Migrena ir jos gydymo galimybės
Migrena – tai nežinomos kilmės lėtinė neurologinė liga, pasireiškianti epizodiniu galvos skausmu, lydimu įvairių neurologinių, virškinimo trakto ir autonominės (vegetacinės) nervų sistemos sutrikimų. Ja dažniausiai serga moterys (2–4 kartus dažniau nei vyrai) ir rečiau – vaikai (dažniausiai – 5–8 m. amžiaus). Šios ligos sukeliami negalavimai labai apsunkina žmogaus gyvenimą, priepuolio metu jis dažnai tampa nedarbingas. Kiek aktuali ši liga? Kaip kovoti su stipriais ir ilgai besitęsiančiais skausmo priepuoliais bei kitais negalavimais, o tiksliau – kaip gydyti migreną, kalbamės su Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos lektore, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų gydytoja neurologe dr. Kristina Ryliškiene.
Ryliškiene. problemiškumą?
Pačių dažniausių ambulatorinių sveikatos sutrikimų, dėl kurių pacientai kreipiasi į poliklinikas ir pirmiausia – į šeimos gydytojus, trejetuko viršūnėje – galvos skausmas, paskui – galvos svaigimas ir skausmas nugaros ar kaklo srityje. Dažniausia iš galvos skausmų, dėl kurių reikia gydytojų pagalbos, yra migrena. Šia liga sergantys pacientai ne tik lankosi poliklinikose. Jei migrenos priepuoliai labai stiprūs, geriamieji vaistai yra neefektyvūs, ligoniai neretai kviečia greitąją medicinos pagalbą arba patys vyksta į ligoninės priėmimo skyrių. Kad migrena yra neabejotinai viena dažniausių neurologinių ligų, patvirtina duomenys, gauti ne tik iš JAV ir Vakarų Europos. Eurolight tyrime kartu su kitomis Europos šalimis dalyvavo Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų neurologai – jie nustatė, kad net 21,5 proc. bendrosios Kauno miesto ir rajono populiacijos serga migrena. Labai daug sergančių žmonių gydosi visiškai savarankiškai. Tai didelė problema, nes ligonių yra labai daug, o tik maždaug pusė jų kreipiasi į gydytoją.Tai reiškia, jog migrenos gydymas nekontroliuojamas ir dėl to labai dažnai neefektyvus. JAV ir Vokietijoje apklausus savarankiškai besigydančius pacientus paaiškėjo, kad tik 29 proc. iš jų patenkinti gydymosi rezultatais. JAV mokslininkai prieš aštuonerius metus tyrė migrenos gydymo efektyvumą.
Buvo įvertinti keturi veiksniai:
1) kokia dalis migrenos ligonių apskritai kreipiasi į gydytoją (50 proc.);
2) kam iš jų nustatyta migrenos diagnozė (80 proc.); 3) kokiai daliai ligonių buvo skirtas tinkamas gydymas (70 proc.) ir
4) kiek ligonių atvyksta kontrolinio patikrinimo (50 proc.). Įvertinus gautus duomenis, paaiškėjo, kad gydymo efektyvumas siekia tik 14 proc. Taigi, sergamumas migrena yra labai didelis, bet taikomas gydymas nėra toks, koks galėtų būti.
Kaip apibrėžtumėte šiuolaikinio migrenos gydymo galimybes?
Viena iš neefektyvaus gydymo priežasčių yra ta, jog iš tikrųjų migrena sergančių žmonių grupė nėra vienalytė. Dirbant praktinį darbą galima išskirti tris dideles migrenos ligonių grupes. Pirmajai priklauso pacientai, kuriuos tipiniai skausmo priepuoliai ištinka vieną du kartus per mėnesį ir jų trukmė – maždaug viena para. Pagrindinis tokio ligonio gydytojas turėtų būti šeimos gydytojas, kuris turi skirti efektyvų vaistą priepuoliui numalšinti. Antrajai grupei priklauso sunkesni pacientai, patiriantys 3 ir daugiau priepuolių per mėnesį. Tokiems ligoniams reikalingas ir priepuolius malšinantis, ir profilaktinis gydymas, todėl juos papildomai konsultuoja neurologas. Trečiajai grupei priskiriami labai sunkūs ligoniai, kurių priepuoliai labai stiprūs, jų labai daug, vaistai mažai efektyvūs, blogai toleruojami. Šiai grupei priklauso lėtinė migrena. Ilgai buvo manoma, kad migrena – tik epizodinė liga, pasireiškianti keliais priepuoliais per mėnesį ir ilgainiui, ypač moterims sulaukus menopauzės, retėjanti ir išnykstanti. Tačiau naujausioje 2013 m. galvos skausmo klasifikacijoje, norint atkreipti dėmesį į galimą migrenos progresavimą tam tikrai grupei ligonių, išskirtas atskiras migrenos potipis – lėtinė migrena. Ji diagnozuojama, kai galvos skausmas pradeda dažnėti ir galvą skauda 15 dienų per mėnesį ir bent 8 dienas iš 15 yra migreninis galvos skausmas. Tai itin sunkūs ligoniai, kuriuos, nepritaikius tinkamo gydymo, ištinka dar viena papildoma problema. Toks ligonis pagal poreikį vartodamas vaistus nuo skausmo, patiria medikamentų sukeltą skausmą, kuris vadinamas ilgai vartojamų vaistų sukeltu galvos skausmu. Taigi, pirmajai ir antrajai grupėms priskiriamus pacientus gali sėkmingai pradėti gydyti šeimos gydytojai – jiems žinių tikrai pakanka (esant reikalui, vėliau gydymą gali koreguoti neurologai), o trečiosios grupės ligonių gydymu turėtų užsiimti specialistai – gydytojai neurologai. Nors migrenos diagnozė tarsi vienoda visiems pacientams, bet skiriasi jos sunkumas, todėl gydymas turi būti labai individualus. Priepuolio gydymas priklauso nuo jo trukmės (trumpas ar ilgas), eigos (skausmas greitai tampa labai stiprus ar stiprėja iš lėto), paros laiko, kada prasideda priepuolis (ankstyvą rytą ar antroje dienos pusėje), lydinčių reiškinių sunkumo (be vėmimo ar su stipriu vėmimu). Žinodami vaistų klases, skirtumus tarp pačių vaistų, kad ir nedidelius, bet konkrečiam pacientui reikšmingus, taikydami vaistų derinius galime ligoniui paskirti tinkamą gydymą. Pagal šiuolaikinį supratimą migrena sergantis pacientas, gydomas, pavyzdžiui, triptanų grupės vaistais, turi būti išbandęs bent tris triptanus ir iš jų išsirinkęs jam tinkamiausią. Efektyvus gydymas gali būti paskirtas jau pirmos neurologo konsultacijos metu, bet gali būti ir ilgo bei kantraus darbo su pacientu rezultatas, kai iš pradžių paskirtų vaistų poveikis netenkina, ieškoma kitų vaistų ar gydymo būdų.
Kokia naprokseno vieta migreninio galvos skausmo gydymo schemoje?
Jeigu pacientui diagnozuojama nesunki migrena, jis yra jauno ar vidutinio amžiaus, dažniausiai, ypač iš pradžių, taikoma vadinamoji pakopinė gydymo schema. Pradinė vaistų klasė – paprastieji analgetikai ar nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Jeigu gydymas jais neefektyvus, pereinama prie triptanų klasės vaistų. NVNU yra efektyvūs, mat migreninio skausmo kelyje yra daug prostoglandinų receptorių ir atsitinka taip, kad daliai ligonių, net ir vartojant triptanų, pritrūksta NVNU sukeliamo poveikio. NVNU yra reikšminga vaistų klasė, todėl reikia žinoti, kad pagal savo poveikį (tai yra labai svarbu) jie skiriami į trumpai ir ilgai veikiančius. Būtent naproksenas išsiskiria ilgu poveikiu, todėl gali būti skiriamas ir skausmo priepuoliui gydyti, ir trumpalaikei profilaktikai. Tokio poveikio ir pritaikymo gydant migreną neturi joks kitas NVNU. Žinome, jog prasidėjęs ir negydytas migrenos priepuolis gali tęstis valandomis (mažiausiai keturias), bet didžiajai daliai ligonių jis trunka ir pusę paros ar visą parą. Dėl to pacientui būtina skirti greitai ir ilgai veikiantį NVNU, kad nereikėtų kartoti vaistų dozės. Naprokseno pusinis eliminacijos laikas yra 12–15 valandų (1 pav.) – tai reiškia, kad šiam analgeziniam vaistui pradėjus veikti po 1 valandos gali užtekti vienos jo dozės, o esant reikalui, galima kartoti kas 6–8 valandas. Rekomenduojama pradinė 550 mg natrio naprokseno dozė, o vėliau kas 6–8 valandas galima gerti po 275 mg. Migrenai būdingas ilgas skausmo priepuolis, todėl gydyti skiriamas ilgiau veikiantis vaistas yra pranašesnis už trumpiau veikiantį. Naproksenas – vienintelis vaistas iš NVNU grupės, kuris gali būti vartojamas trumpalaikei profilaktikai arba kitaip vadinamai profilaktikai pagal poreikį. Kai pacientas žymi savo galvos skausmo dažnumą kalendoriuje, per 2–3 mėnesius išryškėja tam tikros tendencijos. Pavyzdžiui, moterys skausmą patiria prieš, per menstruacijas ar po jų tomis pačiomis dienomis arba kitus pacientus skausmas visada kamuoja šeštadienį ir sekmadienį, nustatoma savaitgalinė migrena. Ir jeigu matome, kad tuo metu pacientas sunkiai suvaldo skausmą vaistais, galima priepuoliui užbėgti už akių skiriant profilaktinį vaistą vieną ar dvi dienos iki numatomo skausmo priepuolio ir kelias dienas jo metu. Toks gydymas turi būti labai pagrįstas, nes mažiausiai tris keturias dienas pacientas turi papildomai vartoti vaistų. Tokios metodikos taikymo tikslas – ne sumažinti skausmą, o jo apskritai išvengti. Efektyvi trumpalaikė profilaktika yra patraukli pacientui, nes nereikia priepuolius retinančio vaisto vartoti kasdien ilgus mėnesius. Beje, mažesnės, 275 mg, dozės naprokseno pakuotė Lietuvoje parduodama be recepto, todėl pacientui tikrai labai patogu jo įsigyti.
Kodėl būtent šis vaistas laikomas puikiai tinkamu migrenai gydyti?
Naproksenas susintetintas 1976 m., o natrio naproksenas, kuris pradeda veikti greičiau, – 1980 metais. Tai senas ir laiko gerai patikrintas vaistas. Kai kamuoja stiprus skausmo priepuolis, viena iš svarbiausių vaisto savybių – greitas ir stiprus poveikis. Natrio naproksenas veikiai greitai, maksimali jo koncentracija kraujyje susidaro po 1 valandos. Nors yra už naprokseną greičiau pradedančių veikti geriamųjų NVNU, kadangi naproksenas turi dar vieną – ilgo poveikio – savybę, jis labai tinka migrenai gydyti. Tai stiprus vaistas, kurio ekvivalentinė analgezinė dozė nurodyta lentelėje. Naproksenas tinka ir kompleksiniam gydymui (derinant su kitais vaistais). Neretai vienos grupės vaistais skausmo priepuolio suvaldyti nepavyksta. Pavyzdžiui, populiariausias Lietuvoje triptanas pasižymi efektyviu poveikiu, bet jo trukmė gan trumpa. Todėl dažnai skausmo priepuoliai pasikartoja, vėl sugrįžta. Išgėrus triptano po keleto valandų, kai jo poveikis tampa stipriausias ir žarnyno motorika atsikūrusi, gydymą reikėtų papildyti naproksenu, kuris pailgina pirmojo vaisto poveikį. JAV galima įsigyti tokį derinį vienoje tabletėje. Šio derinio efektyvumas pagrįstas tyrimais.
Ar naprokseną saugu vartoti? Koks jo šalutinis poveikis kepenims?
Šeimos gydytojai vaisto saugumą (poveikį kepenims) dažniausiai laiko vienu aktualiausių klausimų, todėl tenka priminti, jog labiausiai kepenims kenkia paracetamolis. NVNU bet kuriuo atveju visada sukelia daug mažiau kepenų pažeidimų negu paracetamolis (2 pav.).
O kaip vertinate nepageidaujamą šio vaisto poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai?
Kadangi šio amžiaus pradžioje buvo pasirodę pranešimų apie vieno selektyviųjų NVNU rofekoksibo nepalankų poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai ir jis uždraustas, susirūpinta ir kitų, tiek selektyviųjų, tiek neselektyviai veikiančių NVNU kardiovaskuliniu saugumu. 2011 metais atlikta didžiulė šį poveikį vertinanti metaanalizė – išnagrinėtas 31 tyrimas, kuriame dalyvavo 116 429 pacientai. Tyrimuose buvo vertinama rizika sirgti miokardo infarktu, insultu, mirti nuo širdies ligų. Klinikinėje praktikoje, ypač vyresniems pacientams, jau nuo pirmųjų NVNU dozių gali padidėti arterinis kraujospūdis, padažnėti prieširdžių virpėjimo priepuoliai. Metaanalize nustatyta, kad visi NVNU nepageidaujamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą, bet naprokseno sukeliamas neigiamas poveikis yra mažiausias (3 pav.). Be to, visi anksčiau minėti saugumo klausimai aktualūs naprokseną vartojant ilgai, pavyzdžiui, nuo kaklo, nugaros skausmo, sąnarių ligų. Jei naproksenas skiriamas migrenos priepuoliui gydyti, kuris kartojasi 1–3 kartus per mėnesį, svarbiausia – vaisto efektyvumas, nes toks vartojimo dažnumas tikrai nekenkia.
Kalbėjosi R. Pečeliūnienė
Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"
