Meniu

KAIP DIAGNOZUOTI IR GYDYTI LĖTINĘ SPONTANINĘ DILGĖLINĘ?

2017-08-08

KAIP DIAGNOZUOTI IR GYDYTI LĖTINĘ SPONTANINĘ DILGĖLINĘ?

Lėtinė spontaninė dilgėlinė apibrėžiama kaip liga, kuriai būdingas spontaninis bėrimas pūkšlėmis ir/arba angioedema, besikartojantys 6 ar daugiau savaičių dėl nustatytų arba nenustatytų priežasčių [1, 2]. Dilgėlinės simptomai atsiranda dėl putliųjų ląstelių degranuliacijos, kadangi šio proceso metu išsiskiria daug mediatorių – histaminas, trombocitus aktyvuojantis faktorius, triptazė, leukotrienai, prostaglandinai bei kiti, kurie aktyvuoja sensorinius nervus, skatina vazodilataciją, plazmos ekstravazaciją, uždegimo ląstelių kaupimąsi odoje [1, 2].

Dilgėlinę gali sukelti įvairūs veiksniai: vaistai ir įvairios cheminės medžiagos (ypač nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), salicilatai, maisto priedai), kai kurie maisto produktai (riešutai, žuvis, jūros gėrybės), kontaktinės medžiagos, kosmetikos priemonės, fiziniai veiksniai (spaudimas, šiluma, šaltis, vanduo), įkvepiamieji alergenai, infekcijos, sisteminės ligos, endokrininė patologija ir kiti veiksniai, kurie nėra tiksliai žinomi [1-3]. Lėtinė spontaninė dilgėlinė dažnai nėra susijusi su aplinkos veiksniais; neretai ją sąlygoja autoimuniniai mechanizmai. Tai patvirtinama ištyrus autoantikūnus, kurie nustatomai 30–50 proc. atvejų [4, 5]. Lėtinė spontaninė dilgėlinė yra pati dažniausia lėtinės dilgėlinės forma, sudaranti apie 2/3 visų atvejų [6]. 2015 m. pristatytas retrospektyvusis tyrimas, kurio metu buvo vertinti penkių didžiausių Europos Sąjungos (ES) valstybių (Prancūzijos, Vokietijos, Italijos, Ispanijos ir Jungtinės Karalystės) 2010–2013 m. duomenys apie sergamumą lėtine dilgėline ir šios ligos įtaką pacientų gyvenimo kokybei, naudojimuisi sveikatos priežiūros paslaugomis, darbingumui, kasdieniam aktyvumui, psichologinei būsenai [7]. Tyrimo metu šie parametrai buvo lyginami tarp pacientų, gydomų dėl lėtinės dilgėlinės, ir asmenų, nesergančių šia liga. Į tyrimą įtraukti 175 923 respondentai. Nustatyta, kad lėtinės dilgėlinės paplitimas – 0,5 proc. [7].

Gydymą dėl šios ligos vartojo 0,2 proc. [7]. Depresija, nerimas, miego sutrikimai, kasdienio aktyvumo ir darbinės veiklos pablogėjimas, prastesnė gyvenimo kokybė, lankymasis gydymo įstaigose buvo dažnesni pacientų, gydomų dėl lėtinės dilgėlinės, grupėje nei tarp sveikų asmenų [7]. Šio reprezentatyvaus tyrimo rezultatai atskleidė, kad lėtinė dilgėlinė yra dažna liga, daranti didelę įtaką pacientų kasdienei veiklai. Dėl šios priežasties ypač svarbu laiku diagnozuoti šią ligą ir skirti efektyvų gydymą, kuris maksimaliai sumažintų simptomus ir būtų gerai toleruojamas ir saugus pacientui.

Kaip diagnozuoti lėtinę spontaninę dilgėlinę?

 Visoms dilgėlinėms formoms yra būdingi tipiški klinikiniai požymiai – bėrimas pūkšlėmis ir (ar) angioedema [1, 2] (1 pav.). Pūkšlė yra bėrimo elementas, kuriam būdingas centre esantis įvairaus dydžio odos paburkimas su aplink juosiančia eritema, išnykstantis per 1–24 val., ir niežėjimas [1, 2]. Angioedemai būdingas gilesnių odos sluoksnių ir poodžio paburkimas, išnykstantis per 72 val., gali paburkti ir gleivinės [1, 2]. Dilgėlinė diagnozuojama remiantis klinikiniais požymiais, o klasifikuojama pagal ligos trukmę ir priežastis [1, 2]. Šią ligą nustato, jos priežastis patikslina ir gydo gydytojas alergologas ar dermatologas. Dažnai pacientai gydytojų specialistų konsultacijai atvyksta neturėdami klinikinių požymių, kadangi bėrimas pūkšlėmis yra migruojantis.

Todėl šiuo atveju ypač svarbi yra detali anamnezė, tikslus bėrimo apibūdinimas, jo atsiradimo laikas, trukmė, ryšys su aplinkos ar kitais veiksniais. Jei dilgėlinė yra ūminė (simptomai kartojasi trumpiau nei 6 savaites), diagnostinių tyrimų atlikti nerekomenduojama, išskyrus tuos atvejus, kai yra įtariama alergija [1-3]. Ūminę dilgėlinę dažniausiai sąlygoja infekcija, antibiotikų vartojimas, todėl pasveikus ir nutraukus gydymą dilgėlinės simptomai išnyksta ir gali daugiau nebepasikartoti [1, 2].

Jei dilgėlinė yra lėtinė, pacientui atliekami įprastiniai ir išplėstiniai diagnostiniai tyrimai, siekiant patikslinti ligos priežastį [1, 2]. Lėtinė dilgėlinė yra skirstoma į spontaninę ir indukuotą. Indukuotą lėtinę dilgėlinę sukelia aplinkos veiksniai, todėl, įtarus šią dilgėlinės formą, atliekami provokaciniai mėginiai su fiziniais veiksniais, kurie parenkami pagal įtariamą priežastį [1, 2].

Pačios dažniausios lėtinės dilgėlinės formos – lėtinės spontaninės dilgėlinės – diagnostika yra pati sudėtingiausia. Dažnai priežastis lieka nenustatyta. Tiriant pacientus, sergančius lėtine spontanine dilgėline, svarbu išsiaiškinti detalią ligos ir gyvenimo anamnezę, ypač, kokiomis kitomis ligomis serga, ar nėra lėtinių infekcijos židinių, kokius vaistus vartoja [1-3]. Taip pat šiems pacientams rekomenduojama ištirti periferinio kraujo vaizdą, uždegimo rodiklius (eritrocitų nusėdimo greitį (ENG) ir C reaktyvųjį baltymą (CRB)) [1, 2]. Kartojantis simptomams, atliekami detalesni tyrimai pagal įtariamą priežastį – autoantikūnų tyrimas, ištyrimas dėl infekcijos (pvz. Helicobacter pylori), pirmojo tipo alergijos, skydliaukės ligų, onkologinės patologijos ir t. t. [1, 2].

Kaip gydyti lėtinę spontaninę dilgėlinę?

Nustačius lėtinės spontaninės dilgėlinės priežastis, gydymas pradedamas šių priežasčių šalinimu [1, 2]. Jei įtariama, kad ligą sąlygojo vaistų vartojimas, rekomenduojama nutraukti tuos vaistus ir keisti juos kitos grupės medikamentais, jei nustatoma infekcija, ją būtina gydyti [1, 2]. Jei dilgėlinę sukelia IgE sąlygota alergija maistui, tą produktą būtina pašalinti iš mitybos [1, 2]. Dažnai pacientai sieja dilgėlinės simptomus su maistu, tačiau įsijautrinimas nėra nustatomas. Tai lemia maisto priedai ar kai kuriuose produktuose esančios medžiagos, kurios sukelia pseudoalergines reakcijas, todėl tokių maisto produktų rekomenduojama vengti [1, 2].

Jei priežastis nėra nustatoma ar ją pašalinus simptomai vis tiek išlieka, skiriamas medikamentinis gydymas. Dilgėlinės patogenezinis mechanizmas yra pagrįstas putliųjų ląstelių degranuliacija ir biologiškai aktyvių medžiagų išsiskyrimu, kurios ir sukelia ligos simptomus. Vienas svarbiausių mediatorių yra histaminas, todėl pirmiausia gydymas pradedamas H1 receptorių antagonistais [1,2]. Rekomenduojama skirti antros kartos antihistamininius vaistus, kurie pasižymi ilgu poveikiu, turi nedaug nepageidaujamų reakcijų, mažai slopina arba visai neslopina centrinės nervų sistemos.

Audinių infiltraciją uždegimo ląstelėmis mažina ir gliukokortikoidai, tačiau jie turi būti skiriami tik esant sunkiai, atspariai įprastiniam gydymui dilgėlinei ar sunkių paūmėjimų metu trumpais kursais [1, 2]. Jei yra nustatytas didelis autoantikūnų kiekis ir medikamentinis gydymas nėra veiksmingas, rekomenduojama šalinti antikūnus taikant plazmaferezės procedūrą.

Remiantis šiuo metu galiojančiomis rekomendacijomis, medikamentinis gydymas yra skiriamas į tris pakopas [1, 2]. Pirmajai pakopai priskiriamas pradinis gydymas, kai skiriami H1 receptorių antagonistai įprastomis dozėmis. Jei paskyrus antihistamininius vaistus po 2 sav. simptomai išlieka, rekomenduojama šių vaistų dozę laipsniškai didinti iki 4 kartų (II gydymo pakopa) [1, 2]. Jei po 1–4 savaičių gydymo II pakopa ligos simptomai išlieka, reikia pridėti vaistą iš III gydymo pakopos, kuriai priklauso leukotrienų receptorių antagonistas montelukastas, imunosupresantas ciklosporinas,kuris vidutiniškai slopina mediatorių išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių ir bazofilų, ir anti-IgE preparatas omalizumabas [1, 2].

Omalizumabas lėtinės spontaninės dilgėlinės gydymui

Omalizumabas yra monokloninis antikūnas, kuris selektyviai jungiasi prie IgE sunkiosios grandinės C3 domeno ir slopina IgE prisijungimą prie receptorių, esančių putliųjų ląstelių ir bazofilų paviršiuje [8]. Laipsniškai receptorių kiekis šiose ląstelėse pradeda mažėti [9]. Omalizumabas priklauso III dilgėlinės gydymo pakopai ir yra skiriamas pacientams nuo 12 m. amžiaus, sergantiems lėtine spontanine dilgėline, kai gydymas antihistamininiais preparatais nėra pakankamas [1].

Trečiosios fazės placebu kontroliuojamu klinikiniu tyrimu nustatytas omalizumabo efektyvumas ir saugumas gydant antihistamininiams vaistams atsparią vidutinę ar sunkią lėtinę spontaninę dilgėlinę [10]. Tyrime dalyvavo 323 pacientai nuo 12 m. amžiaus. Jiems kas 4 savaites buvo skiriamos poodinės omalizumabo injekcijos 75 mg, 150 mg, 300 mg arba placebo preparatas 12-a savaičių. Prieš gydymą pacientų nurodytas niežulio intensyvumo balas buvo apie 14.

Tyrimo rezultatai parodė, kad 12-ą savaitę niežulio intensyvumo balo vidutinis pokytis nuo pradinio placebo grupėje buvo -8,1 } 6,4 (p = 0,001) vartojusiųjų 150 mg ir -9,8 } 6,0 (p <0,001) 300 mg omalizumabo vartojusiųjų grupėse. Tuo tarpu 75 mg omalizumabo grupėje vidutinis pokytis siekė – -5,9 } 6,5 (p = 0,46) lyginant su placebo -5,1 } 5,6, [10]. Pūkšlių balas reikšmingai sumažėjo visose omalizumabą gavusių pacientų grupėse, palyginti su placebo grupe, tačiau labiausiai – tarp pacientų, gydytų 300 mg omalizumabo doze (2 pav.) [10]. Nuo 12 savaitės (stebėjimo periodu, kai gydymas nebuvo skirtas) pūkšlių balas pradėjo didėti omalizumabą gavusių pacientų grupėse ir pasiekė vertes, panašias kaip ir placebą vartojusiųjų grupėje, bei negrįžo iki pradinių verčių per visą tyrimo sekimo laikotarpį (1 pav.) [10].

12-ą savaitę pūkšlės visiškai išnyko 10-iai proc. placebo grupės pacientų, 18-ai proc. 75 mg omalizumabo grupės pacientų, 23-ims proc. 150 mg omalizumabo grupės pacientų ir 53-ims proc. 300 mg omalizumabo grupės pacientų. Pacientų, kuriems visiškai išnyko niežulys ir pūkšlės (t. y. UAS7 balas 0) buvo atitinkamai 5 proc., 16 proc., 22 proc. ir 44 proc. placebo bei kiekvieno omalizumabo stiprumo grupėje [10]. Vertinant dilgėlinės aktyvumo balą per 7 dienas (UAS7), jis labiausiai sumažėjo 300 mg omalizumabo gavusių pacientų grupėje (3 pav.) [10].

Bendras nepageidaujamų reiškinių skaičius buvo nedidelis, tačiau didesnis 300 mg gavusių pacientų grupėje palyginti su kitomis tiriamųjų grupėmis [10]. 2016 m. pristatyta atliktų klinikinių tyrimų metaanalizė, vertinanti skirtingų omalizumabo dozių efektyvumą ir saugumą gydant lėtinę spontaninę dilgėlinę [11]. Į šią metaanalizę įtraukti 7-i placebu kontroliuojami klinikiniai tyrimai, kuriuose dalyvavo 1312 pacientų, sergančių lėtine spontanine dilgėline.

Pacientams, gydytiems skirtingomis omalizumabo dozėmis, kurios svyravo nuo 75 mg iki 600 mg (skirtos kas 4 savaites), reikšmingai sumažėjo niežulys ir pūkšlės balas palyginti su placebo preparatą gavusiais tiriamaisiais [11]. Omalizumabo poveikio stiprumas priklausė nuo dozės: didžiausias niežulio ir pūkšlės balo sumažėjimas stebėtas pacientų, gydytų 300 mg omalizumabo doze [11]. Visiškas klinikinių požymių išnykimas buvo reikšmingai didesnis tarp pacientų, gavusių omalizumabą, o ne placebo preparatą. Dažniausiai simptomai visiškai regresavo tiems tiriamiesiems, kurie buvo gydyti 300 mg omalizumabo doze [11]. Šis vaistas buvo gerai toleruojamas; nepageidaujamų reiškinių dažnis nesiskyrė tarp pacientų, gydytų omalizumabu, ir kontrolinės grupės asmenų [11].

Apibendrinimas

Lėtinė spontaninė dilgėlinė yra pati dažniausia lėtinės dilgėlinės forma. Ši liga diagnozuojama remiantis klinikiniais požymiais, tačiau nustatyti jos priežastis yra labai sudėtinga ir dažnai neįmanoma. Lėtinė spontaninė dilgėlinė daro didelę neigiamą įtaką pacientų kasdienei veiklai, gyvenimo kokybei, psichologinei būsenai. Liga gydoma remiantis šiuo metu galiojančiomis oficialiomis rekomendacijomis. Jei yra žinoma lėtinės spontaninės dilgėlinės priežastis, ji yra šalinama, o būklei nepagerėjus skiriamas pakopinis medikamentinis gydymas. Pirmos eilės vaistai yra antihistamininiai preparatai, kurių dozė, išliekant klinikiniams požymiams, yra didinama iki 4 kartų. Jei ir paskyrus maksimalų gydymą histamino receptorių blokatoriais simptomai kartojasi, papildomai pridedamas vienas iš III gydymo pakopai priklausančių vaistų. Šiuo metu daugiausia duomenų yra apie omalizumabo efektyvumą gydant lėtinę spontaninę dilgėlinę. Klinikiniai tyrimai parodė, kad šis vaistas efektyviai sumažina niežulį ir pūkšlės balą ir geriausias rezultatas pasiekiamas skiriant 300 mg omalizumabo dozę kas 4 savaites. Omalizumabas yra gerai toleruojamas. Metaanalizių rezultatai parodė, kad vertinant nepageidaujamas reakcijas nebuvo reikšmingo skirtumo tarp placebo ir omalizumabo,o pastarojo sukeltos nepageidaujamos reakcijos buvo vertintos kaip lengvo ar vidutinio sunkumo.

Rašyti komentarą

Captcha