Meniu

Natriurezinių peptidų koncentracijos tyrimų taikymas širdies ir kraujagyslių ligųklinikinėje praktikoje

2016-08-29

Natriurezinių peptidų koncentracijos tyrimų taikymas širdies ir kraujagyslių ligųklinikinėje praktikoje

Natriurezinių peptidų (NP), B tipo natriurezinio peptido (BNP) ir aminoterminalinio pro-B tipo natriurezinio peptido (NT-proBNP), koncentracijų tyrimai plačiai taikomi šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje ir yra įdiegti daugumoje nacionalinių ir tarptautinių rekomendacijų, skirtų širdies nepakankamumui (ŠN), tarp jų ir 2016 m. Europos kardiologų draugijos ūmaus ir lėtinio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairėse. Pažangiausia klinikinė praktika negali išsiversti be NP laboratorinių tyrimų. Pateikiame apžvalgą publikacijų, nagrinėjančių patvirtintas NP tyrimų indikacijas širdies nepakankamumo diagnostikai ir prognozei.

Didžioji dalis B tipo natriurezinių peptidų gaminama kairiajame skilvelyje. Šiuos baltymus išskiria kardiomiocitai, reaguodami į sienelės įtempimo ir neurohumoralinius signalus. Visuotinai pripažinta, kad NP yra tikslūs ir naudingi ŠN žymenys. Įrodyta, kad šių žymenų tyrimai pagerina gydytojo galimybes diagnozuoti ŠN simptomų turintiems pacientams. Iki NP tyrimų įdiegimo tiksli ŠN diagnostika buvo sudėtinga, ypač pacientams, sergantiems ūmiu ŠN, nes tokie simptomai, kaip dusulys, silpnumas, edema, yra nepakankamai specifiški. Šiuos simptomus dažnai turi nutukę ir vyresni pacientai, turintys įvairių sveikatos sutrikimų, bei kvėpavimo sistemos ligomis sergantys pacientai. Daugeliu atvejų NP koncentracija yra tiesiogiai susijusi su ŠN simptomų sunkumu ir širdies patologijos laipsniu. ŠN sergančių pacientų NP koncentracija labai padidėja, tačiau išlieka nedidelė pacientams, besiskundžiantiems ūmiu dusuliu, atsiradusiu dėl kitų priežasčių, pavyzdžiui, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos ar astmos.

Pacientų su ūmiu dusuliu diferencinė diagnostika

BNP ir NT-proBNP yra kiekybiniai, jautrūs ir specifiški ŠN žymenys. Daugiau duomenų sukaupta apie BNP, tačiau abu žymenys yra kliniškai naudingi diagnozuojant ŠN  pacientams, besikreipiantiems į skubios pagalbos skyrius dėl ūmaus dusulio, ir nustatant ŠN pacientų prognozę. Šių žymenų tyrimus rekomenduoja daugelis dokumentų, tarp jų Europos kardiologų draugija, Amerikos kardiologų kolegija/Amerikos širdies asociacija ir Nacionalinė biochemijos akademija. Daug mokslinių tyrimų įrodė BNP, kaip diagnostinio įrankio, naudą skubios pagalbos skyriuose, tuos radinius patvirtino daugianacionalinis pasunkėjusio kvėpavimo (Breathing Not Properly, BNP) tyrimas. Tyrimo rezultatai rodo, kad BNP tyrimas sąlygoja ženkliai tikslesnę ŠN diagnostiką nei vien gydytojo sprendimas, pagrįstas ligos istorija, fiziniu įvertinimu, krūtinės rentgenograma ir kitais laboratoriniais tyrimais (1 pav.). Be to, NP tyrimai naudingi, diagnozuojant ŠN simptomų turintiems asmenims, gydomiems kituose ligoninės skyriuose, ir simptomų turintiems asmenims, besikreipiantiems į savo šeimos gydytojus. Svarbu pabrėžti, kad, išmatavus padidėjusią NP koncentraciją, diferencinės diagnostikos schema turi apimti dekompensuotą ŠN, ūmią vainikinių arterijų išemiją, plaučių emboliją, cor pulmonale, sepsį, inkstų nepakankamumą ir, retais atvejais, pasikartojančias aritmijas.

Natriurezinių peptidų tyrimai sumažina pacientų gydymo kaštus. BASEL (BNP for Acute Shortness of Breath EvaLuation) tyrimo rezultatai parodė, kad pacientams su ūmiu dusuliu atlikti BNP tyrimai sumažino hospitalizavimo trukmę trimis dienomis, hospitalizavimą intensyvios priežiūros skyriuje 38 proc. ir bendrus gydymo kaštus 26 proc. (2 pav.).

Natriurezinių peptidų santykinė nauda ŠN prognozei

Natriurezinių peptidų tyrimai naudingi ne tik diagnozuojant ŠN simptomų turintiems pacientams, bet ir suteikia informacijos apie pacientų, kuriems patvirtinta ŠN diagnozė, prognozę bei hospitalizavimo poreikį.

BNP koncentracijos tyrimas tiksliai identifikuoja didelės rizikos grupės lėtiniu ŠN sergančius pacientus. Vieno tyrimo autoriai nustatė, kad pacientams, kurių BNP koncentracija išrašymo iš ligoninės metu buvo didesnė nei 350 ng/l, mirties arba pakartotinio hospitalizavimo dėl ŠN tikimybė padidėja 5 kartus. Jei BNP koncentracija buvo didesnė nei 700 ng/l, mirties ir pakartotinio hospitalizavimo rizika didesnė 15 kartų, tokios pasekmės ištiko 90 proc. tyrime dalyvavusių pacientų (3 pav.). BNP koncentracija turi didelę prognozinę vertę ir vyresnio amžiaus, ir cukriniu diabetu sergantiems pacientams, moterims galbūt didesnę nei vyrams.

BNP ir NT-proBNP santykiniai pranašumai įvairiose pacientų populiacijose

BNP ir NT-proBNP koncentracijoms įtakos turi ne tik širdies funkcija, bet ir kiti veiksniai, tarp jų lytis, amžius, kūno masės indeksas, inkstų ligos, kai kurios plaučių ligos. Kai kurie šių veiksnių gali neigiamai paveikti NP tyrimų tikslumą diagnozuojant ŠN ir prognozuojant ligos baigtis. Nutukusių pacientų, tiek sveikų, tiek sergančių ŠN, bazinės NP koncentracijos būna mažesnės, klaidingai sumažėjusios koncentracijos gali būti iki 15–20 proc. nutukusių pacientų. Todėl, interpretuojant NP tyrimų rezultatus, būtina atsižvelgti į paciento kūno masės indeksą ypač tada, kai koncentracija artima ribinėms vertėms.

BNP yra geresnis nepriklausomas ŠN žymuo nei NT-proBNP vyresnio amžiaus pacientų grupėje, ypač sergančių inkstų ligomis. Minėtame pasunkėjusio kvėpavimo (Breathing Not Properly) tyrime nagrinėtas ryšys tarp numanomo glomerulų filtracijos greičio (eGFR) ir BNP pacientams, sergantiems ir nesergantiems ŠN. Lėtinėmis inkstų ligomis (LIL) sergančių pacientų BNP koncentracija buvo padidėjusi. Tačiau, BNP ribinę koncentracija padidinus 200 ng/l, pasiekiama priimtina 0,80 BNP sritis po kreive (AUC) pacientų, sergančių ŠN ir LIL populiacijoje. Tuo tarpu NT-proBNP koncentracija padidėja taip smarkiai, kad gali būti gaunami klaidingai teigiami rezultatai ir atsiranda būtinybė naudoti skirtingas ribines vertes. Tai vienas didžiausių BNP ir NT-proBNP tyrimų metodų skirtumų, rodančių reikšmingą BNP tyrimo metodo diagnostinį pranašumą, nes ŠN dažniausiai serga vyresni žmonės. NT-proBNP metodas taip pat gali tiksliai diagnozuoti ŠN pagyvenusiems pacientams ir sergantiems inkstų ligomis, tačiau BNP rezultatų diagnostinis algoritmas ženkliai paprastesnis už NT-proBNP metodo, kurį naudojant būtina taikyti skirtingas ribines vertes atsižvelgiant į paciento amžių ir inkstų funkcijos sutrikimus.

Simptomų neturinčių pacientų atrankiniai tyrimai

Tyrimo, vertinusio galimą NP taikymą simptomų neturinčių pacientų atrankiniams tyrimams, siekiant aptikti ŠN, duomenimis, tokių padidėjusių NP koncentracijų specifiškumas nepakankamas ŠN diagnozei patvirtinti. Nors ir netinkami bendrosios populiacijos atrankiniams tyrimams, NP gali būti naudingi tiriant rizikos grupių pacientus, t. y. padėti aptikti nesunkius širdies funkcijos sutrikimus. Pavyzdžiui, Heidenreich ir bendr. pademonstravo, kad ekonomiškai naudinga taikyti 24 ng/l BNP koncentracijos ribinę vertę atrinkti pacientams, kuriems reikalingi papildomi, brangesni tyrimai, kaip antai echokardiografija. Šios ribinės vertės taikymas reikšmingai sumažino pacientų, kuriems įtariamas širdies funkcijos sutrikimas, diagnozės patvirtinimo kaštus.

Širdies nepakankamumo gydymo stebėsena

Natriurezinių peptidų tyrimai gali būti naudingi sudarant ŠN medikamentinio gydymo planą. Įrodyta, kad ŠN gydymo priemonės, mažinančios hospitalizavimo trukmę ir mirtingumą (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, beta adrenoblokatoriai, kt.), ilgainiui sumažina ir NP koncentracijas. STARS-BNP (Strategies for Tailoring Advanced HF Regimens) tyrimo rezultatai rodo, kad BNP koncentracijos tyrimai padeda tiksliau pritaikyti vaistų dozes ir pagerina pacientų baigtis. Tyrimuose dalyvavo 220 pacientų, priskiriamų II–III funkcinei klasei pagal NŠA. Per 15 mėnesių stebėjimo laikotarpį tik 24 proc. pacientų, kurių gydymas buvo koreguotas atsižvelgiant į BNP, mirė arba buvo pakartotinai hospitalizuoti, palyginti su 52 proc. pacientų, gydytų nestebint BNP koncentracijos pokyčių (4 pav.). Be to, įdiegus gydymo korekcijas atsižvelgiant į BNP koncentracijos pokyčius, su ŠN susijusių hospitalizavimų skaičius sumažėjo nuo 44 proc. iki 20 proc.

Natriurezinių peptidų tyrimų taikymas esant ūminės išemijos sindromams

Natriurezinių peptidų tyrimų rezultatai įvertinti ir esant ūminės išemijos sindromams (ŪIS), pirmiausia koncentracija pradiniame, arba baziniame, kraujo mėginyje. Nustatyta, kad BNP koncentracija turi prognozinės vertės baigtims hospitalizavimo metu ir per trumpą laiką (6 mėnesius, 1 metus).

Stabilia stenokardija sergančių pacientų BNP koncentracija plazmoje nepriklausomai susijusi su ilgalaikiu išgyvenamumu. Omland ir bendr. atlikti tyrimai parodė, kad per 8 metus pacientų, kurių BNP koncentracija >87 ng/l, išgyvenamumas nesiekė 80 proc., palyginti su 90 proc. išgyvenamumu pacientų, kurių BNP koncentracija 80 ng/l, palyginti su pacientais, kurių BNP koncentracija mažesnė nei 80 ng/l ribinė vertė. Tyrinėdamas pacientus, kuriems patvirtinta miokardo infarkto su ST segmento pakilimu diagnozė, Mega ir bendr. nustatė, kad pacientų, kurių pradinė BNP koncentracija viršijo 80 ng/l, mirties rizika buvo septynis kartus didesnė. Be to, padidėjusi BNP koncentracija buvo susijusi su blogesne reperfuzija ir fibrinolize. Būtini papildomi tyrinėjimai, padėsiantys nuspręsti, ar reikalingi NP tyrimai priėmimo metu pacientams, patyrusiems ŪIS, taip pat tiems, kurių troponino koncentracija nepadidėjusi, kokia NP tyrimų nauda tokių pacientų ligos valdymui.

Apibendrinimas

Natriurezinių peptidų tyrimai labai svarbūs rizikos grupės ir pacientų, kuriems įtariamas ŠN, diagnostikai, gydymui ir prognozei. Tiksliai ŠN diagnozei ir/ar gebėjimui paneigti įtariamą ŠN būtini BNP/NT-pro- BNP žymenų tyrimai ir klinikinė patirtis, šių įrankių derinys reikšmingai pagerina ŠN diagnostikos tikslumą. Abu žymenys, BNP ir NT-proBNP, yra jautrūs ir specifiški ŠN žymenys. BNP tyrimo metodų privalumas tas, kad taikoma ribinė vertė vienoda visoms amžiaus grupėms. Todėl BNP algoritmai paprastesni ir lengviau pritaikomi nei NT-proBNP. NT-pro-BNP koncentracijoms labiau įtakos turi vyresnis amžius ir inkstų funkcijos sutrikimai, todėl šiose pacientų grupėse NT- proBNP mažiau naudingi. Be to, yra duomenų, kad net ir padidinus ribines vertes BNP gali būti pranašesnis diagnostinis įrankis vyresnių pacientų

populiacijoje.

Gydymo proceso metu atliekami BNP koncentracijos dinamikos tyrimai gali padėti sumažinti sergamumą ŠN ir mirštamumą nuo jo. Natriurezinių peptidų tyrimai esant ŪIS padeda išskirti didelės rizikos pacientus su nepalankiomis baigtimis per trumpą laiką, įskaitant ŠN išsivystymą, pakartotinį hospitalizavimą ir mirtį. Šis teiginys taikytinas pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, miokardo infarktu be ST segmento pakilimo ir su miokardo infarktu su ST segmento pakilimu. Padidėjusi BNP ir NT-proBNP koncentracija atspindi galimo išeminio miokardo pažeidimo plotą, vainikinių arterijų pažeidimo sunkumą ir tikėtiną kairiojo skilvelio funkcijos pablogėjimą.

Būtina turėti galvoje, kad nutukimas gali turėti įtakos natriurezinių peptidų koncentracijai kraujyje. Nutukusių žmonių, tiek sveikų, tiek sergančių ŠN, NP koncentracijos būna mažesnės. Diagnostiniam tikslumui pagerinti nutukusiems pacientams reikia taikyti mažesnes ribines vertes.

 

Rūta Milinavičiūtė,

UAB „Diagnostinės sistemos“ produktų specialistė

Literatūros šaltiniai (iš viso 25) – redakcijoje.

Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“,Nr 7, 2016m.

 

Rašyti komentarą

Captcha