Meniu

Kojų venų trombozės radiologinė diagnostika

2015-05-23

Kojų venų trombozės radiologinė diagnostika

Venų tromboembolija (VTE) – tai dvi tarpusavyje susijusios patologijos: plaučių embolija (PE) ir giliųjų venų trombozė (GVT). Giliųjų venų trombozė (GVT) tebėra svarbi sveikatos sistemos problema, nes susijusi su komplikacijomis, lemiančiomis didelį sergamumą ir mirtingumą: ūmine ir lėtine plaučių embolija, plautine hipertenzija ir potromboziniu sindromu. Paprastai GVT prasideda blauzdos venose, bet gali kilti aukštyn ir sąlygoti gyvybei pavojingą plaučių emboliją. Klinikinėje praktikoje labai svarbu apsaugoti nuo šios ligos ir ją gydyti, tad aktualu anksti ir tiksliai nustatyti diagnozę įvertinant tikslią GVT vietą ir apimtį.

 

Venografijos reikšmė

Ilgą laiką „auksinis“ GVT diagnostikos standartas buvo venografija (flebografija) – vienintelis radiologinis tyrimo metodas, leidžiantis patikslinti įtariamo trombo vietą kojų ar dubens giliosiose venose bei apatinėje tuščiojoje venoje. Tyrimo metu į nugarinę pėdos veną sušvirkščiama jodo turinčios kontrastinės medžiagos ir pagal kraujo tėkmę atliekama serija rentgeno nuotraukų. Trombo vietoje matyti, kad kontrastinės medžiagos tėkmė venos spindyje nutrūksta (prisipildymo defektas) arba visa vena pilnai kontrastinės medžiagos neprisipildo ir tiriant yra nematoma. Pacientui ši procedūra skausminga, sukelia didelę apšvitą, reikalingas didelis kontrastinės medžiagos kiekis, be to, tyrimas gali būti atliekamas tik didžiuosiuose centruose šį tyrimo metodą gerai įvaldžiusių specialistų. Dabar venografija kasdienėje medicinos praktikoje atliekama labai retai – tik kai reikia įvertinti sudėtingą, kitais metodais neįvertinamą venų anatomiją ar įleisti į apatinės tuščiosios venos spindį antiembolinį filtrą siekiant apsaugoti pacientą nuo grėsmingos gyvybei kojų GVT komplikacijos – plaučių embolijos. Filtrai gali būti implantuojami į trombozės pažeistos kojos šlaunies veną ir paliekami žemiau inkstų venų stebėjimo vietos. Kadangi diagnostinių tyrimo stigo, įvertinti giliąsias venas ir nustatyti trombozės diagnozę buvo bandoma kitais radiologiniais metodais.

 

Ultragarsinė diagnostika

Galimybė tirti kraujagysles ultragarsu (UG) atsirado maždaugprieš 50 metų (apie 1964 metus) sukūrus pirmuosius doplerinius ultragarso aparatus. Tyrimas yra neinvazinis, neskleidžia jonizuojančiosios spinduliuotės, nereikia kontrastinės medžiagos, lengvai atliekamas (pvz., esant reikalui ir ligonio lovoje), gali būti kartojamas keletą kartų. Praėjus keliems metams po šių pastovios UG bangos doplerinių aparatų pasirodymo buvo sukurti ir impulso UG bangos dopleriniai aparatai, kurie leido fiksuoti ir matuoti kraujotakos greitį tiriamoje kraujagyslės vietoje. Dar po 10 metų (apie 1980 metus) sukurta įranga, kuria tiriant UG aparato ekrane buvo galima fiksuoti impulsinį doplerinį signalą ir dvimatį organo vaizdą. Tokia UG įranga vadinama dvigubo skenavimo (angl. duplex scaning) sistema. Šios sistemos sukūrimas vėliau (apie 1990 metus) paskatino ir trimačių UG sistemų atsiradimą, kai iš gaunamų dviejų plokštumų vaizdo atliekama trijų plokštumų rekonstrukcija. Kraujotakos organų UG tyrimas yra paremtas kraujotakos krypties matavimais, nes UG dažnis kinta proporcingai kraujotakos greičiui ir krypčiai: kuo intensyvesnė kraujotaka, tuo didesnė

UG dažnio kaita. Paprastai tiriant kraujotaką ultragarsu, naudojami abu tyrimo režimai – nuolatiniai ir impulsiniai:

„. nuolatinio skenavimo metu matuojamas bendras didelis kraujotakos greitis, bet negalima įvertinti lokalios (diagnostikai parinktos) zonos kraujotakos;

„. impulsinio skenavimo metu fiksuojama lokalios pasirinktos zonos (gylio ir tūrio) kraujotaka, bet neišmatuojami dideli kraujotakos greičiai.

Taigi, atliekant kraujotakos tyrimus, taikomos abi UG tyrimų doplerinės metodikos. Doplerio signalo stiprumą, kuris priklauso nuo judančių eritrocitų skaičiaus, apibūdina galios dopleris. Galios doplerinis tyrimas yra labai jautrus esant lėtai kraujotakai, tačiau juo negalima išskirti kraujotakos krypties. Kraujotaką koduojant spalvomis, galima nustatyti kraujotakos kryptį UG jutiklio link (raudona spalva) ar nuo jo (mėlyna spalva) vaizduojant dvimatį UG tyrimą. Naudojant galios doplerio signalus, kraujotaka (neatsižvelgiant į jos greitį ar kryptį) fiksuojama geltonos spalvos spektru. Kai vieno UG tyrimo metu atliekami dviejų plokštumų – spalvinis ir spektrinis – dopleriniai matavimai, tai yra trigubas tikralaikis skenavimas. Venų ultragarsinis tyrimas apima keletą metodų:

„. kompresinė echoskopija (vaizdai gaunami paprastu B režimu, davikliu spaudžiant matomos venos sritį) tinkamiausia vertinti proksimalines kojų venas: v. femoralis ar v. poplitea (1 pav.);

„. dvigubo skenavimo echoskopija – vaizdas gaunamas B režimu kartu su doplerio spalviniu signalu (2 pav.);

„. vien tik doplerinis vaizdo tyrimas.

Dabartinėje medicinos praktikoje, diagnozuojant venų trombozę, vis dar daugiausia remiamasi suspaudimo metodu – GVT nėra, jei venos spindis visiškai susispaudžia, o GVT yra, jei venos spindis lieka mažai pakitęs. Ultragarsinis tyrimas mažiau tikslus vertinant blauzdų venų trombozę, o dėl dujų žarnyne šiuo tyrimu sunku įvertinti dubens giliąsias venas. Jis netinkamas ir nutukusiems žmonėms, pacientams, kuriems yra kojų edema/614">edema.

 

Kompiuterinė tomografija

Kai kuriais atvejais, norint išvengti angiografinio tyrimo ir tiksliau įvertinti aplinkinių audinių, esančių apie kojų kraujagysles, struktūrą, gali būti atliekama kompiuterinės tomografijos angiografija. Kompiuterinė tomografija (KT) – rentgeninis tyrimo metodas pagrįstas nevienoda rentgeno spinduliuotės sugertimi audiniuose ir organuose. Rentgeno vamzdis KT tyrimo metu spinduliuoja siaurą rentgeno spinduliuotės sluoksnį ir sukasi apie tiriamąjį objektą. Tiriant galūnes ir jų anatomines struktūras, svarbu didesnės apimties KT tyrimai – atliekama spiralinė daugiapjūvė KT. Šio tyrimo metu gaunama nenutrūkstama spiralės pavidalo tūrinė informacija, iš kurios (specialia programine įranga) sukuriama tiriamųjų organų erdvinė rekonstrukcija. Kraujagyslėms vizualizuoti gali būti atliekamos kelių plokštumų, intensyviausių pikselių rekonstrukcijos, paviršiaus šešėlio rekonstrukcijos ir tūrio erdvinė rekonstrukcija. Taikant pastarąją iš galutinio KT vaizdo pašalinamos kitos, vaizdą įvertinti trukdančios aplinkinės tiriamosios zonos struktūros: kaulai, minkštieji audiniai. Visus šiuos vaizdų rekonstrukcijų algoritmus galima pritaikyti ir kitų pjūvinių tyrimų (pvz., MRT) metu. Taikant spiralinį daugiapjūvį KT tyrimą su į veną švirkščiamomis kontrastinėmis medžiagomis, atliekama angiografija ir galima sukurti trimačius kontrastuotų kraujagyslių vaizdus. KT venografijos metu sunaudojama apie 80 proc. mažiau kontrastinės medžiagos nei atliekant venografiją. Kontrastinė medžiaga jodo pagrindu suleidžiama į alkūninę veną ir po tam tikro laiko skenuojamos kojos nuo kelių (ar čiurnų) sąnarių aukštyn apimant dubenį (klubakaulių sparnus). Trombozę rodo kontrastinės medžiagos nebuvimas tam tikro segmento venų spindyje – prisipildymo defektas (3, 4, 5 pav.). Kojų giliųjų venų KT tyrimas gali būti atliekamas kartu su plaučių angiografija – plaučių embolijai vertinti.

KT venografijos, kaip ir MRT, pranašumas – skersinių pjūvių vaizdavimas. Juose galima įvertinti ir ne kraujagyslių patologiją, pvz., išorinio venos suspaudimo priežastis (adenopatiją, mases dubenyje), galinčias sukelti GVT. Naujausi KT aparatai tyrimo metu skleidžia mažesnę apšvitos dozę nei senesnieji, leidžia atlikti įvairias rekonstrukcijas ir gauti trimačius vaizdus, o tai palengvina diagnozės nustatymą. Reikia nepamiršti ir KT venografijos kontraindikacijų: tyrimo negalima daryti pacientams, kurie yra įsijautrinę jodui, serga inkstų funkcijos nepakankamumu; nėščiosioms; klaustrofobiją patiriantiems ar nepajėgiems ramiai išbūti tyrimo metu pacientams; vaikams; pacientams, turintiems metalinių implantų, kurie sukelia artefaktus, trukdančius įvertinti vaizdą; smarkiai nutukusiems pacientams. Venų spindžio pakitimus įvertinti trukdo ir sienelių ateroskleroziniai pokyčiai – gali būti sunku atskirti nuo tikrosios GVT.

 

Magnetinio rezonanso tomografija

Įtariant GVT pacientams, kurie yra įsijautrinę jodui ar negali būti veikiami jonizuojančiąją spinduliuote, gali būti atliekamas magnetinio rezonanso (MR) tyrimas. MR venografija gali būti atliekama nėščiosioms, kai reikia nustatyti dubens giliųjų venų trombozę. Periferinėms kojų kraujagyslėms (venoms) tirti naudojamas tekėjimo laiko (angl. time-of-flight, TOF) metodas. Atliekant MR angiografijos skenavimą šiuo metodu ir vaizdus nuskaičius trijų plokštumų projekcijomis, įvertinama greita kraujo tėkmė bei smulkiosios kraujagyslės, o dviejų plokštumų vaizdai informatyvesni tiriant didesnį plotą ir vertinant lėtesnę kraujo tėkmę. Šis metodas turi tam tikrų trūkumų: galimi kraujotakos sutrikimai gali susilpninti MR signalą, gali būti per mažai apimti ilgieji kraujagyslių segmentai, kai kurie audiniai (riebalai, aplinkinis kraujas) gali užstoti kraujagysles. MR angiografijos metu naudojant intravenines paramagnetines kontrastines medžiagas ir išgaunant kokybiškas erdvines rekonstrukcijas, tamsesnių aplinkinių audinių fone kraujagyslės vizualizuojamos ryškiau, galima greitai ištirti didelį anatominį plotą, gauti aukštesnės kokybės vaizdus. Svarbu ir tai, kad tiksliai įvertinami kraujagyslių spindžiai nepriklausomai nuo kraujotakos krypties. Vis dėlto, vertinant grįžtamąją ar kolateralinę kraujotaką, taip pat esant stentams, galimi vaizdo netikslumai ar artefaktai.

 

Termografiniai kraujotakos tyrimai

Kai kuriose pasaulio šalyse (taip pat ir Lietuvoje) atskirais atvejais periferinių venų būklei nustatyti gali būti naudojami ir termografiniai (žmogaus kūno šiluminio spinduliavimo) matavimai. Vienas šių metodų – infraraudonoji termografija, padedanti nustatyti kraujotakos intensyvumą, –gali būti taikoma norint įvertinti giliųjų venų trombozę ar kitus galūnių kraujotakos sutrikimus, nekrozę ar blogesnės kraujo perfuzijos audiniuose sritis, kur susidarohipo- ar hiperterminės zonos. Deja, ši termografinė metodika Lietuvoje dar nėra rutininė, tyrimai atliekami tik privačiuose pavieniuose diagnostikos centruose.

 

 

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"

Rašyti komentarą

Captcha