Meniu

Infekcinės kilmės viduriavimas šeimos gydytojo praktikoje

2015-11-29

Infekcinės kilmės viduriavimas šeimos gydytojo praktikoje

Prof. Laimas Jonaitis

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Gastroenterologijos klinika

Įvadas

Remiantis pasauline statistika, ūminis viduriavi­mas per metus pasaulyje pasiglemžia apie 1,8 mln. gyvybių. Mirtingumas dažnesnis mažiau ekonomiš­kai išsivysčiusiose šalyse. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose kasmet užregistruojama 211–375 mln. vi­duriavimo epizodų, o tai lemia apie 90 tūkst. kasme­tinių hospitalizavimų ir apie 6 tūkst. mirčių. Lietu­vos šeimos gydytojų, infektologų ir gastroenterolo­gų praktikoje sergamumas ūminėmis žarnyno infek­cijomis yra gana dažnas. Užkrečiamųjų ligų profi­laktikos ir kontrolės centro oficialiais duomenimis, jis siekia apie 200 atvejų 100 tūkst. gyventojų per metus. Vadinasi, ūminis infekcinis viduriavimas/4381">viduriavimas iš­lieka itin svarbi problema, kurios kovai pasitelkia­mos visos įmanomos diagnostikos, gydymo ir pro­filaktikos priemonės.

Etiopatogeneziniai veiksniai

Viduriavimo etiologiniai veiksniai labai įvairūs. Besivystančių šalių pacientams viduriavimą dažniau sukelia žarnyno bakterijos, parazitai, rečiau – viru­sai (1 lentelė). Kliniškai šių šalių pacientai patiria sunkesnius viduriavimo epizodus, lydimus dides­nės dehidratacijos ir mirties rizikos. Išsivysčiusio­se šalyse dažnesnė virusinė viduriavimo kilmė, ta­čiau tarp dominuojančių priežasčių išlieka ir bakte­rijos bei parazitai.

Ūminio viduriavimo priežastys Lietuvoje daž­niausiai yra virusinis gastroenteritas (rotavirusas, norovirusas, adenovirusas), bakterinis gastroente­rokolitas (enterotoksiniai E. coli štamai, salmone­liozė, jersiniozė, kampilobakteriozė, šigeliozė (di­zenterija), kt.), pirmuonys (Entamoeba hystolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium), stafilokokinė maisto toksikozė, Clostridium difficile infekcija (su antibiotikais susijęs viduriavimas/4381">viduriavimas ar pseudomembra­ninis kolitas), keliautojų viduriavimas/4381">viduriavimas.

Viduriuojama dar dažnai ir ilgai vartojant antibi­otikų, kurie organizme sunaikina ne tik ligas suke­liančius mikrobus, bet ir žarnyno mikroorganizmus. Kilusį po antibiotikų vartojimo viduriavimą galima paaiškinti keliais mechanizmais. 20–25 proc. atve­jų viduriavimą sukelia patogeniniai mikroorganiz­mai – C. difficile, Clostridium perfringens, Candi­da albicans ir Staphylococcus aureus. 70–80 proc. atvejų viduriavimą sukelia nespecifinės priežastys – storosios žarnos mikrofloros sudėties pokyčiai. Daž­niausiai C. difficile viduriavimas/4381">viduriavimas pasireiškia varto­jant klindamicino, linkomicino, cefalosporinų, am­picilino, amoksacilino, rečiau – kitų penicilinų, eri­tromicino, tetraciklino, chinolonų (ciprofloksacino), sulfametaksazolio / trimetoprimo, labai retai – me­tronidazolio. Dėl antibiotikų veikimo ši bakterija pradeda aktyviai daugintis, o jos gaminami toksi­nai sukelia pseudomembraninį enterokolitą (1 pav.)

Pagal patofiziologinį mechanizmą viduriavimas/4381">viduriavimas dažniausiai skirstomas į osmosinį, sekrecinį, eksudaci­nį ir malabsorbcinį. Osmosinis viduriavimas/4381">viduriavimas išsivysto pavartojus blogai besirezorbuojančių medžiagų – an­gliavandenių, daugiavalenčių jonų, alkoholio, sinteti­nių medžiagų (laktuliozės, polietilenglikolio), sutrikus vandens rezorbcijai. Sekrecinis viduriavimas/4381">viduriavimas patofizio­logiškai susijęs su padidėjusia anijonų (chloridų ar bi­karbonatų) sekrecija arba sutrikusia natrio rezorbcija. Dažniausiai sekrecinį viduriavimą sukelia įvairios in­fekcijos (enterotoksinai). Eksudacinis (uždegiminis) viduriavimas/4381">viduriavimas įvyksta dėl uždegiminių žarnyno gleivi­nės pokyčių. Šį procesą sukelia tiesioginė mikroorga­nizmų invazija ir imunologiniai procesai. Malabsorb­cinis viduriavimas/4381">viduriavimas pasireiškia dėl sumažėjusios maisto absorbcijos. Priežastys gali būti įvairios. Vieną jų gru­pę sudaro sutrikęs maisto medžiagų virškinimas (ka­sos fermentų nepakankamumas, tulžies rūgščių trūku­mas), kita grupė susijusi su pačiu absorbcijos procesu (difuzinis plonosios žarnos gleivinės pažeidimas, su­trikęs limfos nutekėjimas, anatominiai žarnų defektai).

Diagnostika šeimos gydytojo darbe

Šeimos gydytojo darbe viduriavimo diagnostiką svarbu pradėti nuo anamnezės, ypač epidemiologinės anamnezės, išmatų pobūdžio ir fizinio paciento išty­rimo. Enteritiniam viduriavimui būdingas gausus iš­matų kiekis, šviesios spalvos, vandeningos, putotos ar riebios, dvokiančios išmatos, gali būti stebimos mėsos skaidulos, riebalų lašeliai, pilvo skausmas/2405">skausmas lokalizuojasi apie bambą ar dešiniojoje apatinėje pilvo dalyje, nebū­dinga kraujo, gleivių priemaiša ir tenezmai/2552">tenezmai. Kolitinis viduriavimas/4381">viduriavimas pasižymi tamsia išmatų spalva, kraujo, gleivių priemaiša, nedideliu išmatų kiekiu, tačiau bū­dingas dažnas tuštinimasis, tenezmai/2552">tenezmai, skausmas/2405">skausmas loka­lizuojasi kairiojoje apatinėje pilvo dalyje ar virš gak­tinės sąvaržos. Objektyvaus tyrimo metu svarbu įver­tinti dehidratacijos požymius (2 lentelė), mitybą, odos pokyčius, minkštųjų kūno audinių pabrinkimus ir kitus nenormalius ar neįprastus požymius – tai ypač svarbu esant ūminiam viduriavimui.

Atliekamų tyrimų spektras yra gana platus – iš­matų kiekio per parą įvertinimas, išmatų pasėliai, slaptojo kraujo, parazitų, riebalų išmatose nustaty­mas, periferinio kraujo, biocheminis kraujo tyrimas, fibrosigmoskopija, fibrokolonoskopija, irigoskopi­ja, D-ksilozės mėginys, plonosios žarnos rentgeno tyrimas pasažu, pilvo organų ultragarsinis tyrimas, laktozės toleravimo tyrimas, žarnos gleivinės biop­sija, kt. Kuriuos tyrimus atlikti ir ar reikalinga gas­troenterologo konsultacija, sprendžiama išsamiai iš­siaiškinus visas galimas konkrečiam pacientui vidu­riavimą sukėlusias priežastis, įvertinus viduriavimo trukmę ir stebimus požymius, galinčius padėti įtarti viduriavimu pasireiškusią ligą. Įtarus ūminį infekci­nį viduriavimą, rekomenduojama atlikti koprologinį tyrimą, išmatų pasėlį dėl patogeninės floros ieškant pirmuonių (Shigella, Salmonella, Campylobacter ) ar virusų. Anamnezėje buvus antibiotikų vartojimui, visada reikia pagalvoti dėl galimo pseudomembrani­nio kolito ir paimti pasėlius dėl C. difficille toksino A ir B. Esant neuždegiminiam viduriavimui, būtina pagalvoti ir tikslingai ieškoti enterotoksinų. Išma­tų pasėliai imami visais atvejais, kai stebima didelio laipsnio dehidratacija, viduriavimas/4381">viduriavimas su krauju, karš­čiavimas >38 °C, stiprūs pilvo skausmai ar peritoni­to požymiai, viduriavimas/4381">viduriavimas, trunkantis >3 paras, yra susilpnėjusio imuniteto požymių, pacientas vyresnis nei 70 metų ar yra grupinis susirgimas.

Kuo skubiau nukreipti pacientą stacionariniam gy­dymui, jei stebimi pavojaus signalai: išreikšta dehidra­tacija, didelė temperatūra (>38,5 °C), kraujavimas su išmatomis, gausus vėmimas, neurologiniai simpto­mai, traukuliai, sumažėjusi diurezė, vangumas, mie­guistumas

 

Gydymo galimybės

Viduriavimo gydymas priklauso nuo etiologijos, dehidratacijos laipsnio, bendrosios paciento būklės, gretutinių ligų. Apie 80–90 proc. atvejų ūminis vidu­riavimas yra lengvos ar vidutinio sunkumo eigos, to­dėl pakanka taikyti rehidrataciją, viduriavimą mažinan­čias ar simptomines priemones. Svarbiausias gydymo uždavinys – išvengti gyvybei grėsmingos dehidrataci­jos. Viduriuojant prarastam skysčių kiekiui sugrąžinti skiriama geriamųjų rehidratacinių tirpalų (jei pacientas nevemia). Jei pacientas vemia, rehidratacija skiriama intraveniškai. Jei stebima sunki dehidratacija, indikuo­tina skirti kartu ir per os, ir į veną. Ligonis gurkšniais kas 2–3 min. girdomas tirpalu, pagamintu iš vandens ir Pasaulio sveikatos organizacijos rekomenduojamų šios sudėties miltelių (1 l vandens): · natrio chlorido – 3,5 g; · natrio hidrokarbonato – 2,5 g; · kalio chlorido – 1,5 g; · gliukozės – 20,0 g. Tirpalo kiekis priklauso nuo to, kiek netekta skys­čių, tačiau rekomenduojama apie 50–200 ml/kg 24 val.

Kaip nespecifinis gydymas suaugusiesiems gali būti skiriamas loperamidas. Jis lėtina išmatų slinki­mą žarnynu, didina vandens absorbciją į žarnyną, di­dina sfinkterio tonusą ramybės metu. Kadangi lope­ramidas nepereina kraujo ir smegenų barjero, nepa­geidaujamo poveikio reiškinių pasitaiko rečiau, nei vartojant kitų opioidų. Loperamidas neskiriamas, kai yra infekcinės kilmės viduriavimas/4381">viduriavimas ar viduriavimas/4381">viduriavimas su kraujo priemaišomis, nes gali pailginti sukėlėjų buvimą organizme. Taigi vaistas skirtinas ne visais ūminio viduriavimo atvejais. Ypač reikėtų pasverti laukiamą naudą ir žalą skiriant vaikams. Nespecifi­niam gydymui priskiriamas diosmektitas. Tai simp­tominis vaistas – išgryninta baltojo molio frakcija, sudaryta iš smulkių (1–3 mikronų) silicio ir aliumi­nio plokštelių.

Etiotropinis antibakterinis gydymas (antimikrobinė terapija) skiriama esant sunkiam, užsitęsusiam bakte­rinės kilmės viduriavimui, atkryčiams (salmoneliozė, šigeliozė), sepsiniams židiniams įvairiuose organuo­se (salmoneliozė), pacientams, turintiems imunode­ficitą. Antibakterinio vaisto geriausia skirti nustačius sukėlėjo jautrumą, tačiau pirmomis ligos dienomis, kol bus gautas bakteriologinio tyrimo atsakymas, ski­riama empirinė terapija: fluorochinolonai 2 k./d. 5–7 dienas, ciprofloksacinas po 500 mg 2 k./d., norflok­sacinas po 400 mg 2 k./d., azitromicinas po 500 mg 1 k./d. 3 dienas.

Jei viduriavimas/4381">viduriavimas susijęs su pseudomembraniniu ko­litu, skiriama metronidazolio po 500 mg 3 k./p., geria­mojo vankomicino ar sprendžiama dėl sveiko donoro mikrofloros implantacijos.

Viduriavimo simptomams palengvinti gali būti ski­riama ir probiotikų. Daugeliu klinikinių tyrimų įrody­ta, kad probiotikai yra efektyvi papildoma (kompli­mentinė) terapinė priemonė ūminiam infekciniam vi­duriavimui gydyti.

 

Probiotikų vaidmuo gydant ūminį infekcinį viduriavimą

Probiotikai yra gyvi mikroorganizmai, kurie, pa­skirti didesniais kiekiais, prisideda prie šeimininko sveikatos gerinimo. Probiotikų preparatai gaminami iš mikroorganizmų – žmogaus mikrobiotos rūšių arba jų genetiškai modifikuotų variantų, dažniausiai iš lak­tobakterijų ir bifidobakterijų. Jie yra nepatogeniški ir netoksiški. Tai pagrindiniai žarnyno ir makšties sim­biontai. Šiuo metų yra keletas probiotikų:

· Lactobacillus rhamnosus GG;

· L. Reuteri; · L. Casei (kai kurie štamai);

· L. acidophilus; · Escherichia coli strain Nissle 1917;

· Bifidobacteria (kai kurie štamai); · Enterococci (Enterococcus faecium SF68);

· probiotinės mielės Saccharomyces boulardii.

Probiotikai naudojami įvairių sveikatos sutri­kimų prevencijai ir gydymui, bendrajai sveikatos būklei palaikyti. Teigiamą poveikį turi ne tik patys probiotikai, bet ir produktai, kurių sudėtyje yra ge­rųjų bakterijų. Ypač probiotikai veiksmingi gy­dant virškinimo trakto funkcijos sutrikimus dėl mikrofloros disbalanso. Klinikiniuose tyrimuose ištirta ir įrodyta probiotikų svarba gydant viduriavi­mą (ypač rotaviruso sukeltą viduriavimą vaikams). Probiotikų terapija gali būti taikoma gydant Croh­no ligą, opinį kolitą, dirgliosios žarnos sindromą bei Helicobacter pylori infekcijas.

Svarbus vaidmuo probiotikų veikimo mecha­nizme tenka imunomoduliacijai. Tyrimais su gy­vūnais nustatyta, kad kai kurios probiotikų pader­mės stimuliuoja imuninį atsaką, skatindamos fago­citų, limfocitų ir makrofagų aktyvumą. Probiotikai padidina imunoglobulino A koncentraciją ir stimuliuoja citokinų produkciją vienbranduolėse ląstelėse. Klinikiniame tyrime nustatyta, kad sergančių ūmiu rotavirusu ir gavusių probiotiką (Lactobacillus rūšies GG štamą) vaikų kraujyje padidėjo imunoglobulinų A ir M koncentracijos, sutrumpėjo gastroenterinių simptomų trukmė. Saccharomyces boulardii efektyvumas gydant viduriavimą S. boulardii yra nepatogeninis mieliagrybis, atskirtas nuo Indonezijoje augančių tropinių vaisių (ličių ir mangostaninių garcinijų). Probiotiko S. boulardii padermę 1920 metais atrado prancūzų mikrobiologas Henris Boulardo. Indokinijoje jis ieškojo mieliagrybių padermės, tinkančios fermentuoti. Mokslininkas lankėsi choleros protrūkio vietose ir pastebėjo, kad žmonės, gėrę specialią arbatą, cholera/399">cholera nesusirgo. Arbata buvo gaminta iš ličių ir mangostaninių garcinijų žievelių. Jam pavyko išgryninti tokį efektą sukėlusį veiksnį. Tai buvo speciali mieliagrybių rūšis – S. boulardii.

Šio mieliagrybio patentą 1947 metais nupirko laboratorija Biocodex. Nuo to laiko susidomėjimas S. boulardii didėjo (gausėjo atliekamų klinikinių tyrimų, vertinančių veikimo mechanizmą, efektyvumą, kt.). Siekiant nustatyti S. boulardii efektyvumą ūmaus infekcinės kilmės viduriavimo metu, atlikta sisteminė apžvalga ir metaanalizė. Vertinta S. boulardii įtaka viduriavimo, stacionarinio gydymo trukmei, pakartotiniam viduriavimui gydymo metu (paprastai 3 gydymo dieną). Gauti rezultatai parodė, kad S. Boulardii gerokai sutrumpino viduriavimo (maždaug 24 val.), stacionarinio gydymo (maždaug 20 val.) ir pradinio etapo viduriavimo vandeningomis išmatomis trukmę (socialinė ir ekonominė nauda).

Rečiau tuštintis S. Boulardii vartoję pacientai pradėjo jau antrą dieną, didesnis viduriavimo sumažėjimas pastebėtas 3–4 gydymo dieną. Vertinant sisteminės apžvalgos ir metaanalizės duomenis, probiotikas S. boulardii yra veiksmingas ūminio infekcinio ar kitos kilmės viduriavimo gydymo vaistinis preparatas tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse. Labiausiai pasaulyje vertinami viduriavimo kontrolės rodikliai – viduriavimo trukmė ir sunkumas, stacionarinio gydymo trukmė. Vertinant viduriavimo trukmę, analizuoti 11 klinikinių tyrimų duomenys.

Tyrimuose iš viso dalyvavo 1 306 vaikai (651 vartojo S. boulardii, 655 buvo kontrolinėje grupėje). Gauti rezultatai patvirtino, kad S. boulardii vartojusių grupėje infekcinės kilmės viduriavimas/4381">viduriavimas truko trumpiau nei kontrolinėje grupėje (svertinis vidutinis skirtumas buvo 0,99 (apytiksliai 24 val.), kai pasikliautinasis 95 proc. intervalas (PI) yra (–1,44)– (–0,58)). 9 klinikiniuose tyrimuose S. boulardii vartojusių pacientų grupėje nustatyta kliniškai reikšmingai mažesnė viduriavimo 3 gydymo dieną rizika – 0,52 (95 proc. PI 0,42–0,65). Vertinant stacionarinio gydymo trukmę, klinikinėje analizėje naudoti 449 vaikų duomenys. Nustatyta, kad vartojant S. Boulardii stacionarinis viduriavimo gydymas buvo statistiškai reikšmingai trumpesnis (svertinis vidutinis skirtumas buvo –0,84 dienos (apytiksliai 20 val.), o 95 proc. PI (–1,14)–(–0,54)).

Viduriavimo dažnis pradėjo mažėti jau 2 S. boulardii gydymo dieną (svertinis vidutinis skirtumas yra –0,67, kai 95 proc. PI (–0,93)–(–0,41), vertinant 188 pacientų duomenis). Dar akivaizdesnis viduriavimo dažnio suretėjimas vartojusiųjų S. Boulardii probiotikus grupėje, palyginti su kontroline grupe, nustatytas 3–4 S. boulardii vartojimo dienomis (svertinis vidutinis skirtumas –1,61, kai 95 proc. PI (–1,83)–(–1,39) 3 dieną, ir –1,32, kai 95 proc. PI (–1,56)–(–1,09) 4 dieną). Viduriavimo simptomų mažėjimas pastebėtas jau 2 S. boulardii vartojimo dieną (SR 0,63, 95 proc. PI 0,54–0,73) ir daugiau kaip 50 proc. pacientų jokių viduriavimo simptomų nejautė 3 S. boulardii vartojimo dieną (SR 0,52, 95 proc. PI 0,42–0,65). Nepageidaujamo poveikio reiškinių, susijusių su S. boulardii vartojimu, nebuvo registruota nė viename metaanalizei naudojamų rezultatų klinikiniame tyrime.

Apibendrinimas

· Dažniausia ūminio viduriavimo priežastis – ūmi bakterinė ar virusinė žarnyno infekcija.

· Pagrindiniai ūminio viduriavimo gydymo principai yra rehidratacija, žarnyno gleivinę atkuriantis, apsauginis bei simptominis gydymas.

· Antibakterinis gydymas daugeliu atvejų nereikalingas.

· Probiotikai (ypač S. boulardii) gali būti efektyvūs ir saugūs simptomiškai gydant ūminį ar lėtinį infekcinį ar kitos kilmės viduriavimą.

Rašyti komentarą

Captcha