Izoliuota sistolinė hipertenzija: gydymo nauda inkstų funkcijai

Klinikinių tyrimų, kurie analizuotų negydytos izoliuotos sistolinės hipertenzijos ir jos gydymo įtaką inkstų veiklai, atlikta nedaug. Daugumoje šių tyrimų arterinei izoliuotai sistolinei hipertenzijai (ISH) gydyti buvo vartojami diuretikai, beta adrenoblokatoriai arba abiejų šių vaistų deriniai. Keliais tyrimais buvo įrodytas galimas inkstus tausojantis (renoprotekcinis) kalcio kanalų blokatorių poveikis.

Viename didelės imties arterinės hipertenzijos klinikinių tyrimų Syst-Eur papildomai post hoc analizei (angl. Systolic Hypertension in Europe Trial) buvo atrinkti pacientai, sergantys iki tol negydyta ISH > 160 mm Hg, kurių diastolinis kraujospūdis buvo < 95 mm Hg. Tyrimo pradžioje 10,3 proc. pacientų sirgo cukriniu diabetu (CD). Šiame dvigubai aklame placebu kontroliuojamajame tyrime aktyvaus gydymo grupės pacientams iš pradžių buvo skirtas nitrendipinas (10–40 mg/d.). Prireikus papildomai skirta enalaprilio (5–20 mg/d.) arba hidrochlortiazido (12,5–25 mg/d.) arba abiejų šių vaistų. Siekta, kad sistolinis kraujospūdis sėdint sumažėtų 20 mm Hg arba daugiau iki mažesnio nei 150 mm Hg lygio. Inkstų veikla vertinta pagal du parametrus: kreatinino koncentraciją ir proteinuriją (> 300 mg/l). Lengvas ar sunkus inkstų funkcijos nepakankamumas buvo apibrėžiamas kreatinino koncentracija atitinkamai 176,8 ir 353,6 μmol/l. Kreatinino koncentracija buvo nustatoma tyrimo pradžioje, o po to dar mažiausiai vieną kartą iki tyrimo pabaigos.

Cukriniu diabetu sergančiųjų grupei priskirti asmenys, kurie:

„. iki tyrimo sirgo CD (ligos anamnezė) ir vartojo antidiabetinių vaistų;

„. glikemija nevalgius buvo 7,8 mmol/l arba didesnė;

„. glikemija pavalgius (posprandinė) buvo 11,1 mmol/l arba didesnė.

 

Inkstų veikla vertinta pagal šiuos kriterijus:

„. lengvas inkstų veiklos sutrikimas – kreatinino176,8 μmol/l arba daugiau;

„. sunkus inkstų nepakankamumas – kreatinino 353,6 μmol/l arba daugiau.

Placebo grupėje dalyvavo 2148, o aktyvaus gydymo grupėje – 2258 pacientai, sergantys ISH. Vidutinis tiriamųjų amžius – 70,0 } 6,6 m. Vidutinė kreatinino koncentracija 88,0 } 18,7 μmol/l, kreatinino klirensas – 64,4 } 17,1 ml/min./ 1,73 m2. Vidutinis tiriamųjų kūno masės indeksas: vyrų – 26,5 } 3,2 kg/m2, moterų – 27,4 } 4,4 kg/m2. 29,8 proc. tyrimo dalyvių turėjo širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų. Tyrimo bei pacientų stebėjimo trukmė – 1–5 metai.

Inkstų veiklos kitimai

Placebą vartojusių pacientų grupėje lengvas inkstų nepakankamumas (IN) išsivystė 13, o aktyvaus gydymo grupėje – 5 pacientams (vienas jų vartojo ir hidrochlortiazido). Aktyvus ISH gydymas inkstų disfunkcijos dažnumą sumažino iki 64 proc.: nuo 2,6 iki 0,9 atvejų/1000 pacientų/ metų.

Aktyvus gydymas proteinurijos dažnumą sumažino iki 33 proc.: nuo 18,9 iki 12,7 atvejų/1000 pacientų/ metų. CD sirgusių pacientų grupėje, lyginant su CD nesirgusiais asmenimis, tyrimo pradžioje reikšmingai dažnesnė buvo proteinurija (atitinkamai 14,5 ir 8,2 proc.) ir didesnis apskaičiuotas kreatinino klirensas (atitinkamai 64,1 } 17,0 ir 66,3 } 18,1). Kreatinino koncentracija tyrimo pradžioje CD sirgusių ir CD nesirgusių pacientų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tyrimo pradžioje 8,9 proc. pacientų turėjo proteinuriją. Šios grupės pacientams, palyginti su proteinurijos neturėjusiais asmenimis, nustatyta reikšmingai didesnė kreatinino koncentracija (atitinkamai 91,5 } 22,2 ir 87,7 } 18,3) ir mažesnis apskaičiuotas kreatinino klirensas (61,3 } 16,9 ir 64,7 } 17,0).

Tyrimo rezultatai ir išvados

Šis tyrimas parodė, kad vyresnio amžiaus pacientus, sergančius izoliuota sistoline hipertenzija, gydant nitren- dipinu, galima veiksmingai apsaugoti nuo proteinurijos ir inkstų disfunkcijos. Inkstus tausojantis nitrendipino poveikis ypač reikšmingas sergantiesiems izoliuota sistoline hipertenzija, dažniau pasitaikančia vyresniems asmenims, ir cukriniu diabetu.

Aktyvus gydymas nitrendipinu:

„. sumažino proteinuriją (1, 2 pav.);

„. lengvos inkstų disfunkcijos atsiradimo riziką;

„. sumažino kreatinino koncentraciją pacientams, kurie tyrimo pradžioje turėjo proteinuriją (3, 4 pav.).

Aktyviosios grupės pacientams, kurie buvo gydyti nitrendipinu, kreatinino koncentracija per visą tyrimo laiką nepasikeitė, o pacientams, kurie vartojo hidrochlortiazido arba hidrochlortiazido su kitais antihipertenziniais vaistais, kreatinino kiekis plazmoje padidėjo. Kreatinino koncentracija, kreatinino klirensas ir proteinurija yra tarpiniai klinikinių baigčių parametrai, tačiau jie tiesiogiai susiję su didesne širdies ir kraujagyslių ligų ir mirštamumo nuo jų rizika.

Apibendrinimas

Antihipertenzinių vaistų, kurie pasižymėtų kliniškai reikšmingu inkstus tausojančiu poveikiu, nėra daug. Tyrimai HEP ir STOP parodė, kad tiazidiniais diuretikais, beta adrenoblokatoriais arba abiejų šių vaistų deriniu gydytiems vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems hipertenzija, kreatinino koncentracija didėjo, lyginant su placebo grupės asmenimis. SHEP duomenimis, vartojant placebą, kreatinino koncentracija šios kategorijos pacientams per 3 metus statistiškai reikšmingai nepasikeitė, o gydytiems tiazidiniais diuretikais ar beta adrenoblokatoriais (arba jų deriniais) – padidėjo. Kitos iš šio ir kitų tyrimų išplaukiančios išvados:

„. Dauguma dihidropiridininių kalcio kanalų blokatorių gali palankiai veikti inkstus: plėsti aferentines arterioles, gerinti inkstų mikrocirkuliaciją ir mažinti kamuolėlių spaudimą. Šiais poveikiais KKB nauda inkstams neapsiriboja, nes šie vaistai ne tik gali mažinti glomerulų hipertenziją, bet ir tausoti inkstų funkciją. Esama duomenų, kad dihidropiridinai gali inkstus palankiai veikti ir kitais mechanizmais: silpninti mitogeninį augimo faktorių poveikį, keisti makromolekulių pernašą ir įstrigimą mezangiume, slopinti endotelino poveikį inkstams ir laisvųjų radikalų susidarymą.

„. Vyresnio amžiaus pacientų, sergančių ISH, antihipertenzinį gydymą pradėjus kalcio kanalų blokatoriumi nitrendipinu, buvo pasiekta efektyvi apsauga nuo proteinurijos, šis efektas ypač ryškus buvo pacientams, sergantiems gretutiniu CD.

„. Aktyvus ISH gydymas veiksmingai apsaugojo nuo lengvos inkstų disfunkcijos atsiradimo ir sumažino kreatinino koncentraciją pacientams, kurie tyrimo pradžioje turėjo proteinuriją.

„. Teigiama aktyvaus ISH gydymo įtaka šiems inkstų veiklos parametrams (proteinurijai, kreatinino koncentracijai ir apskaičiuotam glomerulų filtracijos greičiui) yra labai svarbi kliniškai, nes šių parametrų padidėjimas patikimai susijęs su didesne širdies ir kraujagyslių ligų rizika ir didesniais mirštamumo rodikliais.

„. Syst-Eur išvados apie kalcio kanalų blokatoriaus nitrendipino naudą gydant vyresnio amžiaus pacientus, sergančius ISH, visiškai atitinka kitų klinikinių tyrimų (angl. National Intervention Cooperative Study in Elderly Hypertensives, Appropriate Blood Pressure Control inDiabete, ABCD), kuriuose ISH buvo gydoma dihidropiridininiais kalcio kanalų blokatoriais) rezultatus.

„. Šiame straipsnyje pristatomo ir kitų tyrimų duomenimis, nitrendipinas efektyviai sumažino proteinuriją, esant 1 arba 2 tipo CD, o šis poveikis buvo panašus į AKF inhibitorių.

„. Kai kurių kitų klinikinėje praktikoje dažnai vartojamų antihipertenzinių vaistų (pirmiausia tiazidinių diuretikų, beta adrenoblokatorių ar jų derinių) inkstus tausojantis poveikis nėra įrodytas. Tyrimų HEP, SHEP ir kt. duomenimis, gydymas šiais vaistais ne tik nesumažino kreatinino koncentracijos, bet ją netgi padidino arba poveikis nesiskyrė nuo placebo.

„. Naujausi tyrimai rodo, kad ilgo veikimo dihidropiridininiai kalcio kanalų blokatoriai gali turėti kliniškai reikšmingą inkstus tausojantį poveikį, nepriklausomą nuo antihipertenzinio veikimo. Taip pat nustatyta, kad dihidropiridinai geriau apsaugo inkstų funkciją nei tiazidiniai diuretikai.

„. Tiazidinių diuretikų poveikis inkstų veiklai nėra palankus: diuretikai didina kreatinino koncentraciją priklausomai nuo vartojamos dozės ir sumažina glomerulų filtraciją, nes ištraukia tarpląstelinį skystį, mažina širdies išstumiamo kraujo tūrį ir glomerulų kapiliarinės plazmos tėkmę.