Meniu

Migrena ir jos gydymo būdai

2016-03-16

Migrena ir jos gydymo būdai

Įvadas

Pagal Tarptautinės galvos skausmo organizacijos apibrėžimą, migrena/4394">migrena apibūdinama kaip dažnas negalią sukeliantis pirminis galvos skausmo sutrikimas. Epide­miologinių tyrimų duomenimis, šia liga sergama dažnai ir ji daro socialinę ir ekonominę įtaką ne tik sergančia­jam, bet ir visuomenei. Pasaulio sveikatos organizaci­jos pateiktame negalią sukeliančių ligų sąraše migre­na yra 19 vietoje.

migrena/4394">Migrena gydoma keleto grupių vaistais. Triptanai – naujausi specifiniai vaistai nuo migrenos. Jų atstovas frovatriptanas pasižymi lėta veikimo pradžia, ilgu ski­limo pusperiodžiu, yra gerai toleruojamas, todėl tin­ka ilgos trukmės migrenos priepuoliams, menstruaci­jų sukeltai migrenai gydyti, kai pacientas netoleruoja kitų triptanų.

migrena/4394">Migrena – dažnas ir sunkus sutrikimas

migrena/4394">Migrena – galvos smegenų sutrikimas, kuriam būdingi pasikartojantys vidutinio ar sunkaus galvos skausmo prie­puoliai (2 lentelė). skausmas/2405">Skausmas yra pulsuojančio pobūdžio, dažniausiai apima vieną galvos pusę ir trunka 4–72 val. skausmas/2405">Skausmas sukelia pykinimą, vėmimą, jo metu pasireiškia šviesos ir triukšmo baimė; sustiprėja nuo įprastos fizinės veiklos. Neseniai atlikti vaizdiniai tyrimai rodo, kad liga sutrikdo galvos smegenų funkciją ir struktūrą (dėl gene­tinės predispozicijos arba pasikartojančių priepuolių).

Apytiksliai 1 moteris iš 4 ir 1 vyras iš 12 per gyve­nimą suserga migrena/4394">migrena. Pirmąkart ji dažniausiai pasireiš­kia vaikystėje ar jaunystėje, nors labiausiai vargina 35– 45 metų žmones. Vienus asmenis migrenos priepuoliai vargina net keliskart per savaitę, kitus – tik 1–2 kartus per metus. Būna, kad priepuoliai pasireiškia kas kele­rius metus. Sulaukus vyresnio amžiaus, kartais migre­nos priepuoliai liaujasi, tačiau jie gali varginti ir be pa­liovos – visą gyvenimą. Vidutinė negydomos migrenos priepuolio trukmė – 18 val., priepuoliams pasireiškiant 1 kartą per mėnesį.

migrena/4394">Migrena paprastai nesunkiai nustatoma pagal jai bū­dingus simptomus. Būna, kad kai kuriuos asmenis vargi­na ne tokie akivaizdūs migrenai būdingi simptomai. To­kiais atvejais svarbu atlikti tyrimus, kurie padėtų atmesti galimas kitas galvos skausmo priežastis ar pasireiškian­čius simptomus (pvz., laikino aklumo priežastis gali būti ne vien tinklainės migrena/4394">migrena).

Migrenos patofiziologija

migrena/4394">Migrena laikoma pirminiu galvos smegenų kraujagyslių susirgimu, tačiau jos priežastys nėra pirminės vaskulinės. Migrenos patogenezė iki šiol nėra visiškai aiški, tačiau nu­rodoma, kad tai yra neurovaskulinio galvos skausmo for­ma. Vystantis skausmui dalyvauja galvos smegenų krauja­gyslės, kraujagyslių trigeminalinė inervacija ir refleksinės jungtys tarp trigeminalinės sistemos ir smegenų parasimpa­tinės nusileidžiančiosios sistemos. Sergant migrena/4394">migrena nervų sistemos poveikis sukelia kraujagyslių dilataciją ir krauja­gyslių sienelės aseptinį uždegimą, kurie sukelia skausmą, o skausmas/2405">skausmas toliau aktyvina nervų sistemą.

Greičiausiai migrena/4394">migrena išsivysto dėl funkcijos sutrikimo smegenų kamiene ar diencefaliniuose branduoliuose, kurie dalyvauja sensorinėje (iš dalies nocicepcinėje) aferentinė­je kraniovaskulinėje moduliacijoje. Atlikus pozitronų emi­sijos tomografiją (PET), pastebėta smegenų kamieno akty­vacija migrenos priepuolio metu.

Migrenos diagnozavimas, rūšys

Migrenai diagnozuoti reikalingas požymių derinys, ta­čiau ne kiekvieno priepuolio metu ar visiems pacientams pasireiškia visi požymiai (1 lentelė).

Dažniausiai su migrena/4394">migrena yra painiojamas įtampos tipo galvos skausmas/2405">skausmas. Tokį skausmą kartais patiria dauguma žmonių. Reikia pabrėžti, kad ir migrenos varginami asme­nys gali patirti įtampos tipo galvos skausmą. 2 lentelėje pa­teikti skausmo požymiai padės atskirti migreną nuo įtam­pos tipo galvos skausmo. Migrenos rūšių išskiriama keletas (3 lentelė). Iš jų pagrindinės ir dažniausios yra 2 – migrena/4394">migrena be auros (dar vadinama paprastąja migrena/4394">migrena) ir migrena/4394">migrena su aura (dar vadinama klasikine migrena/4394">migrena). Būna ir retesnių mi­grenos rūšių:

● periodiniai vaikystės sindromai (pvz., ciklinis (pasikar­tojantis tam tikru dažniu) vėmimas, pilvo migrena/4394">migrena, kt.), kurie rodo, kad, sulaukus vyresnio amžiaus, pasireikš migrena/4394">migrena;

● tinklainės migrena/4394">migrena (be kitų požymių, sutrinka regėjimas viena akimi). Tinklainės migrena/4394">migrena kartais dar vadinama akių migrena/4394">migrena;

● oftalmopleginė migrena/4394">migrena. Migrenos priepuolio metu pasi­reiškia su regėjimu susiję simptomai (dvejinimasis aky­se, akių vokų užkritimas, akių paralyžius, kiti regėjimo sutrikimai);

● lėtinė migrena/4394">migrena ar migrenos sukelti traukuliai ir kt. Lėti­nė migrena/4394">migrena nustatoma tada, kai galvos skausmas/2405">skausmas pasi­reiškia 15 ar net daugiau dienų per mėnesį ir didesnę jų dalį diagnozuojama migrena/4394">migrena. Būna, kad migrenos aura išprovokuoja traukulių priepuolius – jei jie įvyksta per 1 val. nuo auros, laikoma, kad šiuos traukulius sukėlė migrena/4394">migrena.

Migrenos be auros simptomai

migrena/4394">Migrena be auros – dažniausia migrenos rūšis. Ja sergant pacientą vargina skausmas/2405">skausmas su žemiau aprašytais papildomais simptomais, skausmas/2405">skausmas kyla be jokių išanksti­nių šį priepuolį pranašaujančių požymių. Taigi migrenai be auros būdingas galvos skausmas/2405">skausmas dažniausiai (nors nebūti­nai) apima vieną galvos pusę, paprastai skauda kaktą ar galvos šoninę dalį. Kartais skausmas/2405">skausmas prasideda vienoje galvos pusėje ir jau po to išplinta, apimdamas visą gal­vą. skausmas/2405">Skausmas sustiprėja judinant galvą. Ligonis jaučia vidutinį ar stiprų skausmingą pulsavimą ar tvinkčiojimą. Dažniausiai galvą pradeda skaudėti ryte, tačiau skaus­mas gali varginti bet kuriuo paros metu. Paprastai jis stiprėja ir tampa intensyviausias po 2–12 val., vėliau pa­laipsniui rimsta. Bet, kaip minėta, skausmas/2405">skausmas gali trukti net iki 72 val. Kartu pasireiškia ir kitų simptomų, tokių kaip py­kinimas, vėmimas, šviesos ir garsų netoleravimas (baimė), norisi ramiai gulėti tamsiame kambaryje. Kartais pacien­tas neaiškiai mato, jam sunku susikaupti, užgula nosį, var­gina alkio jausmas, viduriavimas/4381">viduriavimas, pilvo skausmas/2405">skausmas, dažnas šlapinimasis, išbalimas, prakaitavimas, šaltkrėtis ir karštis, pajautrėja galvos oda.

migrena/4394">Migrena su aura

Šios migrenos simptomai tokie patys kaip jau aprašy­tosios, bet kartu dar pasireiškia ir aura, t. y. būsimą skaus­mo priepuolį pranašaujantys požymiai. Auros būna įvairios ir pasireiškia nevienodai. Būna, kad aura visada tokia pat, kartais ji kinta, kartais vienos rūšies aura seka paskui kitą, pan. Kiekviena aura dažniausiai trunka keletą minučių, ta­čiau gali tęstis net ir visą valandą.

Aura pasireiškia dar iki skausmo. Galvos skausmas/2405">skausmas atsi­randa maždaug per valandą nuo tada, kai baigiasi aura, tačiau jis gali atsirasti ir vėliau ar iš karto po auros. Kartais pasi­reiškia vien aura. Reikia paminėti, kad dauguma žmonių, ku­riuos vargina migrena/4394">migrena su aura, gali patirti ir migreną be auros.

Maždaug 1 iš 4 sergančiųjų šia liga patiria ir aurą. Dažniausiai pasitaiko regimoji aura. Jos metu iš dalies ir laikinai gali sutrikti rega, gali būti matomi šviesos blyksniai, atrodo, kad aplinkos daiktai tarsi virpa ir keičiasi.

Antroji pagal dažnumą aura pasireiškia jutiminiais simp­tomais. Žmogus jaučia tarsi badomas adatomis. Kartais var­gina plaštakų tirpimas, kuris vėliau apima veidą, lūpas, lie­žuvį, kartais kojas.

Trečioji pagal dažnį aura pasireiškia kalbos sutrikimais. Būna ir kitų aurų: jaučiami neįprasti kvapai, žmogui la­bai norisi tam tikro maisto, kartais asmuo jaučiasi neįprastai gerai. Gali varginti ir kiti neįprasti pojūčiai.

Lėtinė migrena/4394">migrena

Apie 4 proc. visų suaugusių pacientų patiria lėtinį gal­vos skausmą, o skausmo priepuolius – 15 dienų per mėnesį ir net dažniau. Pusė visų šių žmonių serga lėtine migrena/4394">migrena, o kita pusė kenčia nuo lėtinio įtampos tipo galvos skausmo. Lėtinė migrena/4394">migrena nustatoma tada, kai:

● galvos skausmas/2405">skausmas pasireiškia ≥15 dienų per mėnesį ir tai trunka bent 3 mėnesius;
● 8 dienas iš jų skausmas/2405">skausmas atitinka migrenos be auros kri­terijus arba tuo metu vartojami vaistai nuo migrenos;
● galvos skausmo priežastis nėra vaistų vartojimas.

Lėtinė migrena/4394">migrena sukelia didelę negalią, nes beveik pusę mėnesio žmogų vargina galvos skausmas/2405">skausmas, dėl kurio tenka praleisti darbą, pamokas, sunku užsiimti bet kokia namų veikla ir pan.

Moterų migrenos ypatumai

Yra moterų, kurioms migrena/4394">migrena pasireiškia prieš pat mens­truacijas ar jų metu. Manoma, kad migreną išprovokuoja staigus estrogenų sumažėjimas prieš mėnesines. Norint tei­singai diagnozuoti tokią migreną, verta pacientės paprašyti keletą mėnesių pildyti migrenos priepuolių pasireiškimo ir menstruacijų ciklo dienoraštį.

Šioms moterims paprastai palengvėja nėštumo metu, nes tuomet estrogenų kiekis nekinta. Artėjant menopau­zei, migrenos priepuoliai gali padažnėti dėl estrogenų kiekio svyravimų. Tiesa, praėjus klimakteriniam peri­odui, kai estrogenų kiekis nusistovi, migrenos priepuo­liai nyksta.

Gydymas vaistais

Migrenos gydymas vaistais skirstomas į 2 dalis – prie­puolių ir profilaktinį gydymą. Jei priepuoliai lengvi ar vi­dutinio stiprumo ir pacientą vargina ne dažniau kaip 1 ar 2 kartus per mėnesį, gydomi tik migrenos priepuoliai.

Jei migrena/4394">migrena labai sunki, trukdo darbui, mokslui, priepuo­liai pasireiškia dažniau nei 2 kartus per mėnesį, yra sun­kiai gydomi arba pacientą vargina sunkios ir ilgos auros – būtina skirti ir profilaktinį gydymą. 4 lentelėje pateiktos 2015 metų lapkričio mėnesį atnaujintos NICE (angl. Na­tional Institute for Health and Care Excellence) migrenos gydymo rekomendacijos.

Migrenos priepuoliams gydyti gali būti skiriami kelių grupių vaistai:

● vaistai nuo skausmo;
● nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;
● vaistai, slopinantys pykinimą ir vėmimą;
● sudėtiniai preparatai;
● skalsių alkaloidai (Lietuvoje neregistruoti, NICE reko­mendacijose jų siūloma neskirti);
● vaistai nuo migrenos (triptanai);
● kiti vaistai (valproatai, narkotiniai analgetikai (NICE re­komendacijose jų siūloma neskirti) – nelabai veiksmin­gi, skiriami retai).

Vaistai nuo skausmo. Migrenos simptomus veiksmin­gai lengvina tokie vaistai kaip paracetamolis ar aspiri­nas. Vaistus nuo skausmo pavartojus anksti, jie dažnai gerai apmalšina skausmą ar nuslopina jį visiškai. Tačiau dauguma asmenų vaistų nuo skausmo nevartoja, laukda­mi, kol jis taps labai intensyvus. Tokiu atveju vaistai nuo skausmo padeda menkai.

Vartojant vaistų nuo skausmo, jų reikia suvartoti pa­kankamą dozę: suaugusiesiems 1 000 mg aspirino (pvz., įprastai 2 tabletės po 500 mg) ar 1 000 mg paracetamolio (įprastai 2 tabletės po 500 mg). Jei reikia, tokia pati dozė suvartojama pakartotinai po 6 val. Reikia įsidėmėti, kad šių vaistų negalima suvartoti daugiau nei 4 000 mg/p. (≤8 tabletes per parą (kai tabletė – 500 mg)). Dar naudingiau dėl greitesnio poveikio būtų vartoti tirpiąsias tabletes.

2010 metais aprašyto tyrimo duomenimis, pakankama aspirino dozė maždaug per 2 val. smarkiai sumažina mi­grenos skausmą daugiau nei pusei jo vartojusių asmenų.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo taip pat gerai malšina migrenos skausmą. Čia galima paminėti tokius preparatus kaip deksketoprofenas, diklofenakas, ibupro­fenas, nimesulidas ar kt. Galima vartoti sudėtinius vaistus, t. y. aspirino ir pa­racetamolio derinį su metoklopramidu, kofeinu ir kitais preparatais. Vaistų deriniai sukurti tam, kad malšintų ne tik skausmą, bet ir kitus migrenos priepuolio metu pa­sireiškiančius simptomus. Kartais metoklopramido gy­dytojas paskiria atskirai pykinimui ir vėmimui, pasireiš­kiantiems migrenos metu, slopinti.

Triptanai (frovatriptanas, sumatriptanas, zolmitripta­nas, naratriptanas, rizatriptanas, almotriptanas, eletripta­nas) sukurti migrenai gydyti ir šiuo metu yra veiksmin­giausi vaistai. Tai selektyvūs serotonino (5–hydroksitrip­tamino(5–HT)) receptorių agonistai, aktyvinantys 5–HT1B ir 5–HT1D (5–HT1B/1D) receptorius. Triptanai tarpusavyje šiek tiek skiriasi, pavyzdžiui, vienas tinkamesnis lėtinei migrenai, kitas – menstruacinei migrenai gydyti. Pavyz­džiui, frovatriptanas (Migard®) – ilgai veikiantis tripta­nas, tinkantis pacientams, varginamiems ilgų, kelias die­nas trunkančių priepuolių, kai vaistų skausmui malšin­ti tenka vartoti net kelis kartus per dieną. Purškiamieji į nosį triptanai labai tinka tiems, kuriuos migrenos prie­puolio metu vargina pykinimas, vėmimas (jiems sunku nuryti vaistą arba vaistas išvemiamas). Kad vienas ar ki­tas triptanas būtų veiksmingiausias, reikia parinkti jį at­sižvelgiant į konkretaus vaisto savybes ir individualaus paciento migrenos ypatumus.

Tarpusavyje triptanai skiriasi pagal toleravimą. Daž­niausi nepageidaujamo poveikio reiškiniai yra dilgčioji­mas, parestezijos, karščio pojūtis galvoje, kakle, krūtinėje ir galūnėse, rečiau pasitaiko svaigulys, kaklo skausmas/2405">skausmas ar sustingimas. Triptanai gali sutraukti koronarines ar­terijas ir sukelti krūtinės skausmą, panašų į angina pec­toris. Tokie simptomai gali sukelti nerimą pacientui, to­dėl kardiologinės problemos turi būti rimtai aptartos. Kai kitus triptanus pacientas blogai toleruoja, galima skirti frovatriptaną. Tyrimai rodo, kad jis yra geriau toleruoja­mas. 2011 metais paskelbta sisteminė apžvalga, kurioje lygintas frovatriptano veiksmingumas ir toleravimas su kitais triptanais (rizatriptanu, zolmitriptanu ir almotrip­tanu; dalyvavo 414 migrena/4394">migrena su aura ar be jos sergantys pacientai). Su vaistu susijusių nepageidaujamo poveikio reiškinių, ypač kardiovaskulinių simptomų, buvo gero­kai (p<0,05) mažiau gydant frovatriptanu.

2015 metais atnaujintose NICE rekomendacijose nu­rodoma, kad jei, esant menstruacijų sukeltai migrenai, įprastas rekomenduojamas gydymas nepadeda, reikėtų skirti frovatriptaną (po 2,5 mg 2 k./d.) arba zolmitripta­ną (po 2,5 mg 2–3 k./d.) dienomis, kai laukiama migre­nos priepuolio.

Triptanai, skirtingai nei minėti vaistai, yra veiks­mingi pavartojus bet kuriuo migrenos priepuolio laiko­tarpiu. Nepaisant to, vartoti jų rekomenduojama migre­nos priepuolio pradžioje, nes būtent tada jie yra veiks­mingiausi. Svarbu triptanais nepiktnaudžiauti ir nevar­toti ilgiau nei 9–12 dienų per mėnesį. Ilgesnis bet kurio triptano vartojimas pavojingas dėl nepageidaujamo po­veikio reiškinių, be to, ilgai vartojamas vaistas gali su­kelti galvos skausmą.

Pasitaiko, kad migrenos varginamiems pacientams iš­sivysto nerimas, depresija/4455">depresija ar panikos priepuoliai. Šioms būsenoms gydyti taip pat yra vaistų, kurie tinka ir profi­laktiniam migrenos gydymui.

Profilaktinis migrenos gydymas

Jei pacientą vargina stiprūs ir dažni migrenos priepuo­liai, trukdantys kasdieniam gyvenimui, mokslui ir darbin­gumui, arba vargina ilgos ir sunkios auros, būtinas profi­laktinis gydymas. Profilaktinis gydymas galbūt visiškai ir nepašalins migrenos priepuolių, tačiau sumažins skausmo atakų stiprumą ir dažnį.

Skiriant profilaktinį gydymą, svarbus švietimas ir vais­tų vartojimas. Pacientas turi pažinti savo ligą, išsiaiškinti, kokie yra skausmą provokuojantys veiksniai, stengtis jų vengti, laikytis tinkamos dienotvarkės, darbo ir poilsio re­žimo, reguliariai ir pakankamai miegoti (nepersimiegoti!), mankštintis, būti gryname ore, tinkamai maitintis, mokytis atsipalaiduoti esant įtampai.

Profilaktiniam gydymui skiriamų vaistų veikimo me­chanizmų esama daug, tačiau akcentuojama, kad svarbiausi yra 2 taikiniai – žievinio sužadinimo slopinimas ir nocicep­cinės dismoduliacijos atkūrimas. Profilaktiniam migrenos gydymui dažniausiai skiriama (pirmo pasirinkimo vaistai): beta adrenoblokatorių (pvz., propranololis, metaprololis, ti­mololis), kalcio kanalų blokatorių (flunarizinas), vaistų nuo epilepsijos (valproatai, topiramatas).

Taip pat siūloma skirti amitriptilino (triciklis antidepre­santas), venlafaksino (antidepresantas), naprokseno (neste­roidinių vaistų nuo uždegimo) ir kitų vaistų. Galima pami­nėti, kad keletas tyrimų nurodo, kad migrenos profilakti­kai efektyviai skirti atipiniai vaistai nuo psichozės, botuli­no toksinas ir net maisto papildai.

Reikia turėti omenyje, kad profilaktinio gydymo povei­kis pasireiškia tik po 4 savaičių, o gydyti būtina bent 2–4 mėnesius. Kartais siūloma profilaktinį gydymą tęsti net 6 ar 12 mėnesių. Jei vaistas nepadeda, jį reikia keisti kitu. Šių vaistų vartojimas nutraukiamas palaipsniui ma­žinant jų dozes ir stebint paciento savijautą. Dažniausiai migrenos priepuoliai būna retesni ir lengvesni. Jei ilgai­niui būklė vėl ima prastėti, gali tekti iš naujo skirti pro­filaktinį gydymą.

Pradėjusiam vartoti profilaktinį vaistą pacientui reikia pasiūlyti pildyti migrenos dienoraštį, kad būtų galima tiks­liai įvertinti, dėl kurio vaisto poveikio kiek praretėjo ir pa­lengvėjo priepuoliai. Laikoma, kad profilaktinis gydymas yra veiksmingas, jei priepuolių skaičius sumažėja 50 proc. Reikia turėti omenyje, kad migrenos priepuoliai, ski­riant šį gydymą, gali kartotis. Tyrimai rodo, kad šiuo metu siūlomas profilaktinis gydymas nėra labai efekty­vus. Tikimasi, kad bus surasti labiau specifiniai vaistai.

Apibendrinimas

migrena/4394">Migrena – galvos smegenų sutrikimas, kuriam būdin­gi pasikartojantys vidutinio ar sunkaus galvos skausmo priepuoliai.
migrena/4394">Migrena nustatoma pagal jai būdingus simptomus.
● Dažniausios migrenos rūšys: migrena/4394">migrena be auros (papras­toji migrena/4394">migrena) ir migrena/4394">migrena su aura (klasikinė migrena/4394">migrena).
● Migrenos gydymas skiriamas į priepuolių ir profilakti­nį gydymą.
● Naujausi specifiniai vaistai migrenai gydyti yra trip­tanai.

Gyd. Alvyda Pilkauskienė
Kauno Dainavos poliklinika

Šaltinis: Žurnalo INTERNISTAS, priedas NEUROLOGIJOS AKTUALIJOS, 2016m.

 

 

Rašyti komentarą

Captcha