Meniu

Naujos gimdos miomų gydymo galimybės

2016-07-05

Naujos gimdos miomų gydymo galimybės

Įvadas

Gimdos mioma (GM, fibroma, lejomioma) yra dažnas nepiktybinis auglys, kuris diagnozuojamas 20– 40 proc. vaisingo amžiaus moterų. 25–50 proc. tenka gydyti, nes augliai sukelia sunkius klinikinius reiški­nius, trikdančius sveikatą. Labiausiai moteris vargina sunkūs menstruaciniai, anomaliniai kraujavimai. Orga­nizmui nepajėgiant atkurti netenkamo kraujo, vystosi mažakraujystė. Augliui didėjant, vargina skausmas ir spaudimo pojūtis. Galimi vaisingumo sutrikimai ir sa­vaiminiai persileidimai. Visa tai mažina darbingumą ir blogina moters gyvenimo kokybę.

Ilgą laiką pagrindinis tradicinis simptominių GM gydymo būdas buvo chirurginis, nes efektyvaus medi­kamentinio gydymo nebuvo. GM yra dažniausia gim­dos pašalinimo (histerektomijos) priežastis pasaulyje.

2012 metais Europos vaistų komisija užregistra­vo ulipristalio acetatą (UPA), kaip vaistą vidutiniam ir sunkiam kraujavimui, susijusiam su GM, gydyti ir pa­ruošti chirurginei intervencijai. 2015 metais, remiantis įrodymais grįstais duomenimis (PEARL IV tyrimas), patvirtinta nauja UPA (Esmya) gydymo indikacija – il­galaikis GM gydymas (4 gydymo po 3 mėnesius kur­sai su mėnesio pertraukomis tarp jų).

GM

GM yra nepiktybinis, susiformuojantis iš lygiųjų raumenų jungiamojo audinio monokloninių ląstelių, gerai apribotas gimdos auglys, augantis gimdos sieno­je ir už jos ribų. GM klasifikuojamos remiantis 2012 metų Tarp­tautinės akušerių ginekologų federacijos klasifikacija:

● submukozinės (tipas 0–1–2);
● intramuralinės (tipas 3–4–5);
● subserozinės (tipas 6–7) (1 pav.)

GM klinika

Klinika priklauso nuo miomų lokalizacijos, jų dy­džio ir skaičiaus. Dažniausi GM sukeliami simpto­mai (2 pav.):

● gausios, nereguliarios ir / ar skausmingos mėnesinės;
● skausmas ar maudimas pilvo apačioje;
● tuštinimosi ir šlapinimosi sutrikimai (dažnas šlapi­nimasis, sunkus tuštinimasis);
● pilvo apimties padidėjimas;
● skausmingi lytiniai santykiai;
● nevaisingumas;
● nėštumo patologija (persileidimai ar priešlaikinis gimdymas).

GM etiologija

GM etiologija iki šiol yra neaiški ir polietiologinė. Manoma, kad tai susiję su paveldimumu, gyvenimo būdu, nutukimu, amžiumi, menstruacinio ciklo sutrikimais ir aplinkos toksiniu poveikiu. Nustatyta, kad augliui augti įtakos turi augimo veiksniai, pavyzdžiui, į insuliną panašus augimo faktorius ir kiti, lytiniai homonai (estrogenai ir progesteronas). Miomoje yra 3 kartus daugiau progesterono receptorių nei gimdos raumeniniame sluoksnyje. Naujas medikamentinis gydymo būdas UPA remiasi šia hormonų teorija.

GM diagnostika

Diagnozė nustatoma įvertinus nusiskundimus, anamnezę, atlikus ginekologinį ir instrumentinius tyrimus (transvagininis ir abdomininis ultragarsinis tyrimas, esant indikacijoms – kompiuterinė tomografi ja ar magnetinis rezonansas). Siekiant įvertinti bendrą pacientės būklę, atliekami laboratoriniai tyrimai.

Gydymas

Tradicinis GM gydymas yra chirurginis – pašalinami fibroidai, o neplanuojančioms gimdyti atliekama histerektomija. Konservatyvi operacija nepašalina kitų miomų augimo galimybių, nes išsaugoma gimda, liga gali recidyvuoti. Radikali operacija kai kurioms moterims, sukelia psichologinių problemų, tai gali sukelti lytinio gyvenimo sutrikimus, nepilnavertiškumo kompleksą. Gimdos arterijų perrišimas, embolizavimas turi nepageidaujamo poveikius ir netinkamas besiruošiančioms gimdyti. Didelio intensyvumo ultragarsinė kompiuteriu fokusuota miomos abliacija mūsų šalyje nenaudojama. Mikrobanginė miomos destrukcija yra tyrimo fazėje. Konservatyviam miomų gydymui, siekiant sumažinti kraujavimą, tradiciškai skiriamos sudėtinės kontraceptinės tabletės, progestinai, nors vaistų aprašuose tokių indikacijų nėra. Kai kuriais atvejais šie preparatai turi didelę įtaką kraujavimo kontrolei, bet nemažina miomų tūrio, net gali daryti įtaką jų augimui. Levonorgestrelį išskirianti intragimdinė spiralė yra efektyvi priemonė, koreguojanti sunkius menstruacinius kraujavimus, bet nenaudotina, kai yra pogleivio fibroidų ar dėl miomų gerokai padidėjusi gimda. Duomenys apie įtaką miomų dydžiui yra prieštaringi. GnRH agonistai per 3–4 savaites sukelia amenorėją ir sumažina fibroidų dydį. Netinkami ilgalaikiam vartojimui, o naudojami 3–6 mėnesius endoskopinei operacijai paruošti. Jų veikimo mechanizmas vadinamas medikamentine kastracija ir yra susijęs su estrogenų stoka, kuri sukelia miomų regresiją ir klimakterinius simptomus. Il- galaikis jų vartojimas susijęs su osteoporoze. 1980 metais atradus progesterono receptorių antagonistą mifepristoną, toliau tęsiant tyrimus susintezuotos medžiagos onapristonas, lonaprisanas, telapristonas, asoprisnilis ir ulipristalis, kurios vienu metu skirtingai veikia progesterono receptorius įvairiuose audiniuose (juos slopina arba stimuliuoja). Jų poveikis daugiau antagonistinis, bet kai kuriuose audiniuose veikia ir agonistiškai. Jos pavadintos selektyviais progesterono receptorių moduliatoriais (SPRM).

UPA – naujos galimybės gydant miomas

UPA (Esmya®) yra SPRM, blokuojantis miomoje esančius progesterono receptorius ir slopinantis fi broi- dinių ląstelių proliferaciją bei skatinantis jų apoptozę. Veikdamas hipofizę, jis slopina gonadotropinių hormonų išskyrimą, tai sutrikdo ovuliaciją. Progesteronas nese­kretuojamas, o estradiolio koncentracija sumažėja iki proliferacinės menstruacinio ciklo fazės vidurio lygio.

PEARL I ir PEARL II (angl. SPRM Efficacy Assess­ment in Reduction of Symptoms due to Uterine Leio­myomata) klinikiniai atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad skiriant UPA 5 mg ir 10 mg, jie daugiau nei 4 kar­tus efektyvesni negu placebas ir labai greitai, per 7 die­nas, koreguoja sunkų kraujavimą. Tai daug greičiau negu GnRH agonisto grupėje. Daugiau nei 90 proc. pacienčių abiejose ulipristalio grupėse kraujavimas buvo mažesnis nei 75 ml/d. Greitai ir lengvai buvo išgydoma ferodefi­citinė anemija. Labai sumažėjo miomos tūris ir gydymo pabaigoje siekė daugiau nei 60 proc. Tai buvo geresnis rezultatas nei GnRH agonistų grupėje. Baigus gydymą, mėnesinės atsinaujino po 4–5 savaičių, o fibroidų toliau mažėjo dar bent 6 mėnesius. Tyrimai parodė, kad gy­dant UPA skausmo skalėje 7 balais sumažėjo skausmas ir tai prilygo narkotinių analgetikų poveikiui bei buvo efektyviau, palyginti su GnRH-a. Svarbiausia tai, kad, taikant konservatyvų medikamentinį miomų gydymą, labai pagerėjo pacienčių savijauta ir gyvenimo kokybė.

Ilgalaikis gydymas UPA – efektyvi ir saugi alternatyva

PEARL III tyrimo duomenys įrodė, kad UPA labai efektyvu ir saugu gydyti ilgą laiką, 4 kartus 3 mėnesių kursais skiriant 10 mg/d preparato. Pertraukų metu 10 dienų vartojamas progestinas arba placebas.

Toks gydymas turėjo didžiulę įtaką menstruacinio kraujavimo korekcijai. Pirmojo gydymo kurso pabaigo­je 78,5 proc. moterų nebebuvo mėnesinių, o po 4 kursų 89,7 proc. pacienčių išsivystė amenorėja. Amenorėja pra­sidėjo labai greitai, vidutiniškai po 3,5 dienų nuo gydymo pradžios. Po 2, 3 ir 4 gydymo kursų nekraujavo arba tik tepė atitinkamai 93,9 proc., 94,1 proc. ir 93,5 proc. moterų.

Bendrasis miomų tūris sumažėjo 69,8 proc. po 4 kursų, nors jau po 2 kurso buvo stebimas 67,4 proc. sumažėjimas. Praėjus 3 mėnesiams po 4 gydymo kur­so miomų bendras sumažėjimas išliko 57,7 proc. 3 di­džiausios miomos sumažėjo 72,1 proc. po 4 gydymo kursų. Praėjus 3 mėnesiams po paskutinio gydymo kur­so, išliko 58,8 proc. jų sumažėjimas.

PEARL IV tyrimas parodė, kad daugiau nei 90 proc. atvejų buvo suvaldytas gausus kraujavimas iš gimdos ir daugiau nei 80 proc. moterų sumažėjo gim­dos miomos tūris gydant UPA 5 mg ir 10 mg dozėmis keturiais 3 mėnesių kursais. Skausmas mažėjo po pir­mojo gydymo kurso ir šis poveikis išliko visą gydymo laiką. Pagerėjo gyvenimo kokybė, ir tai tęsėsi 3 mėne­sius po paskutinio gydymo kurso.

Ilgalaikis kursinis gydymas UPA efektyviai suma­žino fibroidų dydį, sumažino kraujavimą, koregavo skausmą, nepasitaikė recidyvų, jų ataugimo vėlesnia­me laikotarpyje. Toks gydymas efektyviai nuslopino gausų menstruacinį kraujavimą ir toms moterims, ku­rioms nebuvo pastebimo fibroidų dydžio sumažėjimo. Remiantis PEARL III–IV tyrimo duomenimis, gali­ma daryti išvadą, kad daugiau nei 1 gydymo kursas uli­pristaliu sustiprina konservatyvaus gydymo efektyvumą.

Nepageidaujamas poveikis

Tyrimai parodė, kad UPA nepageidaujamas poveikis buvo nedidelis ir vidutinis 95 proc. atvejų. Dažniausiai pasitaikė amenorėja (apie 80 proc.), bet ją galima priskirti prie teigiamo efekto. 18 proc. pacienčių nustatytas endo­metriumo sustorėjimas daugiau nei 16 mm. Tai specifi­niai pokyčiai, nepriskiriami endometriumo hiperplazijai, ir klasifikuojami kaip su progestinų receptorių modulia­torių poveikiu susijusiais endometriumo kitimais. Endo­metriumo preparatuose stebimas specifinis cistinis liau­kų išsiplėtimas, mažas liaukų ir stromos ląstelių mitotinis aktyvumas ir apoptozė. Baigus gydymą, šis nepageidau­jamas poveikis savaime išnyko, nenustatyta endometriu­mo hiperplazijos ar vėžio atvejų. Gydymo UPA trukmė ir suminė dozė neturi įtakos specifinių endometriumo kitimų rizikai. Karščio pylimai, įvairių tyrimų duomeni­mis, pasitaikė 1–24 proc. Kiti nepageidaujamo poveikio reiškiniai – svaigulys, pykinimas, galvos, pilvo, dubens, raumenų, kaulų skausmai, aknė, kiaušidžių cistos, krūtų jautrumas ir skausmingumas, svorio prieaugis, nuovar­gis – pasitaikė retai ir didesnės įtakos gydymui neturėjo. Gydymas UPA neturėjo pastebimos įtakos vitaliniams požymiams, kepenų veiklai, hormonų lygiui, laborato­riniams parametrams, kiaušidžių ultragarsinio tyrimo ir elektrokardiografijos rodmenims. 98 proc. pacienčių tęsė gydymą. Įdomu tai, kad pakartotiniai gydymo kur­sai buvo susiję su mažesniu nepageidaujamu poveikiu. 2015 metais EsmyaVokietijos ginekologai antrą kartą išrinko inovatyviausiu produktu ginekologijoje.

Apibendrinimas

Konservatyvus gydymas UPA yra saugus ir efek­tyvus. Tai dar viena galimybė pacientėms išvengti chi­rurginio gydymo. Ilgalaikis kursinis gydymas UPA užtikrina veiks­mingą ilgalaikę gimdos fibroidų simptomų kontrolę daugumai šia liga sergančių moterų. Amenorėja ste­bima apie 90 proc. visų pacienčių, gaunančių ilgalai­kį kursinį gydymą. Labai sumažėja miomų tūris, net ir baigus gydymą UPA.

Gyvenimo kokybė, gydant UPA, nesiskyrė nuo mo­terų, kurioms buvo taikytas chirurginis gydymas – his­terektomija, miomektomija, gimdos arterijų emboliza­cija, didelio intensyvumo ultragarsinė kompiuteriu fo­kusuota miomos abliacija. Ilgalaikis gydymas UPA tinkamas daugumai mote­rų simptominės miominės gimdos atvejais.

Šaltinis: "Internistas" Nr. 6,2016m.

Rašyti komentarą

Captcha