Meniu

Lėtiniai apsinuodijimai sunkiųjų metalų druskų jonais: vienos šeimos klinikos atvejų analizė

2017-04-21

Lėtiniai apsinuodijimai sunkiųjų metalų druskų jonais: vienos šeimos klinikos atvejų analizė

Įvadas

Pasibaigus pesticidų žalingo poveikio epo­chai, prasidėjo urbanizacija. Pakilo žmonių ge­rovės lygis, tačiau neišvengta ir žalingo jo po­veikio žmogui. Tai sunkiųjų metalų druskų jonų poveikis, sukeliantis savitą klinikinių ypatumų vaizdą. Užterštoje aplinkoje dominuoja švinas ir gyvsidabris. Nuodijančių sunkiųjų metalų pa­grindiniai šaltiniai yra metalo pramonė, lydomų metalų garai, besidėvinčių transporto detalių smulkiosios dalelės, automobilių servisuose, statybose naudojamų metalų garai, gaunami vi­rinant, ir pan. Aplinkos taršoje dominuoja švinas ir gyvsidabris [1, 2]. Apsinuodijus labiausiai pa­žeidžiama centrinė nervų sistema [3]. Pažeidžia­miausi yra maži vaikai – sutrikdoma jų psichika, gali išsivystyti autizmo spektrui būdingų sutriki­mų [4]. Be to, sunkieji metalai pažeidžia plaukų maišelius, prisideda įvairių kūno vietų plaukų slinkimas ir nuplikimas [2, 3]. Paskyrus metalus iš organizmo šalinantį gydymą, apsinuodijimo sunkiaisiais metalais požymiai ir jam būdingas visas simptomų spektras ryškiai sumažėja ar iš­nyksta [5, 6].

2006–2015 metais Tarandės šeimos klinikoje tirta ir gydyta įvairaus amžiaus 2 362 ligoniai, 368 iš jų – dėl apsinuodijimų sunkiaisiais meta­lais (1 lentelė). 2 lentelėje pateikta gydytų paci­entų lėtinio apsinuodijimo sunkiaisiais metalais klinikinės išraiškos ypatumai.

Lėtinis apsinuodijimas sunkiaisiais metalais diagnozuojamas remiantis jo klinikos ypatumais, patvirtintais normatyvus viršijančiu su šlapimu išskiriamo švino kiekiu: vaikams – per 0,5 mkg/l, suaugusiesiems – per 1,6 mkg/l, nustatytu YCP MS aparatu atominės absorbcijos metodu.

Apsinuodijus sunkiaisiais metalais, organizme vyksta šie toksikogenezės etapai:

l invazija – per kvėpavimo takus, virškinimo traktą, odą (pvz., iš oro – metalų dilimo dale­lės, automobilių išmetamųjų dujų dalelės, per odą – nuo metalo papuošalų, rankinių laikro­džių, chromuotų metalinių dirželių, retais atve­jais – nuo patekusių šovinių skeveldrų) kraujo­takos ir limfotakos keliais metalų mikrodalelės

migruoja iki skirtingų deponavimo vietų;

l deponavimas – daugiausia kaupiasi nervų sis­temoje, plaukuose, kauluose, dantyse paren­chiminiuose organuose;

l sunkiųjų metalų šalinimas iš organizmo – pro inkstus su šlapimu, su plaukų keratinu (kartu plinkama), per odą su prakaitu, virškinimo trakto gleivinių liaukomis, su tulžimi – su iš­matomis, iš akių – su ašaromis ir seilėmis.

Besikaupiantys organuose sunkieji metalai pažeidžia jų struktūras. Pagal pažeistus organus atitinkamai imituojami lėtinių somatinių ligų kli­nikiniai vaizdai, kurie tampa įvairių ligų „kaukė­mis“. Sunkiųjų metalų jonai išaktyvina fermentų tiolo grupių magnio ir cinko aktyviuosius centrus.

Sunkiųjų metalų pažeidimo laipsnis priklauso nuo:

l metalo rūšies ir jo cheminio junginio tipo (pvz., grynas cinkas – gydomoji priemonė, cinko fosfidas – mirtinas nuodas, grynas gyv­sidabris – praktiškai nenuodingas, gyvsidabrio etilas ir metilas – stiprūs, dažnai mirtini nuo­dai, gyvsidabrio chloridas (sublimatas) taip pat gali būti mirtinas nuodas;

l nuo jų dozės ir pažeidimo poveikio trukmės. Mažos dozės ilgalaikis poveikis sukelia lėtinį apsinuodijimą, didelės dozės trumpalaikis po­veikis – ūminį, kartais letalios išeities apsinuo­dijimą;

l nuo apsinuodijusio ligonio amžiaus (kuo jau­nesnis pacientas, tuo labiau ir sunkiau pažei­džiamas visas organizmas);

l nuo organizmo šalinamojo pajėgumo. Metalų druskų išskyrimas nėra tolygus ir priklauso nuo paros laikotarpio. Metalų išskyrimo blo­kavimo metu, esant akivaizdiems apsinuodi­jimo reiškiniams, rekomenduojama pradėti gydymą antidotais ir sulaukti metalų pagau­sėjimo šlapime.

Skiriami 3 lėtinio apsinuodijimo sunkiaisiais metalais klinikiniai sindromai:

1) neurotoksikozė;

2) plikimai – alopecija (esant sveikai odai);

3) toksinės dermatopatijos.

Taip pat būdingi ir kiti bendrieji organizmo veiklos disreguliacijos simptomai: anoreksija, svorio kritimas, sulėtėjusi lytinė branda, kartais nustoja augti plaukai, kt.

I. Neurotoksikozės sąvoka apima toksinę en­cefalopatiją (pusiausvyros, judesių ir koordinaci­jos sutrikimus, galūnių ir pirštų tremorą, raumenų trūkčiojimus, centrinės termoreguliacijos sutriki­mus – karščiavimą arba hipotermiją, mąstymo ir atminties menkėjimą, retais atvejais – trumpalai­kius traukulius. Neurotoksikozės atvejais elek­troencefalogramose randami gana būdingi sme­genų elektrinio bioaktyvumo pokyčiai. Ypač tai būdinga ikimokyklinio amžiaus vaikams, turin­tiems autizmo spektro sutrikimams priskiriamų požymių. Juos lydi akių dugno tinklainės angio­patijos – kraujagyslių spazmai arba išsiplėtimai, stazė, pabrinkimas. Kai kuriais lėtinio apsinuodi­jimo sunkiaisiais metalais atvejais atsilieka vyriš­kųjų lytinų organų vystymasis – hipogonadizmas. Įdomu, kad po gydymo lytinių organų vystymasis atsikuria.

a. Kita neuroksikozės simptomų grupė – so­matoforminės autonominės disfunkcijos: įvai­rių kūno sričių, ypač galvos, pilvo ir širdies plotų skausmai, akrocianozė, raudonasis dermografiz­mas, gausus prakaitavimas (beveik visais atvejais dominuojantis simptomas), nuovargio epizodai, kai kuriais atvejais – absanso tipo priepuoliai. Gali būti širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijų sutrikimų – tachikardija, bradikardija, disritmija, hipotenzija, hipertenzija. Mokyklinio amžiaus vaikams pasireiškia pykčio priepuoliai. Jie tampa agresyvūs.

Neurotoksikozės sindromas stebėtas 64 apsi­nuodijusiems sunkiaisiais metalais mūsų kliniko­je gydytiems ligoniams.

II. Lėtinės intoksikacijos antrai grupei priklau­so plikimai – alopecijos. Nuo 1980 metų prasi­dėjus plėtotis urbanizacijai (statybos, transportas, energetikos transmisijos linijos, televizija, radijo ir mobiliųjų telefonų transliavimo bokštai), dau­geliui asmenų atsirado įvairaus laipsnio plaukų slinkimas – nuo židininio plaukų iškritimo iki totalinio viso kūno sričių plikio (galvos, veido, galūnių ir lyties organų).

Mūsų patirtis rodo, kad dažniausiai plikimas vystosi asmenims, kuriuos veikia sunkiųjų me­talų ir jų junginių elektromagnetinis laukas, t. y. vairuotojams, dirbantiesiems spaustuvėse, au­tomobilių servise, programuotojams, dirbantie­siems panaudotos elektromagnetinės aparatūros surinkimo centruose, sąvartynuose, virintojams. Pirmiausia jiems būtina keisti darbo sąlygas, ski­riama metalų antidotai, dieta, fizioterapinės prie­monės. Pagydyti plikimai gali recidyvuoti, todėl skiriamas pakartotinis tyrimas ir gydymas.

Apsinuodijusių ir vien plinkančių ligonių buvo 125 asmenys. Jiems nustatytas sunkiųjų metalų kiekio padidėjimas biologinėse terpėse be jokių apsinuodijimo klinikinių požymių.

III. Apsinuodijus sunkiaisiais metais ir sutri­kus vario apykaitai, išsivysto toksinė dermato­patija. Vario kiekio organizme padidėjimas su­kelia odos patamsėjimus – hiperpigmentacijos, o jo trūkumas, hipopigmentacijos (baltmės) židi­nius – vitiligo. Metalogeninę toksinę melanino­patinę dermatopatiją dažnai lydi neurotoksikozės požymiai. Pigmentinė dermatopatija stebėta 13 asmenų.

117 apsinuodijusių sunkiaisiais metalais asmenų stebėta neurotoksikozė kartu su pli­kimu. Besigydantiems greičiausiai išnyksta neurotoksikozės reiškiniai. Plikimo gydymas užtrunka ilgai, plaukų slinkimas vis recidyvuo­ja, jis reikalauja atitinkamo ilgalaikio gydymo ir stebėjimo.

Per nagrinėjamą laikotarpį nustatėme 87 ikimokyklinio amžiaus vaikų apsinuodijimo sunkiaisiais metalais atvejus. Atskirai išski­riama ikimokyklinio amžiaus 30 vaikų grupė, kurioje buvo apsinuodijusiųjų sunkiųjų metalų kokteiliais – švino, cinko, vario, magnio ir ki­tokių sunkiųjų metalų dideliais kiekiais [6, 7]. Apsinuodijus pirmiausia išsivystydavo hipe­raktyvumas, po to kalbos ir socialinių įgūdžių sutrikimai. Tokios neurotoksikozės klinikoje dominuoja toksinė encefalopatija – psichomo­torinio vystymosi sutrikimo simptomai, psi­chiatrų vadinami autizmo spektro sutrikimais. Šiems vaikams stebima tipinė elektroencefalo­grama – biolektrinio aktyvumo tipiniai raiškūs nuokrypiai. Normaliai gimusiems ir augusiems sunkiaisiais metalais apsinuodijusiems vai­kams psichomotorinio vystymosi sutrikimai paprastai prasideda nuo 1,5–2 metų. Šių paci­entų stebėjimas tęsiamas. Likusių 49 tos pa­čios amžiaus grupės vaikų klinikoje dominavo hipomobilumas, anoreksija, jiems blogai augo svoris, atsilikdavo intelekto vystymasis ir prisi­dėdavo alopecija.

Tie apsinuodiję vaikai, kuriems buvo anksti paskirtas antidotinis gydymas, greitai pasveik­davo.

Dėl apsinuodijimo sunkiaisiais metalais per nagrinėjamą laikotarpį stebėti 557 mokyklinio amžiaus vaikai ir 1 283 suaugusieji.

18 ligonių be aiškių klinikinių apsinuodiji­mo reiškinių nustatytas padidėjęs sunkiųjų me­talų kiekis. Jie – metalų nešiotojai. Pavyzdžiui, sportininkui šlapime rasta 8 mkg/l švino. Ne­gydant praėjus 10 metų, sumenkus inkstų švino išskiriamumui (net sumažėjus švino šlapime nuo 8 iki 3 mkg/l, kai norma – 1,6 mkg/l), atsirado apsinuodijimo požymių: neurotoksikozė (galvos skausmai, pykinimas, mąstymo ir atminties su­menkėjimas, pusiausvyros ir judesių koordinaci­jos sutrikimai), prakaitavimas. Paskyrus trumpa­laikį gydymą, išnyko neurotoksikozės klinikiniai reiškiniai, visiškai normalizavosi neuroemocinė būsena – pacientas įgijo aukštąjį išsilavinimą, tęsia mokslininko karjerą. Tai įrodo, kad metalų nešiotojus reikia ilgai stebėti.

Metalų nešiojimo atvejai vertinami dvejopai. Vieni siūlo vien stebėti ir, tik atsiradus kliniki­nių reiškinių, paskirti gydymą. Kiti toksikologai metalų nešiotojams rekomenduoja iš karto skirti gydymą iki normos lygmens metalų kiekio biolo­ginėse terpėse.

Paskutinė stebėtų 14 kitų asmenų grupė, ku­riems įtartas apsinuodijimas sunkiaisiais meta­lais:

l nebevykdyti tolesni tyrimai;

l atliktų tyrimų rezultatai nepatvirtino apsinuo­dijimo įtarimų;

l nustatytos apsinuodijimą sunkiaisiais metalais imituojančios ligos – toksokarozė, toksoplaz­mozė, tuberkuliozė, Laimo boreliozė, lėtinės virusinės infekcijos, todėl minėti pacientai nukreipti tolesniam gydymui pas atitinkamų sričių specialistus.

Apibendrinimas

l Tarp Tarandės šeimos klinikoje gydytų soma­tinių ligų lėtiniai apsinuodijimai sunkiaisiais metalais užima nemažą dalį, t. y. 16,1 proc.

l Pirminės sveikatos priežiūros įstaigose reko­menduotume įdiegti klinikinio toksikologo pareigybes, o tokio tipo įstaigų laboratorijo­se – toksikologinių tyrimų galimybes. Tam reikalinga įsigyti specializuotų cheminių tyrimų aparatūrą, įdiegti jos veiklos meto­dologiją, siekiant išvengti tokių apsinuodiji­mų diagnostikos, kai tiriant sunkiųjų metalų kiekį šlapime tame pačiame apsinuodijusiojo sunkiuoju metalu šlapimo mėginyje 3 labora­torijose gaunami skirtingi jo kiekiai – 10, 4, 2 mkg/l. Normatyvų biologinėse terpėse ne­nurodymas ir neprisilaikymas terpėse apsun­kina tyrimų vertinimą ir apsinuodijimo ligos diagnozavimą.

l Sunkiųjų metalų tyrimai pagal apsinuodiji­mą įtariančio toksikologo nukreipimą turė­tų būti kompensuojami iš PSDF biudžeto. Tai pagreitintų ir pagerintų diagnozės nu­statymą, ligonio gydymą, ilgalaikį stebė­jimą ir apsinuodijusiųjų epidemiologinę kontrolę.

Šaltinis: "Pediatrija", 2017m. Nr.1

Rašyti komentarą

Captcha