Meniu

Hipertenzijos gydymas, kai kartu sergama ir cukriniu diabetu: telmisartano ir amlodipino derinio efektyvumas ir nauda

2016-04-03

Hipertenzijos gydymas, kai kartu sergama ir cukriniu diabetu: telmisartano ir amlodipino derinio efektyvumas ir nauda

Įvadas

Maždaug trečdalis suaugu­siųjų išsivysčiusiose ir besivys­tančiose šalyse serga arterine hi­pertenzija (AH). Tai yra viena pa­grindinių sveikatos problemų, su kuria susiduria pirminės sveika­tos priežiūros specialistai. Dau­guma sergančiųjų AH turi ir kitų rizikos veiksnių, serga dislipide­mija, cukriniu diabetu (CD), turi sutrikusį gliukozės toleravimą, šeiminę ankstyvų kardiovaskuli­nių įvykių anamnezę, yra nutukę ar rūko. Nepaisant gerai išvysty­tų AH diagnostikos ir gydymo ga­limybių, tik mažiau nei pusė AH sergančių ligonių adekvačiai kon­troliuoja kraujospūdį (1).

AH yra reikšmingas kardio­vaskulinių įvykių ir mirštamu­mo rizikos veiksnys (2), ypač sergantiesiems CD. Asmenys, sergantys AH, turi 2–3 kartus didesnę riziką susirg­ti CD. Tuo tarpu pacientai, sergantys 2 tipo CD, turi 2–4 kartus didesnę mirties dėl kardiovaskulinių įvy­kių riziką nei sveiki asmenys (3, 4). Taigi sergantiems CD ligoniams tikslinio kraujospūdžio palaikymas yra labai svarbus (5, 6). Deja, tik apie 30 proc. ligonių pa­siekia rekomenduojamą kraujospūdžio normą (7). Tokiems pacientams rekomenduojamas kraujospū­dis yra <130/80 mm Hg (8).

Taigi, renkantis vaistus AH kontroliuoti, ypač di­delės kardiovaskulinės rizikos pacientams, kokie yra ir CD sergantieji, reikėtų atkreipti dėmesį į klinikinio efektyvumo įrodymus. Vienas didžiausių klinikinių ty­rimų su didelės kardiovaskulinės rizikos pacientais – ONTARGET (9) – įrodė, kad telmisartanas taip pat veiksmingai apsaugo nuo mirties dėl širdies ir krauja­gyslių ligų kaip ir angiotenziną konvertuojančio fer­mento inhibitorius (AKFI) ramiprilis, kurio efektyvu­mas pagrįstas tyrimu HOPE. Nuo 2009 metų lapkri­čio 27 dienos, kai Europos vaistų agentūra patvirtino, kad telmisartanas mažina sergamumo širdies ir krau­jagyslių ligomis pavojų pacientams, kuriems yra di­delė kardiovaskulinė rizika, šis vaistas išlieka vienin­telis angiotenzino receptorių blokatorius (ARB), turin­tis tokią indikaciją (1 lentelė) (10).

Tyrimais įrodytas amlodipino efektyvus antihiper­tenzinis ir aterosklerozę slopinantis poveikis (29). Dėl sinerginio poveikio telmisartano ir amlodipino derinys yra labai patrauklus sprendimas gydant AH, kai kartu sergama ir kitomis ligomis, pavyzdžiui, CD.

Sergančiųjų CD kraujospūdžio ypatumai

Pacientai, sergantys AH, neretai dėl autonominės neuropatijos patiria mažesnį kraujospūdžio sumažėjimą naktį, jų didesnis širdies susitraukimų dažnis (11–14). Taip pat sergantiesiems CD būdingas labilesnis kraujo­spūdis – jie linkę į ortostatinę hipotenziją, jų AH sunkiau kontroliuoti medikamentais (11, 15). Dėl šių ypatumų tokių ligonių AH gydymas tampa tikru iššūkiu, nes tiks­linis kraujospūdis yra pakankamai mažas, o atsakas į gy­dymą vaistais – menkas (11). Tokiems pacientams daž­niausiai AH efektyviai gydyti reikia 2–3 vaistų derinio.

AH ir organų taikinių pažeidimas sergant CD

CD yra susijęs su padidėjusia rizika sirgti kardiovas­kulinėmis ligomis, yra dažniausia terminalinio inkstų ne­pakankamumo (16), aklumo ir netrauminių galūnių am­putacijų priežastis Vakarų šalyse (17). Išeminė širdies liga (IŠL) yra gerokai dažnesnė sergančiųjų CD ir AH greto­se, palyginti su sergančiais tik viena iš šių ligų (3). PRO­CAM tyrimo duomenimis, per 4 metus IŠL išsivystė 6 iš 1 tūkst. nesergančių nei AH, nei CD, nei hiperlipidemija; 14 ir 15 iš 1 tūkst., sergantiems atitinkamai AH arba CD, ir 48 iš 1 tūkst., sergantiems AH ir CD komorbidiškumu (18). CD ir AH buvimas tuo pačiu metu lemia didesnio laipsnio kardiomiopatiją, nei sergant tik AH ar CD (3).

AH, ypač sistolinė, yra stipriai ir tiesiogiai susiju­si su insultu visose amžiaus grupėse (2). CD buvimas kartu su AH parpus padidina insulto riziką (19). Opti­mali kraujospūdžio kontrolė tokiems pacientams su­mažina insulto riziką net 44 proc. (6).

Taip pat CD yra viena pagrindinių terminalinio inkstų nepakankamumo priežasčių (20). Kraujospū­džio kontrolė gali sulėtinti inkstų ligos progresavimą. CD sukelia ir retinopatiją, kurios eigą irgi paspartina padidėjęs kraujospūdis (21).

Gydymo rekomendacijos

ACCORD (22) ir dar keliuose klinikiniuose ty­rimuose (23–25) nustatyta, kad sergant CD tiksli­nis sistolinis kraujospūdis turėtų būti mažesnis nei

Pasirenkant antihipertenzinius vaistus, reikėtų at­sižvelgti į jų saugumo, efektyvumo ir toleravimo duo­menis. Ypač sunku parinkti vaistą tuomet, kai pacientas serga keliomis lėtinėmis ligomis, šiuo atveju AH ir CD. Keliuose klinikiniuose tyrimuose nustatyta, kad geriau kontroliuoti kraujospūdį pacientams, sergantiems CD, pavyksta tuomet, kai skiriama ne monoterapija, o ke­lių vaistų deriniai (28). Kadangi renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą (RAAS) veikiantys vaistai efek­tyviai mažina baltymo išsiskyrimą su šlapimu (30), ra­cionalu, kad antihipertenzinių vaistų derinio vienas iš komponentų būtų AKFI arba ARB. Taip pat efektyvūs pasirodė tiazidiniai diuretikai, kalcio kanalų blokato­riai (KKB) ir beta adrenoblokatoriai (BAB). KKB ypač tinkami deriniuose su AKFI arba ARB (31).

Telmisartano ir amlodipino derinys  gydant AH

TEAMSTA – 8 savaičių atsitiktinės imties, dvigu­bai aklame, placebu kontroliuojamame tyrime lygintas telmisartano ir amlodipino derinio 1 tabletėje efekty­vumas ir toleravimas su tokių pačių vaistų monotera­pijomis. Tyrime dalyvavo 858 pacientai, kurių kraujo­spūdis buvo labai padidėjęs – >180/95 mm Hg. Po 8 savaičių telmisartano / amlodipino derinys labiau su­mažino kraujospūdį (sistolinį –47,5 mm Hg, diastoli­nį –18,7 mm Hg), palyginti su tyrimo pradžia, nei vien telmisartanas (p<0,0001) ir amlodipinas (p=0,0002). Di­desnis kraujospūdžio mažėjimas telmisartano / amlodi­pino grupėje užfiksuotas ir praėjus 1, 2, 4 ir 6 savaitėms nuo gydymo pradžios. Telmisartano / amlodipino deri­nys buvo gerai toleruojamas, užfiksuota mažiau nepa­geidaujamų reakcijų, palyginti su amlodipino monote­rapija (atitinkamai 12,6 proc. ir 16,4 proc.) (32).

Telmisartano ir amlodipino derinio efektyvumas taip pat patvirtintas tyrimuose su sergančiais 1–2 stadijos (kai diastolinis AKS (dAKS) ≥95 mm Hg arba ≤119 mm Hg) AH. Viename atsitiktinės imties, dvigubai aklame, 8 sa­vaites trukusiame tyrime dalyvavo 1 461 pacientas (35). Tiriamieji gydyti 20 mg, 40 mg arba 80 mg telmisarta­nu arba telmisartano placebu, taip pat 2,5 mg, 5 mg arba 10 mg amlodipinu arba amlodipino placebu 8 savaites. Įrodyta, kad po 8 savaičių derinio grupėje dAKS suma­žėjo reikšmingai labiau (p<0,0001), palyginti su tų pa­čių vaistų monoterapija. Pacientams, kurie buvo gydyti 40 mg arba 80 mg telmisartanu ir 5 mg arba 10 mg amlo­dipinu, tiek sistolinis AKS (sAKS), tiek dAKS sumažėjo labiau negu tiems, kurie gavo tokias pat šių vaistų mo­noterapijos dozes (p<0,05) (1 pav.).

Telmisartano ir amlodipino derinys gydant AH ir CD sergančius pacientus

Neseniai atliktame tyrime TEAMSTA DIABETES lygintas telmisartano / amlodipino derinio efektyvumas su amlodipino monoterapija. Šiame 8 savaičių trukmės, atsitiktinės imties, paralelinių grupių, dvigubai aklame tyrime dalyvavo AH ir CD sergantys pacientai. Gauti re­zultatai parodė, kad telmisartano / amlodipino derinys 1 tabletėje užtikrino didesnį kraujospūdžio sumažėjimą, daugiau pacientų pasiekė tikslinį ar artimą tiksliniam kraujospūdį per pirmas 24 val. po vaisto suvartojimo, minėtas derinys pasižymėjo greitesne veikimo pradžia, palyginti su amlodipino monoterapija (1 ir 2 pav.) (33).

Šiuo tyrimu taip pat nustatyta, kad dauguma nutuku­sių pacientų pasiekė kraujospūdžio kontrolę. Tai svarbu, nes nutukusiems pacientams kontroliuoti kraujospūdį yra sunkiau, nei turintiems normalų svorį (2 lentelė) (33).

Farmakodinaminės telmisartano ir amlodipino savybės

Telmisartanas yra specifinis angiotenzino II veikia­mų AT1 receptorių blokatorius. Dėl labai didelio afinite­to telmisartanas pakeičia angiotenziną II prisijungęs prie AT1 potipio receptorių, kurie ir sukelia angiotenzinui II būdingą poveikį (hipertenzinį). Dalinis agonistinis povei­kis AT1 receptoriams telmisartanui nebūdingas. Prie AT1 receptorių telmisartanas jungiasi selektyviai ir ilgam. Ki­tos rūšies receptorių, įskaitant ir AT2 bei kitokius mažiau identifikuotus angiotenzininius receptorius, preparatas ne­veikia. Kokia minėtų receptorių funkcija ir koks galimas poveikis, jeigu juos per daug stimuliuoja angiotenzinas II (jo kiekis veikiant telmisartanui padidėja), nežinoma (34).

Telmisartanas mažina aldosterono koncentraciją kraujo plazmoje. Kraujyje esančio renino aktyvumo jis neslopina, jonų kanalų neblokuoja. AKF, ardančių bra­dikininą, telmisartanas neslopina, todėl ir bradikinino su­keliamo nepageidaujamo poveikio neturėtų stiprinti (34).

Išgėrus pirmą dozę, antihipertenzinis poveikis laipsniškai tampa pastebimas per 3 val. Daugiausiai kraujospūdis paprastai sumažėja po 4–8 gydymo savai­čių. Preparato vartojant ilgai, jo poveikis išlieka (34).

Matuojant kraujospūdį ambulatoriškai gydomiems pacientams, nustatyta, kad vienkartinės dozės antihiper­tenzinis poveikis visuomet išlieka ilgiau negu 24 val., įskaitant ir paskutines 4 val. prieš kitos dozės vartojimą. Tai patvirtina ir kontroliuojamų tyrimų (poveikis lygintas su placebu) rezultatai: išgėrus tiek 40 mg, tiek 80 mg tel­misartano dozę, mažiausia koncentracija kraujo plazmo­je pastoviai buvo didesnė negu 80 proc. didžiausios (34). AH sergantiems ligoniams telmisartanas mažina ir aAKS, ir dAKS, tačiau nekeičia širdies susitrauki­mų dažnio (34).

Telmisartano vartojimą nutraukus staiga, kraujospū­dis laipsniškai per kelias paras tampa toks, koks buvo prieš gydymą, atoveiksmio hipertenzija nepasireiškia (34). Klinikinių tyrimų metu telmisartano vartojusiems pacientams sausas kosulys/56468">kosulys pasireikšdavo daug rečiau negu žmonėms, vartojusiems AKFI (minėtų vaistinių preparatų poveikis lygintas tiesiogiai) (34).

Amlodipinas yra KKB. Jis slopina kalcio jonų pa­tekimą per membraną į širdies ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląsteles. Antihipertenzinis poveikis priklau­so nuo amlodipino sukeliamo tiesioginio lygiuosius kraujagyslių raumenis atpalaiduojančio poveikio (34). AH sergantiems ligoniams 1 amlodipino paros dozė kliniškai reikšmingai kraujospūdį mažina 24 val. tiek gulint, tiek sėdint. Kadangi farmakologinis amlo­dipino poveikis pasireiškia palengva, staigios hipoten­zijos šis vaistas nesukelia (34).

Kadangi amlodipinas ir telmisartanas priklauso skirtingoms antihipertenzinių vaistų klasėms, toks derinys yra efektyvesnis, kai norima pasiekti tikslinį kraujospūdį, nei monoterapija telmisartanu. Naudo­jant submaksimalias telmisartano / amlodipino krau­jospūdį mažinančias koncentracijas, pasiektas grei­tesnis antihipertenzinis derinio efektas, nei skiriant monoterapiją. Taip pat buvo stebėtas didesnis krau­jospūdį mažinantis poveikis, palyginti su monotera­pijomis (34).

Apibendrinimas

Apie trečdalis visuomenės turi padidėjusį kraujospūdį. AH turi stiprų ryšį su kardiovaskuliniais įvykiais, insultais, inkstų funkcijos pažeidimu, o AH ir CD komorbidišku­mas dar labiau didina komplikacijų riziką. Tik trečdalis sergančiųjų CD pasiekia tikslinį kraujospūdį, nes tokių pacientų AH sunkiau koreguojama vaistais. Esant tokiam komorbidiškumui, hipertenzijos kontrolei reikėtų rinktis antihipertenzinių preparatų derinius, pavyzdžiui, telmisar­tano ir amlodipino. Kartu vartojant telmisartaną ir amlodi­piną, dėl abiejų preparatų pasireiškiančio vazodilatacinio poveikio AKS sumažėja labiau, negu gydant vienu iš šių vaistų. Šis derinys ne tik mažina kraujospūdį, bet ir pa­sižymi aterosklerozę stabdančiu bei antiišeminiu povei­kiu, yra gerai toleruojamas, o nepageidaujama kulkšnelių edema/614">edema pasitaiko rečiau, negu vartojant vien amlodipiną.

Tyrimas TEAMSTA DIABETES parodė, kad tel­misartano ir amlodipino deriniu gydomi pacientai efek­tyviau kontroliavo kraujospūdį, nei vartojantys vien amlodipiną, be to, net dauguma nutukusių CD sergan­čių pacientų pasiekė tikslinį AKS.

Šaltinis: "Internistas" Nr.3,2016m.

Rašyti komentarą

Captcha