Meniu

Naktinė skrandžio rūgšties hipersekrecija

2015-11-06

Naktinė skrandžio rūgšties hipersekrecija

Naktinė skranžio rūgšties hipersekrecija dažna sergantiesiems stemplės ligomis, tokiomis kaip gastroezofaginio refliukso liga (GERL), Barreto stemplė. Naktiniai GERL simptomai ne tik blogina miego kokybę, turi įtakos kasdienei veiklai, bet ir yra pavojinga sergantiesiems eroziniu ezofagitu, Barreto stemple, kadangi prailgėja skrandžio rūgšties kontaktas su stemplės gleivine, galimas ligos progresavimas ir net malignizacija. Skiriant adekvatų antisekrecinį gydymą, galima sustabdyti ligos progresavimą ir apsaugoti nuo malignizacijos. Protonų pompos inhibitoriai (PPI) yra itin efektyvūs gydant ligas, susijusias su padidėjusiu skrandžio rūgštingumu, tačiau poveikis naktinei skrandžio rūgšties hipersekrecijai abejotinas. Kadangi ši vaistų grupė plačiai vartojama ir tiriama, pastebimas ir neigiamas poveikis, ypač vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis ir vartojantiems kitus medikamentus. Histamino 2 receptorių antagonistai (H2RA) – vieni pirmųjų antisekrecinių vaistų, kurių efektyvumas taip pat patvirtintas, o nepageidaujamų reiškinių ir kontraindikacijų sąrašas trumpesnis, palyginti su PPI. Atsižvelgus į klinikinių simptomų išreikštumą, pacientų amžių, gretutines ligas, vartojamus vaistus, vertėtų pagalvoti apie šios vaistų grupės pasirinkimą gydant naktinę skrandžio rūgšties hipersekreciją. Antisekreciniai vaistai vartojami itin plačiai. PPI – efektyviausia vaistų grupė gydant padidėjusio skrandžio rūgštingumo sukeliamas ligas: skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligę, GERL, erozinį ezofagitą. Šios ligos sukelia ne tik nemalonius pojūčius, bet ir gali komplikuotis kraujavimu, perforacija, predisponuoja onkologines ligas. Padidėjus PPI vartojimui, pastebėti ir šio vaisto trūkumai.

Naktinė skrandžio rūgšties hipersekrecija (NRH) – tai skrandžio rūgštingumas

GERL –pati dažniausia stemplės liga. GERL paplitimas tiriamas plačiai, tačiau apie naktinius GERL simptomus duomenų esama per mažai. Jungtinėse Amerikos Valstijose kasdien rėmuo vargina net 7 proc. populiacijos (11), bent kartą per savaitę – 14 proc., naktį – 10 proc. populiacijos (11). R. Shakerio atliktame tyrime teigiama, kad naktiniai GER simptomai pasitaiko daugumai rėmeniu besiskundžiančių suaugusiųjų: 79 proc. apklaustųjų teigia, kad jaučia rėmenį naktį; iš jų 75 proc. teigia, kad simptomai veikia miego kokybę; 63 proc. tiki, kad naktinis rėmuo neigiamai veikia miego kokybę; 40 proc. apklaustųjų daro neigiamą įtaką aktyvumui. Iš 791 apklaustojo, kurį vargino naktinis rėmuo, tik 41 proc. vartojo antisekrecinius vaistus ir tik 49 proc. jų vartojami medikamentai efektyviai malšino simptomus (11). Kasmet publikuojama daugiau straipsnių apie GERL ir viršstemplinius simptomus. Manoma, kad sumažėjęs stemplės peristaltikos aktyvumas naktį gali predisponuoti rūgšties proksimalinę migraciją, kuri gali pažeisti viršutinius kvėpavimomis kvėpavimo sistemos ligomis, tokiomis kaip faringitas, laringitas, lėtinis bronchitas, bronchų astma, sinusitas/2394">sinusitas, lėtinis kosulys/56468">kosulys, balso užkimimas (horseness). Tiesa, naktinės skrandžio rūgšties hipersekrecijos refliukso įtaka viršstempliniams simptomams sistemiškai netirta (11). GERL gydoma antisekreciniais vaistais. Esant endoskopinių GERL požymių, gydymas efektyvesnis, nei diagnozavus neerozinį GERL. Vadinasi, reikėtų pagalvoti, ar esant neefektyviam neeroziniam GERL gydymui, pacientas tinkamai vartoja vaistus, ar pakankama dozė ir gydymo trukmė, o gal pacientas serga visai ne GERL? Gydant neerozinę GERL neefektyviai, reikėtų pagalvoti apie kitas ligas: funkcinę dispepsiją, kurios metu vartojamas antisekrecinis gydymas gali palengvinti simptomus, tačiau per mažai; atrijimo sindromą besiskundžiantiems regurgitacija, kuris galimas dėl sutrikusios peristaltikos ar apatinio stemplės rauko funkcijos; aerofagiją; achaliaziją; eozinofilinį ezofagitą (1 lentelė). Endoskopiškai patvirtinus GERL ir negauvus gydymo efekto, reikia išsiaiškinti, ar pacientas tinkamai vartoja vaistus, ar pakankama vaisto dozė ir vartojimo trukmė, kadangi atsparumas PPI yra retas, susijęs su genetine citochromų sistemos mutacija, kurios dažnis įvairiose populiacijose skiriasi.

 

Barreto stemplė – tai itin svarbi būklė, kadangi esantys pakitimai stemplės gleivinėje turi potencialą progresuoti iki adenokarcinomos. Efektyviai kontroliuojant skrandžio rūgšties hipersekreciją, galima sustabdyti ligos progresavimą ir apsaugoti nuo malignizacijos. Vadinasi, efektyvus skrandžio rūgšties slopinimas visą parą šioje pacientų grupėje itin svarbus. Deja, NRS nustatoma net 50 proc. sergančių skleroderminiu ezofagitu ir Baereto stemple pacientų, kurie PPI vartoja 2 k./d. Papildomai skiriant nakčiai histamino receptorių antagonistus, galima tikėtis efektyvaus skrandžio rūgšties slopinimo naktį.

 

Stemplės rūgšties klirensas yra 2 žingsnių procesas, apimantis tūrio klirensą ir rūgšties neutralizaciją. Šio proceso metu dauguma rūgšties pašalinama iš stemplės pirminės ir antrinės peristaltikos metu, neutralizuojama bikarbonatų, kuriuos sekretuoja seilių ir stemplės pogleivio liaukos. Miegant rūgšties klirensas sutrumpėja. Naktį beveik nustojama ryti, todėl nestimuliuojama pirminė peristaltika, kurią indukuoja rijimas. Dėl mažo kiekio turinio skrandyje beveik nestimuliuojama antrinė peristaltika, kuri daro įtaką nepakankamam stemplės tūrio klirensui miegant. Remiantis eksperimentinių tyrimų duomenimis, spėjama, kad antrinę peristaltiką skatina skrandžio tūris nuo 5 ml iki 30 ml sveikiemsasmenims, o sergantiems GERL ir vyresnio amžiaus žmonėms antrinė peristaltika pablogėja. Stemplės rūgšties klirensas naktį blogesnis nei dieną ne tik dėl gulimosios padėties, bet ir rijimo nebuvimo, sumažėjusio seilių bikarbonatų, neutralizuojančių rūgštį, kiekio. Naktinė rūgšties sekrecija gali būti itin žalinga dėl ilgesnio rūgšties kontakto su gleivine. NRH dažnai pasitaiko pacientams, kuriems diagnozuotos sunkūs refliukso padariniai, tokie kaip erozinis ezofagitas ir Barreto stemplė. Naktiniams GER simptomams įtakos turi ne tik sumažėjęs peristaltikos aktyvumas, bet ir sutrikęs apatinio stemplės rauko spaudimas ir padidėjęs stemplės gleivinės jautrumas. Stebint 24 val. pH, nustatyta, kad dažniausiai naktinius refliukso simptomus vartojantiesiems PPI sukelia vidutinis rūgštingumas (pH 4–7) (12). Taip pat įtakos gali turėti refliuksiniame turinyje esantis pepsinas ir tulžis. Juos ištirti refliksiniame turinyje sunku (sudėtinga), tačiau manoma, kad stemplės gleivinė jiems yra jautresnė (13). Helicobacter pylor (H. pylori) daro įtaką naktinei skrandžio rūgšties hipersekrecijai gydant PPI. Nustatyta, kad esant H. pylori infekcijai ir skiriant antisekrecinį gydymą, pasiekiama geresnė skrandžio rūgšties sekrecijos kontrolė, nei nesant H. pylori. Tai gali būti susiję su H. pylori produkuojamu azotu ir pacientams, sergantiems H. pylori teigiamu gastritu, nustatoma hiperchlorhidrija. Tai viena priežasčių, kodėl iki šiol taip plačiai diskutuojama apie šios bakterijos eradikacijos naudą ir žalą sergantiesiems GERL. Skrandžio rūgšties hipersekrecijai dažniausiai naudojami 2 grupių vaistai: PPI ir H2RA. PPI slopina fermentą H+K+-ATF-azę (rūgšties pompą), maistu stimuliuojamą rūgšties sekreciją, todėl šios grupės vaistai efektyviausi skiriant 15– 30 min. prieš valgį. Blokuojama 70–80 proc. aktyvintų pompų, tik dalis rūgštį sekretuojančių ląstelių yra aktyvinamos valgant. Likusios ir naujai susidariusios pompos atnaujina skrandžio rūgšties sekreciją badaujant ar iki kito valgymo. Per menkas PPI poveikis ir maisto trūkumas naktį sudaro sąlygas NRH. Net 70–80 proc. vartojančių PPI 2 k./d. pasitaiko NRH (11). NRH farmakologinis fenomenas stebėtas vartojant PPI (omeprazolį, lansoprazolį, rabeprazolį ir pantoprazolį) tiek sveikiems asmenims, tiek sergantiesiems GERL (9, 11). NRH pasireiškimo laikas priklauso nuo PPI skyrimo. Skiriant PPI 1 k./d. ryte, prieš pusryčius, NRH pasireiškia ankstyvą vakarą, apie 23:00 val. Skiriant PPI 2 k./d. prieš pusryčius ir vakarienę, NRH pasireiškia praėjus 6–7 val. Po paskutinės PPI dozės, nuo 01:00 iki 04:00 val. (11). Naktinis skrandžio rūgštingumo padidėjimas nepaaiškinamas hipergastrinemija. Manoma, kad didesnę įtaka daro cholinerginė stimuliacija, ypač histamino hipersekrecija. Siekiant išsiaiškinti efektyvų naktinės hipersekrecijos slopinimą, 1998 metais Filadelfijoje atliktas klinikinis tyrimas (4). Tiriamieji buvo gydomi omeprazolu po 20 mg 2 k./d., papildomai nakčiai skiriant omeprazolo po 20 mg arba ranitidino po 150 mg, arba ranitidino po 300 mg, arba placebo. Nakties metu buvo stebimas skrandžio pH. Pacientų grupės lygintos tarpusavyje. Nustatyta, kad ranitidinas nepriklausomai nuo dozės labai sumažino naktinę skrandžio hipesrekreciją. Tuo tarpu trečia dozė omeprazolo reikšmingai nesumažino naktinės hipersekrecijos. Tai patvirtina prielaidą, kad už NRH atsakingas histaminas. Kadangi PPI blokuoja tik aktyvintas protonų pompas sekreciniuose latakėliuose, o ramybės metu aktyvacija reikšmingai sumažėja, įtaka skrandžio rūgšties hipersekrecijai mažesnė nei dieną. Skiriant nakčiai H2RA, galima tikėtis efektyviai sumažinti NRH. H2RA blokuoja skrandžio parietalinių ląstelių H2 receptorius, todėl slopinama bazinė skrandžio sulčių sekrecija.

Literatūros duomenys nevienareikšmiški, tačiau manoma, kad skiriant PPI 2 k./d. ir negaunant visiškos su rūgštingumu susijusių simptomų remisijos, nakčiai pridėjus H2RA, galima efektyviai sumažinti NRH. Adekvatus antisekrecinis gydymas parenkamas atsižvelgus į simptomų išreikštumą, stemplės pažeidimą ir gretutines ligas, vartojamus vaistus, paciento amžių. Esant neišreikštiems NRH simptomams, galima skirti PPI 1 k./d. 15–30 min. prieš pusryčius. Pasireiškus naktiniams simptomams, nakčiai papildomai galima skirti ranitidiną arba PPI dozę skirti 2 k./d. prieš pusryčius ir vakarienę. Padidinus vienkartinę PPI dozę ryte, skrandžio sulčių sekrecija neslopinama ilgiau, nei skiriant mažesnę dozę, todėl siekiant sumažinti NRH, vienkartinės dozės didinimas ryte neprasmingas. Maksimalus antisekrecinis gydymas esant NRH simptomų, skiriant PPI 2 k./d. prieš valgį ir papildomai H2RA nakčiai. Trečia PPI dozė mažai efektyvi, kadangi nėra stimuliuotos skrandžio rūgšties sekrecijos. Taip pat manoma, kad NRH turi įtakos daugiau histaminerginei stimuliacijai nei hipergastrineminei (2 lentelė).

Kadangi dauguma PPI metabolizuojami kepenyse citochromų sistemos pagalba (CYP 2C19), sergantiems sunkiomis kepenų ligomis pacientams nerekomenduotini. Taip pat stebima tarpusavio vaistų sąveika. PPI vartojant su vaistais, kuriuos metabolizuoja P450 sistema, galimas greitesnis PPI metabolizmas, o tai mažina vaisto efektyvumą. Kasmet pasirodo vis naujų publikacijų, keliančių susirūpinimą plačiu, per dažnu, kliniškai nepagrįstu

PPI skyrimu. Klinikiniuose tyrimuose įrodyta, kad PPI mažina klopidogrelio poveikį, pacientams, vartojantiems šį vaistų derinį, didėja miokardo infarkto rizika. Taip pat nustatyta padidėjusi kaulų lūžių rizika, ypač pavojinga ilgalaikio PPI vartojimo fone. L. Targownikas su bendraautoriais nustatė, kad vartojant PPI 7 metus ar ilgiau, reikšmingai didėja su osteoporoze susijusi kaulų lūžių rizika, ypač išryškėjanti šlaunikaulio lūžio rizikos po 5 metų vartojimo sąskaita. Tyrimuose nustatyta, kad PPI vartojimas jau po 1 metų vartojimo (arba ilgiau) yra reikšmingai susijęs su šlaunikaulio ir kitais osteoporoziniais lūžiais. Taigi PPI yra priskiriami su osteoporoze susijusios rizikos medikamentų klasei, vadinasi juos, kaip ir gliukokortikosteroidus, selektyvius seratoninio reabsorbcijos inhibitorius, reikia vertinti kaip reikšmingai osteoporozės riziką didinančių ir (su ja susijusių) bendrai kaulų lūžių riziką didinančių medikamentų klasę (16). Dar daugiau, pacientams, sergantiems GERL ir ilgą laiką vartojantiems PPI, perspektyviniu tyrimu įvertinus kaulinį tankį bei palyginus su kontroline grupe, nustatytas reikšmingas neigiamaspoveikis kaulinio audinio tankiui, todėl atidus tokių pacientų stebėjimas, jų vaistų skyrimo racionalizavimas yra viena kertinių rekomendacijų ilgalaikiam antisekreciniam gydymui sergant GERL (17). PPI racionalaus skyrimo taktika svarbi vyresnio amžiaus žmonėms. C. Cahiras su bendraautoriais vertino netinkamai skiriamų vaistų paplitimą vyresnių nei 70 metų populiacijoje (n>338 000). Vertinant pagal Europos specifinius vaistų išrašymo kriterijus, nustatyta, kad labiausiai netinkamai skiriamų vaistų grupėje pirmauja PPI (18). Be to, manoma kad PPI gali predisponuoti Alzheimerio ligą. Taip pat galimas žarnyno bakterijų perteklius, tam tikrų infekcijų, tokių kaip Clostridium difficile, susijusių infekcijų klinikinis pasireiškimas. 2012 metais JAV maisto ir vaistų tarnyba (angl. Food and Drug Administration – FDA) išleido informacinį pranešimą dėl galimos PPI vartojimo ir Cl. Difficile infekcijos rizikos (19), informuojančios visuomenę apie šią sunkiai pasiduodančios gydymui infekcijos riziką. Be to, turimi duomenys leidžia teigti, kad PPI gali būti ir ūminio tubulointersticinio nefrito priežastis. Šiuos ir kitus PPI nepageidaujamo poveikio reiškinius apibendrino J. Heigelbaughas su kolegomis apžvalginiame tyrime. Jame teigiama, kad tinkamas PPI skyrimas, esant atitinkamoms (tinkamoms) diagnozėms, periodinis ir kartotinis simptomų peržiūrėjimas, gali padėti optimizuoti gydymą, skiriant mažiausią efektyvią dozę ir gydymo trukmę. Žinant, kokius nepageidaujamo poveikio reiškinius gali sukelti vaistas, galima sumažinti su gydymu susijusias išlaidas, ir padėti pasiekti geriausių gydymo rezultatų (20, 21).

Rašyti komentarą

Captcha