro mirtingumo sumažėjimą, 21 proc. hospitalizacijų dėl paūmėjusio ŠN sumažėjimą, reikšmingą išlaidų taupymą), tačiau keli didesnės imties atsitiktinių imčių kontroliuojamieji tyrimai (TELE-HF, TIM-HF) buvo neigiami) [5, 6]. Analizuojant jų rezultatus, matyti, kad tirtos priežiūros programos turėjo ribotą intervencijų apimtį, kaip, pvz., tik padidinta informacija gydytojams apie pacientų klinikinę būklę. Tik 55 proc. tiriamųjų TELE-HF tyrimo pabaigoje naudojo nuotolinę sistemą bent 3 k./sav. Keliamas klausimas, ar paciento kontaktas su automatizuota įrašų sistema galibūti prilyginamas pagal efektyvumą gyvam pokalbiui su priežiūrą teikiančiu specialistu. Aprašomas ir nuotolinės stebėsenos galimas šalutinis poveikis – pacientai delsė ieškoti pagalbos ūminėse situacijose, manydami, kad rodyklių pokyčiai tuoj pat pasiekia jų gydytojus.

Struktūrizuotos pagalbos telefonu (SPT) koncepcija – neapsiriboti vien tik priežiūra sveikatos priežiūros įstaigoje, o perkelti stebėjimą į namus, palaikant reguliarų kontaktą telefonu tarp paciento ir specializuotos ŠN slaugytojos ar gydytojo. Pagal iš anksto paruoštus klausimynus pacientai telefonu apklausiami dėl pagrindinių ŠN simptomų bei požymių pasireiškimo, svorio ir gyvybinių rodiklių pokyčių, medikamentinio gydymo, fizinio aktyvumo. SPT ir telestebėsena gali suteikti specializuotą priežiūrą sergantiesiems ŠN, kurie negali dažnai lankytis sveikatos priežiūros įstaigoje. Stebint paciento simptomus ir svorį, gydytojas ar specializuotas slaugytojas gali koreguoti medikamentinį gydymą ir gyvenimo būdą.

Teigiamą SPT priežiūros poveikį ankstyvuoju laikotarpiu po hospitalizacijos dėl ŠN ir atokiuoju iki trejų metų laikotarpiu parodė DIAL tyrimo, vieno pirmųjų telefoninės priežiūros srityje, rezultatai [7–9]. Šiame atsitiktinės atrankos tyrime dalyvavo net 1518 pacientų, sergančių ŠN. Tiriamiesiems, priklausantiems intervencinei grupei, specializuota slaugytoja skambindavo kartą per dvi savaites ir naudojant standartizuotus klausimynus vertino dusulį, nuovargį, kasdienį svorį, edemų progresavimą, mitybos ir medikamentinio gydymo rekomendacijų laikymąsi bei fizinį aktyvumą. Slaugytojai galėjo tik koreguoti diuretikų dozes ir prireikus rekomenduoti neplaninį apsilankymą poliklinikoje. Naudodama kompiuterinę programinę įrangą slaugytoja pildė elektroninį konsultacijų dienyną ir gaudavo priminimus dėl skambučių, kurių dažnumas buvo nustatomas priklausomai nuo paciento būklės. 16 mėnesių trukmės priežiūra telefonu turėjo ilgalaikį teigiamą poveikį kartotinėms hospitalizacijoms iki 3 metų laikotarpiu.

S. C. Inglis ir bendraautorių 16 tyrimų metaanalizė (n = 5613) [10] taip pat parodė teigiamą struktūrizuotos priežiūros telefonu įtaką hospitalizacijų dažniui dėl ŠN, kuris sumažėjo net 23 proc. Bendras hospitalizacijų dažnis dėl visų priežasčių taip pat sumažėjo. Tačiau mirtingumas, nors ir turėjo teigiamą tendenciją, vis dėl to reikšmingai nesikeitė. Be to, SPT tyrimai įtraukti į šią metaanalizę, buvo heterogeniški, turėjo tam tikrus pacientų mokymo ir stebėjimo sistemų skirtumus, nebuvo vienodos medikamentinių intervencijų strategijos. Šešių tyrimų rezultatai parodė pagerėjusią gyvenimo kokybę, kuri buvo vertinama pagal Minesotos gyvenimo kokybės ir Kanzaso kardiomiopatijos klausimynus, pagerėjo tiek bendras gyvenimo kokybės vertinimo indeksas, tiek fizinis jo parametras.

 

Telestebėsena išoriniais prietaisais

Atlikta Kochrano 11 TLM tyrimų (n = 2710) apžvalga parodė, kad nuotolinė priežiūra, taikant telestebėseną, lyginant su įprastine, reikšmingai sumažino hospitalizacijų skaičių, tačiau mirtingumas reikšmingai nesikeitė [10] (2 pav.). Europos tinklo priežiūros namuose valdymo sistemos tyrimas (angl. The Trans-European Network Home-Care Management System, TEN-HMS) susideda iš dviejų dalių. TEN-HMS atsitiktinių imčių tyrime buvo vertinamas AKS , ŠSD, vienos derivacijos EKG. Duomenys du kartus per parą buvo perduodami įprastiniu telefonu į pagrindinį serverį. Dėl akivaizdžiai didesnio mirtingumo įprastos priežiūros grupėje tyrimas buvo sustabdytas anksčiau laiko. Nors hospitalizacijų dažnis galimai dėl geresnio paslaugų prieinamumo ir sekamų duomenų pokyčių stebėsenos buvo didesnis, gydymosi ligoninėje trukmė buvo mažesnė. Retrospektyviai buvo palyginti 3 svorio didėjimo algoritmai. Buvo siekiama naudojant nuotolinės stebėsenos duomenis prognozuoti ŠN epizodų pablogėjimą. ŠN pablogėjimas buvo apibrėžtas kaip hospitalizacija dėl pablogėjusio ŠN, sustiprėjęs dusulys ar kojų edemos. Buvo lyginti „nykščio taisyklės“ ir slenkamojo vidurkio nuokrypio konvergencijos svorio didėjimo algoritmai [11]. Pablogėjimas prognozuojamas, kai svoris didėja 1,34 kg/d. ar 2,27 kg/3d. Iš 168 pacientų 45 buvo hospitalizuoti dėl pablogėjusio ŠN ir 76 – dėl kitų priežasčių. Vidutiniškai svoris didėjo 14 dienų iki hospitalizacijos dėl pablogėjusio ŠN, bet nekito per 14 dienų iki hospitalizacijų dėl kitų priežasčių. Svarbu, kad daugelis ūmios dekompensacijos atvejų nebuvo susiję su svorio padidėjimu. Svorio pokyčių algoritmas nėra pakankamai informatyvus ŠN pablogėjimui prognozuoti.

Taip pat buvo nustatytas absoliutus mirtingumo sumažėjimas (atitinkamai intervencinėje grupėje 10,4 proc. ir 55,2 įprastinės priežiūros grupėje) nedidelės apimtiesGoldbergo ir bendraautorių tyrime [12]. Tyrime buvo stebimas svoris ir simptomai.

Tačiau keliuose didelės apimties tyrimuose gauti neigiami rezultatai. TIM-HF tyrime buvo stebimas svoris, kraujospūdis, širdies ritmas ir vertinami simptomai. Duomenys buvo transliuojami naudojant belaidį Bluetooth duomenų perdavimo metodą mobiliuoju ryšiu 1 kartą per mėnesį. Tyrime dalyvavo 710 stabilios būklės, sergančių LŠN ambulatorinių pacientų, kurie atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į telestebėsenos (n = 354) ir įprastinės priežiūros (n = 356) grupes. Gydytojo pagalba buvo prieinama 24 val. per parą, 7 dienas per savaitę 81 proc. tiriamųjų perduodavo apie 70 proc. kasdienių duomenų ir nepadarė daugiau nei 30 dienų pertraukos (išskyrus hospitalizacijų metu). Tačiau 26 mėn. trukmės priežiūra neatskleidė bendrojo mirtingumo ir mirštamumo nuo ŠKL bei hospitalizacijų skirtumų abiejose priežiūros grupėse.

Dar vienas didelės apimties S. I. Chaudhy ir bendraautorių tyrimas neparodė reikšmingo baigčių pagerėjimo taikant telestebėseną [13]. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti stebėsenos įtaką rehospitalizacijų dažniui ir mirtingumui dėl visų priežasčių bei hospitalizacijoms dėl ŠN per 180 dienų. Tyrime dalyvavo 1653 pacientai, kurie buvo neseniai hospitalizuoti dėl ŠN. 826 sergantiesiems buvo taikoma telestebėsena naudojant balso reagavimo sistemą telefono ryšiu. Kasdien buvo renkama informacija apie simptomus ir svorį, kurią stebėjo gydantis gydytojas. Telestebėsenos grupėje rehospitalizacijos dėl visų priežasčių sudarė 49,3 proc., o standartinės priežiūros grupėje – 47,4 proc. Mirtingumas pirmoje grupėje buvo 11,1 proc., tuo tarpu standartinės priežiūros grupėje – 11,4 proc.

Nepaisant neigiamų šių tyrimų rezultatų, daugelis autorių vis dėlto rekomenduoja nuotolinę sergančių ŠN pacientų priežiūrą kaip svarbią kompleksinės priežiūros dalį, kuri susideda iš fiziologinių duomenų, galinčių numatyti dekompensaciją, matavimo, informacijos gavimo ir apdorojimo, kvalifikuoto įvertinimo ir atitinkamų veiksmų, kontakto su pacientais, pagrįsto medikamentinio gydymo taikymo gairėmis. Šių komponentų nebuvimas galėjo turėti įtakos ir anksčiau minėtiems tyrimų rezultatams. Fiziologiniai parametrai (svoris ir simptomai) ne visada gali būti dekompensacijos prediktoriais. Tele-HF tyrime 14 proc. dalyvaujančių pacientų iš viso nenaudojo nuotolinės priežiūros prietaisų. Taip pat didelę reikšmę turėjo, kaip informacija buvo apdorojama ir imamasi atitinkamų veiksmų. N. Nakamura ir bendraautoriai atliko publikacijų analizę apie nuotolinę pacientų, sergančių LŠN, stebėseną nuo 2003 iki 2013 metų (3337 pacientai) ir padarė išvadas, kad efektyvi priežiūra priklauso nuo daugelio priežasčių: matavimų dažnio, medikamentinio valdymo, reagavimo į pokyčius greičio. Grupėse, kuriose priežiūra buvo dažnesnė, o į būklės pokyčius reaguojama sparčiai, buvo prižiūrimas medikamentinis gydymas, mirtingumas buvo mažesnis, lyginant su tomis grupėmis, kuriose nebuvo greitai ir efektyviaikoreguojamas medikamentinis gydymas bei dažnai vertinami pacientų duomenys [14].

Tyrimų duomenimis, padidėjęs svoris ne visada yra pakankamai ankstyvas ir jautrus dekompensacijos prediktorius. Nemažai ŠN pablogėjimo epizodų nesusiję su svorio didėjimu, todėl tik svorio stebėsena nėra pakankamas ankstyvos dekompensacijos atpažinimo būdas [15].

 

Implantuojamieji hemodinamikos parametrus stebintys prietaisai

Pažangios inovatyvios technologijos įgalina taikyti implantuojamuosius daviklius, kurie užtikrina tinkamą nepertraukiamą nuotolinę priežiūrą. Stebint hemodinamikos parametrus, galima anksti aptikti blogėjimo požymius, koreguoti gydymą ir išvengti kartotinių hospitalizacijų. Dabartinės sistemos tiesiogiai išmatuoja spaudimą dešiniajame skilvelyje (DS), plaučių arterijoje (PA) ir kairiajame prieširdyje (KP).

Prieš ženkliai pablogėjant klinikinei būklei, mėnesį prieš atsirandant dekompensacijos simptomams reikšmingai padidėja intratorakalinis ir DS spaudimas. Implantuojamasis hemodinamikos monitorius (Chronicle) yra ilgalaikis prietaisas, skirtas nuolat įrašyti sinchronizuotam su elektrokardiograma DS spaudimui ir kitiems parametrams [16] (3 pav.). Jis gali nuolat matuoti ir ŠSD, kūno temperatūrą, DS spaudimo pokyčius, specifines būkles (tachiar bradiaritmijas, paciento aktyvumo epizodus). Išoriškai jis panašus į stimuliatorių ir yra implantuojamas į poodį krūtinės ląstos srityje.

COMPASS- HF – pirmasis klinikinis atsitiktinių imčių kontroliuojamasis tyrimas, tiriantis implantuojamojo hemodinaminės stebėsenos prietaiso efektyvumą pacientams, sergantiems lėtiniu ŠN. Tyrime dalyvavo 274 III–IV NŠA f. kl. pacientai, kuriems skirtas optimalus medikamentinis gydymas. Chronicle prietaisai buvo implantuoti 134 pacientams, o standartinėje priežiūros grupėje buvo 140 tiriamųjų. DS spaudimas plaučių arterijos vožtuvo atsidarymo metu gerai koreliavo su spaudimu plaučių arterijoje. Šie duomenys buvo tikrinami ir gydymas koreguojamas vieną kartą per savaitę. Šiame tyrime negauta reikšmingų hospitalizavimų, vizitų priėmimo skyriuje ar gydymosi intensyvios priežiūros skyriuje skirtumų. Retrospektyvinė COMPASS- HF tyrimo duomenų analizė parodė santykinės rizikos hospitalizavimų mažėjimą 36 proc. [17].

Atliekant CHAMPION tyrimą [18] į PA buvo implantuotas bevielis daviklis, kuris galėjo nuolat perduoti plaučių pleištinį spaudimą. PA spaudimą matuojantis daviklis implantuojamas dešiniosios širdies kateterizavimo metu. Prietaisas yra 15 mm ilgio ir 3 mm pločio. (4 pav.) Pasikeitus PA spaudimui, pasikeičia skleidžiamas įrenginio pradinis rezonansinis dažnis. Sistema yra kalibruojama taip, kad apskaičiuotų atmosferos spaudimo pokyčius naudojant įmontuotą daviklį. Ji neturi baterijų ar vidinių energijos šaltinių. Vietoj to yra mechaninė radiodažninė signalais aprūpinta išorinė „antena“. Prieš implantuojant prietaisą pacientui taikoma antitrombinė terapija. CHAMPION tyrime dalyvavo 550 pacientų, esančių III NŠA f. kl. nepriklausomai nuo KSIF, po hospitalizavimo dėl ŠN. Pacientams buvo taikoma standartinė medikamentinė ir prietaisų terapija pagal nacionalines gaires (tyrimas atliktas JAV). Kokia gydymo korekcija? Po 6 mėn. Su Cardio MEMS prietaisų grupėje hospitalizavimų skaičius reikšmingai sumažėjo (iki 28 proc.) nepriklausomai nuo KS IF. Hospitalizavimų dėl nesusijusių su ŠN priežasčių bei išgyvenamumas buvo panašūs abiejose priežiūros grupėse. Pacientai, priklausantys intervencinei grupei, turėjo ženkliai mažesnį vidutinį PA spaudimą, trumpiau gydėsi ligoninėje (2,2 d. lyginant su 3,8 d.), nurodė geresnę gyvenimo kokybę.

Kairiojo prieširdžio spaudimo stebėsena – dar vienas būdas numatyti ankstyvą dekompensaciją. HeartPOD prietaisas turi galimybę tiesiogiai išmatuoti KP spaudimą, temperatūrą ir intrakardinę elektrogramą. HOMEOSTASIS – klinikinis perspektyvusis stebėsenos, pirmasis su žmonėmis atliktas tyrimas parodė ambulatorinės hemodinaminių KP parametrų stebėsenos galimybes, prižiūrint sergančius ŠN [19]. 40 pacientų (20 iš 3 Australijos ir Naujosios Zelandijos centrų ir 20 is 4 JAV centrų) nepriklausomai nuo KSIF, III–IV NYHA F. kl. turėjusiems bent vieną dekompensacijos epizodą dėl kurio gydėsi intensyvios priežiūros skyriuje per paskutinius metus ir stabiliai vartojantiems maksimaliai toleruojamas AKFI/ARB ir β adrenoblokatorių dozes, buvo implantuotas KP spaudimą matuojantis prietaisas, o parodymai gaunami 2 kartus per dieną (5 pav.).

Pirmus tris mėnesius tyrimas vyko aklai, gydymas buvo paremtas klinikiniais požymiais, nepaisant prietaiso rodmenų. Antrame tyrimo etape gydymas buvo koreguojamas pagal spaudimą kairiajame prieširdyje. Tada buvo taikomas individualus duomenų matavimo režimas iki pasiekiant stabilų periodą. Stebėjimas truko apie 25 mėn. (nuo 3 iki 38), o gydymas koreguojamas pagal KP spaudimą. Net 61 proc. tiriamųjų dekompensacijos nebuvo trejus metus, įvykiai turėjo tendenciją mažėti po pirmų 3 mėn. KP spaudimo vidurkis sumažėjo nuo 17,6 mm Hg per pirmuosius 3 mėn. iki 14,8 mm Hg gydymo atsižvelgiant į KP spaudimą metu. Spaudimo padidėjimo (> 25 mm Hg) atvejų sumažėjo 67 proc. (p < 0,001). Taip pat pagerėjo NŠA (p < 0,001) ir KSIF (p < 0,001). AKFI ir β adrenoblokatorių dozės buvo padidintos atitinkamai 37 proc. (p < 0,001) ir 40 proc. (p < 0,001), o kilpinių diuretikų sumažėjo 27 proc. (p = 0,15). Be to, pagerėjo pacientų gyvenimo kokybė.

Vienas naujausių nuotolinės ilgalaikės stebėsenos būdų yra pažangių išorinių prietaisų naudojimas, leidžiantis, analizuojant elektromagnetinius signalus, sklindančius per audinius, išmatuoti krūtinės ląstos skysčių indeksą [20] (6 pav.).

Atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 18 pacientų po hospitalizavimo dėl paūmėjusio ŠN (sąstovis plaučiuose). KY MA prietaisas buvo naudojamas lygia greta su standartiniais diagnostikos ir priežiūros būdais. Pacientai buvo skiriami pagal paprastą skalę (0 – švarūs plaučiai; 10 – plaučių edema/614">edema). Klinikinių duomenų kompleksas (dekompensuoto ŠN indeksas [DŠNI]) buvo vertinamas gydančio gydytojo kelių parametrų pagrindu, įskaitant plaučių auskultaciją, subjektyviai vertinamą pasunkėjusį kvėpavimą, oksidacijos lygį ir klinikinį įvertinimą. Kiekvienas skalės vertinimas buvo lyginamas su KY MA plaučių skysčių indeksu. Taip pat buvo vertinamas skysčių balansas, EKG, AKS , ŠSD, BNP koncentracija. Buvo gauta linijinė koreliacija tarp DŠNI skalės ir KY MA skysčio kiekių plaučiuose hospitalizavimo metu. KY MA duomenys labai gerai koreliavo, buvo itin tikslūs bei patikimi, lyginant su kompleksiniu klinikiniu paūmėjusio ŠN vertinimu. Tikėtina, tokių prietaisų naudojimas padeda sekti skysčių kaupimąsi plaučiuose, laiku imtis terapinių priemonių ir taip išvengti kardialinės astmos ar plaučių edemos.

Manoma, kad tokia priežiūra gali sumažinti kartotinių hospitalizavimų ir mirčių dažnį, pagerinti pohospitalinę pacientų priežiūrą. Lyginant su neinvazinio prietaiso pagalba gautus duomenis su invazinių tarpkraujagyslinio skysčio plaučiuose matavimo duomenimis, buvo nustatyta gera linijinė koreliacija [21].

Apibendrinant galima teigti, jog paprastų, neinvazinių nuotolinės stebėsenos prietaisų naudojimas netolimoje ateityje gali tapti efektyviu ambulatorinės pacientų, sergančių ŠN, priežiūros įrankiu, kuris padės sumažinti hospitalizavimų dėl paūmėjusio ŠN atvejų skaičių bei perkelti pacientus iš stacionaro į ambulatorinę grandį.

 

Edita Lycholip, VUL Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras

Dr. Jelena Čelutkienė, VUL Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"

Rašyti komentarą

Captcha