Nebivololio ir hidrochlorotiazido derinio nauda gydant izoliuotą sistolinę hipertenziją: klinikinio tyrimo NEHIS rezultatai

Įvadas

Arterinė hipertenzija (AH) didina sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis ir mirštamumo nuo jų riziką (1). Arterinio kraujospūdžio (AKS) dy­dis tiesiogiai koreliuoja su smegenų bei širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos dažniu (2), todėl gydant AH, svarbiausias uždavinys yra pasiekti tikslines AKS vertes. Vaistai hipertenzijai gydy­ti gana panašiai veikia periferinį kraujospūdį, bet skirtingos vaistų klasės pasižymi nevienodu po­veikiu kraujagyslių funkcijoms ir centriniam krau­jospūdžiui (3, 4). Vaistų nuo AH yra labai daug. Atlikta nemažai klinikinių tyrimų, įrodančių jų veiksmingumą, tačiau tik mažiau nei 50 proc. pa­cientų pasiekia diastolinio kraujospūdžio suma­žėjimą >10 mm Hg ir tik 20–30 proc. – optima­lų kraujospūdį (1, 5). Metaanalizės duomenimis, 59 proc. pacientų gauna rekomendacijomis ne­pagrįstą antihipertenzinį gydymą (7). Optimalus AKS visiems pacientams yra <140/90 mm Hg, o tiems, kurie turi didelę ar labai didelę kardiovas­kulinę riziką dėl gretutinių ligų, kaip antai cukri­nis diabetas (CD), anksčiau buvusios širdies iše­minės ar smegenų kraujotakos ligos, arba esant rizikos veiksnių deriniui – <140/85 mm Hg (1, 6). Siekiant geresnių gydymo rezultatų, daugumai pa­cientų prireikia gydymo vaistų deriniais (1). AH gydymo gairėse nurodoma, kad gydymas vaistų deriniais gali būti veiksmingesnis ne tik tiems pa­cientams, kuriems buvo neveiksminga monotera­pija, bet ir turintiems didelę širdies ir kraujagys­lių ligų riziką (1).

Beta adrenoblokatoriai (BAB) yra patofiziolo­giškai tinkami AH gydyti, nes pacientams dažnai padidėja simpatinės nervų sistemos aktyvumas, suintensyvėja norepinefrino sekrecija iš simpati­nių nervų galūnėlių. Didelis norepinefrino kiekis yra susijęs su hemodinamine būkle, žinoma kaip hiperkinetinė cirkuliacija, kuriai būdingas padi­dėjęs širdies minutinis tūris ir ramybės tachikar­dija (9). Ši būklė gydoma BAB (8, 9). 2013 metų ESH / ESC hipertenzijos gydymo gairėse nurodo­ma, kad BAB yra ne mažiau veiksmingi nei kiti antihipertenziniai vaistai – tiek vieni, tiek deri­niuose su kitais vaistais, BAB kardioprotekcinis poveikis buvo panašus kaip ir angiotenzino re­ceptorių blokatorių. Svarbu tai, kad ne visi BAB grupės vaistai pasižymi nepageidaujamu meta­boliniu poveikiu – naujos kartos vazodilataciniai BAB, tokie kaip nebivololis, turi teigiamą meta ­bolinį poveikį.

Izoliuota sistolinė hipertenzija (ISH) yra to­kia būklė, kai nustatomas padidėjęs tik sistolinis AKS, o diastolinis išlieka normalus. Tai dažnesnė vyresnio amžiaus žmonių problema. ISH gydymas buvo tirtas daugeliu klinikinių tyrimų (17–23), ta­čiau, nepaisant didelio duomenų kiekio, keli šios specifinės patologijos gydymo aspektai liko ne­išspręsti. Pirmiausia liko neatsakytas klausimas, nuo kokios kraujospūdžio vertės reikia pradėti gydymą, taip pat koks yra tikslinis kraujospūdis gydant ISH senyviems pacientams (24–26). Ypač trūksta informacijos apie šios patologijos gydymo vaistų deriniais veiksmingumą (1).

Neseniai atliktas klinikinis tyrimas NEHIS pa­rodė nebivololio ir hidrochlorotiazido (HCT) nau­dą tokiems pacientams.

Nebivololio ir HCT derinys

Nebivilolis yra vazodilatacinis lipofilinis BAB, kurio svarbiausia savybė yra beta 1 adrenorecep­torių blokavimas ir azoto oksido (NO) išsiskyrimo endotelyje skatinimas. Tai sukelia vazodilataciją, kuri lemia antihipertenzinį ir kardioprotekcinį po­veikį (10). Palyginti su tradiciniais BAB, nebivolo­lis skiriasi tuo, kad plečia periferines kraujagysles, turi mažesnį bradikardinį poveikį, todėl yra tinka­mas vyresnio amžiaus pacientams gydyti (11). HCT yra tiazidinis diuretikas, kuris mažina cirkuliuojan­čio kraujo tūrį, paskui mažina periferinių kraujagys­lių pasipriešinimą (12).

2013 metų ESH / ESC gairės dar kartą patvirtina, kad diuretikai ir BAB gali būti skiriami pradiniam AH gydymui tiek vieni, tiek deriniuose, pavyzdžiui, nebivololis ir HCT. Naujausių tyrimų duomenimis, nebivololio ir HCT derinys neturi neigiamo meta­bolinio poveikio (1). Nustatyta, kad nebivololio ir HCT derinio veiksmingumas yra didesnis nei kie­kvieno komponento atskirai (13). Taip pat šie vais­tai papildo vienas kito veikimą: HCT mažina eks­traląstelinį tūrį ir periferinį kraujagyslių pasiprieši­nimą, o nebivololis sukelia sisteminę vazodilataci­ją (12, 14–16).

ISH gydymas nebivololio / HCT deriniu

2016 metais publikuoti daugiacentrio, atsitikti­nės imties, dvigubai aklo, palyginamojo klinikinio tyrimo NEHIS rezultatai. Tyrime lyginti du deriniai: nebivololis / HCT (5/12,5 mg) ir irbesartanas / HCT (150/12,5 mg) pacientams, sergantiems ISH (27). AKS buvo matuojamas vizito pas gydytoją metu ir namuose. Tyrimas buvo atliekamas 13 centrų Olan­dijoje ir Belgijoje. Antriniai tyrimo tikslai buvo nu­statyti derinių toleravimą ir galimus nepageidauja­mus poveikius.

Į šį tyrimą buvo įtraukti pacientai, sergantys ISH, jei po 1 savaitės gydymo placebu vizito pas gydytoją metu sistolinis AKS buvo didesnis nei 140 mm Hg, bet neviršijo 180 mm Hg, o diastolinis AKS buvo <90 mm Hg. Tyrimo trukmė – 12 savai­čių. Namuose paros AKS buvo matuotas specialiu įrenginiu automatiškai kas 20 min., atskiriant die­nos ir nakties laiką.

Tyrimo NEHIS rezultatai

Gydytojo kabinete matuoto AKS ir širdies su­sitraukimų dažnio (ŠSD) pokyčiai abiejose gru­pėse parodyti 1 pav. Po 12 savaičių gydymo nu­statyta, kad gydytojo kabinete išmatuotas sistoli­nis AKS sumažėjo reikšmingai daugiau nebivolo­lio / HCT derinio grupėje, palyginti su IRB / HCT grupe (p<0,03). Diastolinio AKS sumažėjimas taip pat buvo didesnis nebivololio / HCT derinio grupėje po 2, 4, 8 ir 12 gydymo savaičių. Kaip ir tikėtasi, ŠSD reikšmingai labiau sumažėjo taikant gydymą nebivololio / HCT deriniu, o skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas visais vertini­mo laikotarpiais tyrimo metu ir pabaigoje. Nebivo­lolio / HCT grupėje vizito pas gydytoją metu tyrimo pabaigoje sistolinis AKS bent 20 mm Hg sumažėjo 98,4 proc., o IRB / HCT grupėje – 96,7 proc. (sta­tistiškai nereikšmingas skirtumas). O sistolinio

AKS sumažėjimas iki ≤140 mm Hg matuojant gydytojo kabinete taip pat buvo pasiektas didesnei nebivo­lolio / HCT grupės pacientų daliai, nors skirtumas tarp grupių taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas, pa­lyginti su IRB / HCT (77,0 proc. vs. 62,3 proc.).

Namuose matuoto (ambulatori­nio) AKS ir ŠSD pokyčiai grupėse yra parodyti 2 pav. Abiejose grupė­se buvo fiksuotas sistolinio ir dias­tolinio AKS statistiškai reikšmingas sumažėjimas dienos, nakties metu ir per parą (p<0,001). Nebivolo­lio / HCT grupėje ambulatori­nis SKS bent 20 mm Hg suma­žėjo 82 proc., o IRB / HCT gru­pėje – 68,9 proc. Palyginus sis­tolinio ir diastolinio AKS stan­dartinius nuokrypius (SN) ir va­riacijos koeficientus (VK), nu­statyta, kad sumažėjimas buvo statistiškai reikšmingai dides­nis nebivololio / HCT grupėje dieną ir per visą parą (3 pav.). Nebivololio / HCT derinys sta­tistiškai reikšmingai sumažino dienos, nakties ir paros širdies susitraukimų dažnį, kuris be­veik nepasikeitė vartojusiųjų IRB / HCT derinį.

Abu vaistų derinius pacientai toleravo vienodai gerai ir nutrau­kusiųjų gydymą nebuvo nė vie­noje grupėje. Nepageidaujamų reakcijų dažniai abiejose grupė­se taip pat buvo panašūs, be sta­tistiškai reikšmingo skirtumo. Dažniausiai registruotas nepa­geidaujamas poveikis IRB / HCT grupėje buvo viduriavimas, o ne­bivololio / HCT grupėje – nuo­vargis.

Tyrimo NEHIS išvados

Šiuo klinikiniu tyrimu siekta palyginti vyresnio amžiaus pacientų, sergančių ISH, gydymą nebivo­lolio / HCT deriniu su gydymu IRB / HCT deriniu. Ankstesniais tyrimais nustatyta, kad abu deriniai yra tinkamiausi vyresnio amžiaus pacientams, ypač ser­gantiesiems ISH (28–30). Taigi šiuo klinikiniu tyri­mu įrodyta, kad sistolinio AKS sumažėjimas po 12 gydymo savaičių yra statistiškai reikšmingai dides­nis nebivololio / HCT derinio grupėje, palyginti su IRB / HCT grupe. Abu vaistai daugumai pacientų sumažino sistolinį AKS >20 mm Hg nuo pradinio ir pakankamai didelei daliai jų sistolinis AKS pa­siekė tikslinę ribą (<140 mm Hg).

Ypač svarbus yra įrodymas, kad nebivolo­lio / HCT derinys pasižymi statistiškai reikšmingai mažesniu kraujospūdžio kitimu, o tai lemia dides­nę organų taikinių apsaugą.

Šiuo tyrimu taip pat nustatyta, kad nebivolo­lio / HCT derinys labiau nei IRB / HCT derinys su­mažina gydytojo kabinete matuojamą ir ambulato­riškai matuojamą ŠSD. O tai yra teigiamas poveikis, nes sumažėja miokardo deguonies poreikis.

Apibendrinimas

Tinkamai parinktas AH gydymas sumažina ser­gamumą širdies ir kraujagyslių ligomis bei miršta­mumą nuo jų. Vis dėlto dažnai vartojant vieną vaistą, nepasiseka pasiekti tikslinio AKS, todėl AH gydy­mo gairėse pacientams, kuriems neveiksminga mo­noterapija, arba turintiems daug rizikos veiksnių ar subklinikinių organų pažeidimų, rekomenduojamas gydymas vaistų deriniais.

Nebivololis ir HCT papildo vienas kito veikimą, todėl veiksmingiau mažina ir gerokai dažniau pade­da pasiekti tikslinį AKS pacientams, kuriems ne to­kia veiksminga monoterapija.

Labai specifinė pacientų grupė yra senyvi pa­cientai, sergantys ISH. Klinikiniu tyrimu NEHIS įrodyta, kad nebivololio / HCT derinys veiksmin­giau nei IRB / HCT derinys sumažina gydytojo kabinete matuojamą sistolinį AKS. Labai svarbus nebivololio / HCT derinio išskirtinumas matuo­jant paros AKS yra statistiškai reikšmingai ma­žesnis AKS variabilumas, o tai ypač svarbu orga­nų taikinių ir kardiovaskulinės sistemos apsaugai. Nebivololio / HCT derinys akivaizdžiai pranašes­nis vertinant ŠSD pokytį gydymo metu. Taigi ISH sergantiems senyvo amžiaus pacientams tinkames­nis ir naudingesnis yra nebivololio / HCT derinys.

Parengė gyd. Rasa Geigalienė

Šaltinis: "Internistas", 2017m. Nr.2