Meniu

Individualizuotas astmos gydymas

2017-03-14

Individualizuotas astmos gydymas

 

Įvadas

Ilgėjanti gyvenimo trukmė yra susijusi su dides­niu lėtinių ligų, ypač kvėpavimo takų, paplitimu (1). Astma yra viena iš lėtinių kvėpavimo takų ligų, kuria sergamumas pasaulyje nuolat didėja. Remiantis 2016 metų Pasaulinės iniciatyvos astmai įveikti (Global initiative of asthma – GINA) gairėmis, šia liga serga 1–18 proc. žmonių pasaulyje (2). Astmai būdingas švokštimas, dusulys, spaudimo jausmas krūtinėje ir kosulys, padidėjęs kvėpavimo takų jautrumas. Simp­tomų intensyvumas ir kvėpavimo funkcijos rodikliai gali kisti ligos metu, priklausomai nuo kontakto su provokuojamaisiais veiksniais. Šios ligos simptomus gali provokuoti įvairūs veiksniai – alergenai, nespe­cifiniai dirgikliai, oro pokyčiai, virusinės kvėpavimo takų infekcijos, fizinis krūvis (2).

Tiek astmai, tiek kitoms lėtinėms ligoms gydyti Europos valstybės išleidžia daug lėšų (1). Medicinos priežiūra turėtų orientuotis ne tik į ligų gydymą, bet ir į jų prevenciją, ypač atkreipiant dėmesį į sveikus as­menis, kuriems yra didesnė rizika susirgti tam tikromis ligomis. Pastaruoju metu sparčiai vystomas biotechno­logijų mokslas. Tai leidžia atlikti vis daugiau moleku­linių tyrimų. Netolimoje ateityje per 1 val. bus įmano­ma iš vieno kraujo lašo nustatyti asmens genomą (1). Šios naujos technologijos palengvins prevencinės me­dicinos vystymąsi, taip pat leis tobulinti taikinių tera­piją gydant tiek vėžį, tiek kitas lėtines ligas (1). Astma nėra išimtis. Prieš keletą metų pradėtas naudoti mo­nokloninis antikūnas omalizumabas, nukreiptas prieš imunoglobuliną E (IgE) (1). Šiuo metu kuriami nauji biologiniai vaistai nuo įvairių citokinų, dalyvaujančių astmos patogenezėje. Tyrimuose pastebėta, kad dalies pacientų atsakas į gydymą yra labai geras, tačiau ki­tai daliai norimo efekto nepasiekiama (1). Per daugelį metų astmos supratimas keitėsi. Šiandien ji vertinama kaip nevienalytė liga – jai būdingi skirtingi simptomai, patofiziologiniai mechanizmai, atsakas į gydymą, to­dėl, siekiant geriau suprasti šią ligą, ji yra skirstoma į fenotipus (1, 3–5). Šiuo metu nėra stebima stipraus ryšio tarp klinikinių požymių ir astmos fenotipo (6). Reikalinga atlikti daugiau mokslinių tyrimų, siekiant geriau suprasti astmos skirtumus ir apibrėžti naujus, tikslesnius fenotipus. Detali genų ekspresijos anali­zė leistų nustatyti specifinius žymenis, būdingus tam tikram astmos fenotipui, o tai įgalintų kurti gydymą, nukreiptą būtent prieš šiuos žymenis (1). Tokiu būdu pacientui būtų galima skirti individualizuotą, efekty­viausią jam gydymą. Gydant lėtines ligas, taip pat ir astmą, reikėtų vadovautis holistiniu požiūriu, kuris pa­grįstas prevencija, prognozavimu, personalizavimu ir bendradarbiavimu (1).

 

Astmos fenotipai

Astmos skirstymas į fenotipus atsirado dėl skir­tingų ta pačia liga sergančių pacientų simptomų, kli­nikinės eigos, atsako į gydymą (1). Fenotipavimas galėtų padėti geriau suprasti astmos patofiziologiją ir pagerinti jos gydymą.

Skirtingi moksliniai šaltiniai pateikia įvairius fenotipų aprašus (1–5). Vienas dažniausių fenoti­pų yra alerginė astma. Jai būdinga ankstyva pra­džia, dažnai dar vaikystėje, įsijautrinimas aplinkos alergenams, buvusios ar esamos kitos alerginės li­gos (atopinis dermatitas, alerginis rinitas, maisto ar vaistų alergija), alerginės ligos giminėje. Alerginės astmos paūmėjimui dažnai būdingas sezoniškumas (priklausomai nuo alergeno, kuriam yra įsijautrini­mas). Tiriant šių pacientų skreplius prieš gydymą ir atliekant kraujo tyrimą, dažnai randama eozino­filų, tačiau tai gali būti būdinga ir nealerginei as­tmai. Bendras IgE kiekis taip pat dažniau nustato­mas alerginės astmos atveju, bet vieno šio rodiklio nepakanka teigti, kad astma alerginė. Pacientų, ser­gančių alergine astma, atsakas į gydymą gliukokor­tikoidais yra labai geras.

Kitas astmos fenotipas yra susijęs su nutukimu. Jis pasireiškia vyresniems pacientams, retai būna susijęs su alergija, jam būdingi dažni ir išreikšti as­tmai būdingi simptomai, neeozinofilinis uždegi­mas ir didelių medikamentų dozių vartojimas. Su nutukimu susijęs astmos fenotipas yra išskiriamas ir vaikų populiacijoje. Klinikiniai požymiai pasi­reiškia iki 12 metų vienodai dažnai berniukams ir mergaitėms. Šiam astmos fenotipui būdinga ato­pija, padidėjęs IgE kiekis, sunkaus laipsnio plaučių funkcijos sumažėjimas, padidėjęs kvėpavimo takų jautrumas ir bloga astmos kontrolė.

Ryšys tarp nutukimo ir astmos yra sudėtingas. Vieni moksliniai tyrimai suaugusių pacientų skrepliuo­se nustato neeozinofilinį uždegimą, tačiau kiti moksli­ninkai teigia, kad, sergant sunkia su nutukimu susijusia astma, skrepliuose padidėja interleukino 5 koncentra­cija, o pogleivyje – eozinofilų kiekis. Mityba taip pat turi įtakos. Pastebėta, kad uždegimą skatinanti dieta (pvz., turinti daug riebalų) didina kvėpavimo takų uždegimą. Kitos ligos, pavyzdžiui, gastroezofaginio refliukso liga, obstrukcinė miego apnėja ir depresi­ja, dažnai nustatomos su nutukimu susijusia astma sergantiems pacientams.

Vėlyvosios astmos fenotipui būdinga tai, kad astmos simptomai pirmą kartą pasireiškia suaugusiems žmonėms, ypač moterims. Šis fenotipas nėra susijęs su alergija. Šio tipo astmai gydyti dažnai reikalingos di­desnės inhaliuojamųjų gliukokortikoidų dozės.

Astmą gali paskatinti padidėjęs jautrumas grybeliams. Du astmos fenotipai turi ryšį su gry­beliu – astma su padidėjusiu jautrumu grybeliui ir alerginė bronchopulmoninė mikozė. Predisponuo­jantys veiksniai gali būti genetiniai ir aplinkos. Pe­lėsis namuose ar darbe didina astmos išsivystymo ir paūmėjimo riziką. Astma, susijusi su įsijautrini­mu grybeliams, gali būti vidutinio sunkumo, tačiau yra linkusi progresuoti į sunkią, ypač pacientams, kurie dažnai būna aplinkoje, kurioje yra didelė šio alergeno koncentracija. Sunkios astmos, susijusios su įsijautrinimu grybeliams, diagnostikos kriteri­jai yra 3 – sunkios astmos požymiai, įsijautrinimas grybeliams, patvirtintas odos dūrio mėginiais arba specifinių IgE nustatymu, ir bendrasis IgE rodiklis, mažesnis nei 1 000 IU/ml. Alerginės bronchopul­moninės mikozės diagnostikos kriterijai yra tokie patys, išskyrus bendrojo IgE koncentraciją – ji turi būti didesnė nei 1 000 IU/ml.

Dar vienas astmos fenotipas yra su fiziniu krū­viu susijusi astma. Esant šiam fenotipui, simpto­mai išsivysto po trumpo fizinio aktyvumo ir trunka 30–90 min. Su fiziniu krūviu susijusios astmos pa­plitimas sudaro 30–70 proc. Pagrindinis diagnostinis kriterijus yra forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę (FEV1) sumažėjimas 10 proc. ar daugiau po fizinio krūvio, palyginti su pradiniu.

Astmos simptomus gali provokuoti aspirinas. Aspirino indukuota astma yra skirstoma į potipius, nes stebimi skirtingi klinikiniai požymiai – nuo ne­sunkių viršutinių kvėpavimo takų simptomų iki sun­kios astmos su dažnais paūmėjimais.

Vienas naujausių astmos fenotipų yra astmos ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) per­sidengimo sindromas. Jam būdingi tiek astmos, tiek LOPL simptomai. Šio fenotipo paplitimas yra 20,9 proc. Šiuo metu, siekiant geriau suprasti šį sin­dromą, vykdomi tyrimai.

Išskiriamas vyresnių žmonių astmos fenotipas. Šis fenotipas apima tiek ilgai trunkančią anksty­vąją, tiek vėlyvąją astmą. Šių pacientų klinikiniai astmos požymiai yra įvairūs, dažnai sunku juos at­skirti nuo kitos kartu esančios patologijos sukelia­mų negalavimų.

Šiuo metu nėra bendros fenotipavimo sistemos. Sunku aiškiai atskirti fenotipus, nes keli fenotipai gali būti būdingi vienam pacientui, todėl reikia at­likti papildomus tyrimus ir tobulinti klasifikavimo sistemą.

 

Astmos diagnostika ir fenotipavimas

Astma diagnozuojama įvertinus klinikinius simptomus ir plaučių funkcijos rodiklių pokyčius. Astmos tikimybė didelė, jei yra daugiau nei vienas šių simptomų – švokštimas, dusulys, veržimo jaus­mas krūtinėje, kosulys (ypač suaugusiems žmo­nėms); simptomai pablogėja naktį arba anksti ryte, jų intensyvumas ir pasireiškimo dažnis skiriasi (2). Apžiūrint pacientą, dažnai patologinių pakitimų ne­randama. Pagrindinis klinikinis požymis – auskul­tuojant išklausomi sausi cypiantys karkalai iškvė­pimo metu. Astmos diagnozė patikslinama atlikus plaučių funkcijos tyrimus. Kadangi pacientų, ser­gančių astma, plaučių funkcija yra kintanti, atlikus spirogramą galima stebėti normalius rodiklius arba obstrukcijos požymius (2). Sumažėjęs FEV1 ir for­suotos gyvybinės talpos (FVC) santykis rodo kvė­pavimo takų obstrukciją. Astmai būdinga išnyks­tanti obstrukcija, t. y. greitas FEV1 rodiklio pagerė­jimas per keletą minučių po inhaliuojamojo greito poveikio bronchodilatatoriaus pavartojimo arba per keletą dienų ar savaičių, pavartojus inhaliuojamųjų gliukokortikoidų. Jei paciento pradinė plaučių funk­cija yra normali, jam atliekamas inhaliacinis bron­chų provokacinis mėginys, kurio metu vertinamas kvėpavimo takų jaudrumas (2).

Norint suskirstyti astmą į fenotipus, reikia atsi­žvelgti į paciento lytį, amžių, įvertini kūno masės indeksą (KMI), išsiaiškinti, ar jis rūko, paklausti, kas provokuoja simptomus (aspirino vartojimas, fi­zinis krūvis). Kadangi alerginė astma yra pats daž­niausias fenotipas, reikia ištirti pacientą dėl galimo įsijautrinimo alergenams. Įsijautrinimas įvertinamas atliekant odos dūrio mėginius arba matuojant spe­cifinio alergenui IgE kiekį kraujo serume (2). Odos dūrio mėginiai yra paprastas ir greitas būdas įvertinti

galimą įsijautrinimą dažniausiems aplinkos alerge­nams. Šis tyrimas pasižymi dideliu jautrumu. Spe­cifinio alergenui IgE nustatymas nėra patikimesnis tyrimas nei odos dūrio mėginiai. Jis atliekamas, kai nėra galimybės atlikti odos dūrio mėginių, pavyz­džiui, pacientas serga išplitusia odos liga, turi didelę anafilaksijos riziką, negali nutraukti antihistamininių vaistų vartojimo dėl stiprių alergijos simptomų (2). Norint patikslinti astmos fenotipą, reikėtų ištirti eo­zinofilų kiekį skrepliuose ir kraujyje. Įtariant astmą, susijusią su įsijautrinimu grybeliams, rekomenduo­jama nustatyti bendrąjį IgE kiekį kraujyje. Kompiu­terinės tomografijos tyrimas atliekamas galvojant apie galimą alerginę bronchopulmoninę mikozę – jai būdingos centrinės bronchektazės.

 

Astmos gydymas atsižvelgiant į skirtingus fenotipus

Svarbiausi astmos gydymo tikslai yra gera simp­tomų kontrolė, normalaus kasdienio aktyvumo pa­laikymas ir minimalios paūmėjimo bei nepageidau­jamų reiškinių rizikos užtikrinimas (2). Norint pa­siekti kuo geresnį efektą, nepriklausomai nuo as­tmos sunkumo, reikia skirti individualų gydymą konkrečiam pacientui, atsižvelgiant į astmos feno­tipą. Pirmiausia pradedama nuo paciento mokymo. Medikamentinis astmos gydymas parenkamas pa­gal simptomų sunkumą ir dažnį (2). Astmos gydy­mas yra pakopinis. Kontroliuojamas gydymas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau diagnozavus astmą. Įro­dyta, kad mažos inhaliuojamųjų gliukokortikoidų dozės pagerina plaučių funkciją (2). Stebint page­rėjimą ar pablogėjimą, gydymas atitinkamai maži­namas arba didinamas viena pakopa (A lygio įrody­mas) (2). Nauji gydymo būdai yra skiriami sergant sunkia astma, atsižvelgiant į jos fenotipą. Remian­tis 2016 metų GINA rekomendacijomis, jei astmos simptomai pasireiškia beveik kasdien, pažadina nak­tį dažniau nei kartą per savaitę, yra paūmėjimo ri­zikos veiksnių, rekomenduojama skirti vidutinę ar didelę inhaliuojamojo gliukokortikoido dozę, o ne­sant efekto, galima pridėti vieną iš papildomų vais­tų (tiotropį, omalizumabą ar mepolizumabą) (5 pa­kopos gydymas) (2). Naujai kuriami vaistai veikia tik tam tikras astmos patogenezines grandis. Astmos patogenezė apibendrinta 1 pav.

 

Sunkios alerginės astmos gydymas

Omalizumabas yra monokloninis antikūnas, pri­sijungiantis prie IgE ir slopinantis su IgE susijusias reakcijas bei mažinantis didelio afiniteto receptorių raišką bazofilų ir putliųjų ląstelių paviršiuje (2 pav.) (1, 7, 8). Šis vaistas slopina tiek ankstyvąjį, tiek vė­lyvąjį atsaką į įkvepiamą alergeną, sergantiesiems astma mažina eozinofilų kiekį kvėpavimo takuose ir kraujyje bei astmos paūmėjimo riziką visų amžiaus grupių pacientams (7, 8). Cochrane Airways Group 2013 metų metaanalizėje, į kurią įtraukti 25 tyrimai, teigiama, kad omalizumabas reikšmingai sumaži­no pacientų, sergančių vidutinio sunkumo ir sun­kia astma, paūmėjimų ir stacionarizavimo skaičių, palyginti su placebu (1). Vartojant šį vaistą, stebė­tos kelios nepageidaujamos reakcijos, iš kurių daž­niausia – skausmas injekcijos vietoje. Kol kas nėra aiškių rekomendacijų, kokia yra optimali gydymo omalizumabu trukmė. Trečios fazės klinikiniame ty­

rime buvo stebėti pacientai, gydyti omalizumabu il­giau nei 5 metus. Šie pacientai rečiau patirdavo pa­ūmėjimų, jų astmos kontrolė buvo geresnė (1). Ta­čiau daugelis pacientų, kurie buvo trumpiau gydyti šiuo vaistu, nepatyrė nė vieno paūmėjimo per vie­nus metus nuo omalizumabo vartojimo pabaigos (1).

 

Eozinofilinės astmos gydymas

IL-5 yra citokinas, skatinantis eozinofilų bren­dimą, diferenciaciją ir didinantis jų išgyvenamumą (1, 9). Šis mediatorius yra astmos fenotipų, ku­riems būdingas padidėjęs eozinofilų kiekis krau­jyje ir skrepliuose, naujų gydymo būdų taikinys (1).

Vienas medikamentų, veikiančių IL-5, yra mono­kloninis antikūnas mepolizumabas (1, 10). Pirmieji klinikiniai tyrimai su atsitiktinai parinktais pacien­tais, sergančiais sunkia astma, neparodė gerų gydy­mo rezultatų, tačiau pastebėta, kad, skiriant šį vaistą, skrepliuose ir kraujyje sumažėja eozinofilų kiekis (1). Todėl pradėti tyrimai su pacientais, sergančiais eozi­nofiline astma, kurie atskleidė, kad mepolizumabas sumažina sisteminio poveikio gliukokortikoidų po­reikį bei astmos paūmėjimų skaičių (1). 2016 metų metaanalizė apie gydymo mepolizubamu efektyvu­mą sergant sunkia eozinofiline astma, į kurią įtrauk­ti 4 klinikiniai tyrimai (1 388 pacientai), parodė, kad šis vaistas reikšmingai sumažino hospitalizacijų skai­čių dėl astmos paūmėjimo ir apsilankymo Skubio­sios pagalbos skyriuje dažnį dėl šios priežasties (11).

Kitas vaistas, slopinantis IL-5, yra reslizumabas. Šis vaistas šiuo metu dar yra tobulinamas. 2011 metų tyrimas parodė, kad sunkios astmos su padidėjusiu eozinofilų kiekiu skrepliuose gydymas reslizuma­bu nepagerino astmos kontrolės. Tačiau vėliau kitas tyrimas atskleidė, kad šis vaistas sumažino paūmė­jimų skaičių pacientams, sergantiems astma, kurių kraujyje stebima eozinofilija.

Benralizumabas yra vaistas, prisijungiantis prie IL-5 receptoriaus alfa grandinės. Kaip ir mepolizu­mabas ir reslizumabas, šis vaistas mažina eozino­filų kiekį kvėpavimo takuose. Tyrimai parodė, kad benralizumabas mažina astmos paūmėjimų skaičių, kai stebimas padidėjęs eozinofilų kiekis kraujyje. Šis vaistas šiuo metu taip pat dar yra tiriamas.

Astmos patogenezėje taip pat dalyvauja IL-4 ir IL-13. IL-4 yra citokinas, skatinantis IgE sintezę, T ląstelių diferenciaciją į 2 potipio T ląsteles pagal­bininkes (Th2), IL-4, IL-5 ir IL-13 gamybą, Th2 ląs­telių ir eozinofilų migraciją (1, 9). IL-13 aktyvina B limfocitus, kurie gamina IgE, skatina gleivių gamybą, epitelio aktyvaciją, chemokinų sekreciją, kvėpavimo takų reaktyvumą ir remodeliaciją (1, 9). Šiuo metu yra kuriami vaistai, slopinantys šiuos du citokinus.

Dupilumabas yra vaistas, inhibuojantis IL-4 re­ceptorius (1). Moksliniai tyrimai rodo, kad jis gali su­mažinti paūmėjimų skaičių pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ir sunkia astma, kai kraujyje ir skrepliuose stebimas padidėjęs eozinofilų skaičius (1). Šis vaistas yra efektyvus ir gydant atopinį der­matitą, todėl jį ypač tiktų skirti pacientams, sergan­tiems kvėpavimo takų ir alerginėmis odos ligomis (1).

Lebrikizumabas slopina IL-13. Šis vaistas page­rina plaučių funkciją pacientams, kuriems sunkiai sekasi kontroliuoti astmą, nepaisant įprasto gydymo inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais (1). Pastebė­ta, kad lebrikizumabas yra ypač efektyvus pacien­tams, kuriems nustatoma didelė periostino koncen­tracija kraujyje (1). Kitas IL-13 inhibitorius – tralokinumabas – nėra efektyvus gerinant astmos kontrolę, tačiau gerina plaučių funkciją (1).

Kitų astmos fenotipų gydymas

Gydant astmą, susijusią su nutukimu, reikia pra­dėti nuo svorio korekcijos – mitybos pokyčių ir fizi­nio aktyvumo. Įrodyta, kad tai sumažina kvėpavimo takų uždegimą ir pagerina astmos kontrolę tiek vai­kams, tiek suaugusiesiems (1). Esant sunkiam nu­tukimui, sprendžiama dėl chirurginio gydymo in­dikacijų. Jei pacientui stebimas miego apnėjos sin­dromas, svarstoma apie nuolatinio teigiamo slėgio aparato (CPAP) pritaikymą (1). Šiuo metu vykdomi tyrimai apie CPAP poveikį astmos kontrolei sergant astma ir miego apnėjos sindromu.

Neeozinofilinės astmos fenotipas nėra gerai iš­tirtas, todėl papildomo gydymo pasirinkimas yra mažas. Pastebėta, kad makrolidų grupės antibioti­kai gali sumažinti sunkių neeozinofilinės astmos pa­ūmėjimų riziką (1).

Sunki astma, nulemta padidėjusio jautrumo gry­beliams, yra gydoma didelėmis inhaliuojamųjų gliu­kokortikoidų dozėmis su ilgo poveikio inhaliuoja­maisiais beta-2 agonistais ir sisteminių gliukokor­tikoidų kursu. Kai kuriais atvejais skiriamas omali­zumabas ar itrakonazolas (1).

Gydant su fiziniu krūviu susijusios astmą, paci­entui rekomenduojama skirti trumpo veikimo beta-2 agonistus 15 min. prieš numatomą fizinį krūvį, leu­kotrienų receptorių antagonistus arba inhaliuoja­muosius gliukokortikoidus (1).

Paciento mokymas

Visų ligų, ypač lėtinių, gydymas turėtų būti pra­dedamas nuo paciento mokymo. Patariama naudoti į pacientą orientuotą bendravimą, kai yra atsižvel­giama į individualius jo poreikius (1). Kai pacientas išsako savo problemas, nerimą, klausimus, gydyto­jas turi konkrečiai jam pritaikyti aiškinimo apie ligą modelį bei skirti optimaliausią gydymą. Pavyzdžiui, jei pacientui kyla problemų tinkamai vartoti astmai skirtus vaistus, gydytojas pirmiausia turi stengtis išsiaiškinti to priežastis ir padėti pacientui pakeisti požiūrį ir elgesį gydymo atžvilgiu (1).

Šiuolaikinės technologijos leidžia pacientui nau­doti įvairias programas, esančias išmaniuosiuose te­lefonuose ir / ar internete, kurios padeda laikytis gy­dymo režimo (1).

Apibendrinimas

Astma yra lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga. Jos paplitimas pasaulyje didėja. Tai siejama su ilgėjančia gyvenimo trukme ir geresnėmis diagnosti­kos galimybėmis. Šiandien astma yra vertinama kaip nevienalytė liga. Stebima, kad pacientų, kuriems diagnozuota astma, klinikiniai požymiai, plaučių funkcijos rodikliai, gydymo efektyvumas, paūmė­jimų dažnis, ligos kontrolė dažnai yra nevienodi, o atliekant kraujo ir skreplių tyrimus, randami skirtingi pakitimai. Tobulėjantys molekuliniai tyrimai leidžia atlikti išsamius tyrimus, kurie rodo, kad astmos pa­togenezė yra labai sudėtinga; nuolat randami nauji citokinai, dalyvaujantys astmos patogenezėje. Sie­kiant skirti efektyviausią gydymą, astma yra skirsto­ma į fenotipus. Pagal juos galima prognozuoti ligos eigą, parinkti tinkamiausią vaistą ir nuspėti gydymo efektyvumą. Šiuo metu kuriami nauji vaistai, kurių veikimas pagrįstas tam tikrų atskirų taikinių slopi­nimu. Vaistas parenkamas pagal vyraujantį patoge­nezinį mechanizmą, kurį atspindi astmos fenotipas. Klinikinėje praktikoje kol kas nauji medikamentai skiriami tik sergant sunkia, įprastiems vaistams at­sparia astma, tačiau tikimasi, kad ateityje visiems pacientams bus galima pritaikyti individualizuotą šios ligos gydymą.

Parengė gyd. alergologė Laura Tamašauskienė

Šaltinis: "Internistas", 207m., Nr.1

 

Rašyti komentarą

Captcha