Meniu

EUROPOS KLINIKINIŲ MIKROBIOLOGŲ IR INFEKTOLOGŲ DRAUGIJOS BAKTERINIO MENINGITO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO REKOMENDACIJOS

2016-09-29

EUROPOS KLINIKINIŲ MIKROBIOLOGŲ IR INFEKTOLOGŲ DRAUGIJOS BAKTERINIO MENINGITO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO REKOMENDACIJOS

Įvadas

Meningitas – infekcinė nervų sistemos liga, labiausiai pažei­džianti minkštuosius smegenų dangalus, sukelianti jų uždegi­mą ir smegenų skysčio infekcinius bei uždegiminius pakitimus.

Pastaraisiais dešimtmečiais bakterinio meningito epidemio­logija, gydymas labai pasikeitė. Pirma, konjuguotos vakcinos Europoje įvedimas lėmė H. influenzae B tipo sukelto meningito sumažėjimą, o konjuguotos pneumokokinės ir meningokokinės vakcinos sumažino sergamumą bakteriniu meningitu. Bakterinis meningitas tapo dažnesnis suaugusiųjų nei vaikų populiacijoje. Antra, bakterinio meningito sukėlėjų – Streptococcus pneumo­niae, Neisseria meningitidis – atsparumas įprastai gydymui ski­riamiems antibiotikams didėja ir įvairiuose Europos regionuo­se skiriasi, todėl empirinė antibiotikų terapija turi būti skiriama atsižvelgiant į tam tikram regionui būdingą sukėlėjų atsparumą. Tiesa, atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų tyrimų, nagrinėjan­čių galimą papildomą bakterinio meningito gydymą, rezultatai dažniausiai yra kontroversiški. Įvertinus šias problemas, aiškios praktinės bakterinio meningito rekomendacijos, apibendrinančios diagnostikos metodų, gydymo ypatumus, yra būtinos. Todėl Eu­ropos klinikinių mikrobiologų ir infektologų draugija (angl. ES­CMID) 2016 metais paskelbė atnaujintas Bakterinio meningito diagnostikos ir gydymo rekomendacijas. ESCMID komitetas suformulavo klausimus, apimančius pagrindines bakterinio meningito diagnostikos ir gydymo pro­blemas. Išvados ir rekomendacijos pateikiamos pagal ECSMID pri­pažintą vertinimo skalę (1 lentelė).

Bakterinio meningito epidemiologija Europoje

1 klausimas. Kokie yra bakterinio meningito sukėlėjai tarp skirtingų grupių (naujagimiai, kūdikiai ir vaikai, su­augusieji, imunosupresuoti pacientai)?

Bakteriniai meningitai tarp naujagimių

Naujagimių bakterinis meningitas skirstomas į ankstyvą­jį (1 gyvenimo savaitę) ir vėlyvąjį (2–6 gyvenimo savaitę). Ankstyvuoju bakteriniu meningitu užsikrečiama vertikaliuoju keliu (motina vaikui) gimdymo metu, vėlyvuoju – horizonta­liuoju keliu (žmogus žmogui). Dažniausi naujagimių bakteri­nio meningito sukėlėjai yra S. agalactiae (B grupės streptoko­kas) ir E. coli (2 lentelė).

Bakterinis meningitas tarp kūdikių ir vaikų

Istoriškai bakterinio meningito sukėlėjai tarp kūdikių ir vai­kų buvo 3 – H. influenzae B tipas, N. meningitidis ir S. pneu­moniae. Nuo 1990 metų konjuguotos vakcinos įvedimas lėmė H. influenzae B tipo sukelto meningito sumažėjimą, todėl H. inf­luenzae sukeltas meningitas pasitaiko tik tarp neskiepytų vai­kų arba esant kitam serotipui.

N. meningitidis B serotipas yra dažniausias vaikų ir suaugu­siųjų grupėse. B serotipo meningokokinio meningito paplitimas per pastarąjį dešimtmetį kai kuriose valstybėse sumažėjo. Dėl šio sumažėjimo pneumokokinio ir meningokokinio meningito atvejų pasiskirstymas tarp kūdikių ir vaikų yra panašus. Pneu­mokokinio meningito atvejų sumažėjo taip pat dėl konjuguo­tos pneumokokinės vakcinos nuo 7, 11 ir 13 serotipo įvedimo.

Bakterinis meningitas tarp suaugusiųjų

Dažniausias bakterinio meningito sukėlėjas tarp suaugusių­jų yra S. pneumoniae (3 lentelė).

 

Bakterinis meningitas tarp imunosupresuotų pacientų

Pneumokokinis meningitas yra dažnesnis tarp pacientų po splenektomijos ar esant prastai blužnies funkcijai, sergančių­jų lėtinėmis inkstų ar kepenų ligomis, ŽIV infekcija, alkoho­lizmu, hipogamaglobulinemija, cukriniu diabetu ir vartojančių imunosupresinius vaistus. Esant komplemento sistemos sutriki­mams, labai padidėja rizika susirgti meningokokiniu meningitu. Predisponuojantys veiksniai, susiję su dažnesniu sergamumu H. influenzae sukeltu bakteriniu meningitu, yra cukrinis dia­betas, alkoholizmas, splenektomija ar sutrikusi blužnies funk­cija, daugybinė mieloma, imunodeficitas (pvz., hipogamaglo­bulinemija). L. monocytogenes sukeltas bakterinis meningitas dažnesnis tarp vyresnio amžiaus pacientų (>60 metų) ir esant įgytiems imunodeficitams, t. y. cukrinis diabetas, onkologinė liga ir imunosupresinių vaistų vartojimas.

Išvados

2 lygis. Dažniausi naujagimių bakterinio meningito sukė­lėjai yra S. agalactiae ir E. coli.

2 lygis. Dažniausi kūdikių ir vaikų bakterinio meningito su­kėlėjai yra N. meningitidis ir S. pneumoniae.

2 lygis. Dažniausi suaugusiųjų bakterinio meningito sukė­lėjai yra S. pneumoniae ir N. meningitidis. Kitas svarbus bak­terinio meningito sukėlėjas – L. monocytogenes.

 Bakterinio meningito diagnostika

 2 klausimas. Kokie yra bakterinio meningito klinikiniai požymiai ir koks yra jų patikimumas?

 Naujagimių bakterinio meningito klinikiniai požymiai

Bakterinio meningito klinikiniai požymiai tarp naujagimių yra nespecifiniai: irzlumas, apetito stoka, blyški arba marmu­ruota oda, hipertonija arba hipotonija, kvėpavimo funkcijos su­trikimas. Karščiavimas nustatomas rečiau (6–39 proc.). Trau­kuliai nustatyti 9–34 proc. atvejų ir yra dažnesni tarp pacientų, sergančių B grupės streptokokiniu meningitu, nei sukeltu E. coli bakteriniu meningitu. Kvėpavimo funkcijos sutrikimas dažniau­siai yra vienas pirmųjų bakterinio meningito klinikinių požymių. Tarp naujagimių, kuriems diagnozuotas B grupės streptokokinis meningitas pirmąją gyvenimo parą, kvėpavimo (72 proc.), krau­jotakos (69 proc.) sistemų pažeidimai ir neurologiniai simpto­mai (63 proc.) buvo vyraujantys pirminiai simptomai.

 

Kūdikių ir vaikų bakterinio meningito klinikiniai požymiai

Klasikiniai klinikiniai požymiai – karščiavimas, sutriku­si sąmonės būklė, sprando raumenų rigidiškumas – rečiau nu­statomi jaunesnių vaikų grupėje nei tarp vyresnių vaikų bei suaugusiųjų. Įprastai kūdikių bakterinis meningitas prasideda karščiavimu, šaltkrėčiu, vėmimu, šviesos baime ir stipriu gal­vos skausmu (4 lentelė).

 Išvados

2 lygis. Naujagimių bakterinio meningito klinikiniai požy­miai yra nespecifiniai.

2 lygis. Kūdikių ir vaikų bakterinio meningito dažniausi kli­nikiniai požymiai yra karščiavimas, galvos skausmas, sprando raumenų rigidiškumas ir vėmimas. Nėra vieno klinikinio po­žymio, būdingo visiems sergantiesiems bakteriniu meningitu.

 Rekomendacijos

A laipsnis. Vaikų bakterinis meningitas gali pasireikšti tik nespecifiniais simptomais. Būdingų bakteriniam meningitui klinikinių požymių gali nebūti. Visiems vaikams, kuriems įta­riamas bakterinis meningitas, ESCMID rekomenduoja atlikti liumbalinę punkciją (išskyrus atvejus, kai liumbalinė punkcija yra kontraindikuotina).

 Suaugusiųjų bakterinio meningito klinikiniai požymiai

Galvos skausmas, karščiavimas, sprando raumenų rigidišku­mas ir pablogėjusi sąmonės būklė yra dažniausi pirminiai bak­terinio meningito klinikiniai požymiai. Klasikinė triada (karš­čiavimas, sprando raumenų rigidiškumas, pablogėjusi sąmonės būklė) nustatyta tik 41–51 proc. pacientų (5 lentelė). Hemoragi­nis bėrimas nustatytas 20–52 proc. pacientų ir yra būdingas dau­giau nei 90 proc. pacientų, sergančių meningokokine infekcija.

 Išvados

2 lygis. Dažniausi bakterinio meningito klinikiniai požymiai – karščiavimas, galvos skausmas, sprando raumenų rigidiškumas ir pablogėjusi sąmonės būklė. Klasikinės triados (karščiavimas, sprando raumenų rigidiškumas, galvos skausmas) gali ir nebūti.

Rekomendacijos

A laipsnis. Bakterinio meningito klasikinių klinikinių po­žymių gali nebūti, tačiau bakterinio meningito diagnozė ne­gali būti atmesta.

Laboratorinių metodų tikslumas diagnozuojant bakterinį meningitą

Bakterinio meningito diagnozė negali būti patvirtinta be likvoro ištyrimo. Latekso agliutinacijos reakcija, dažymas Gramo būdu, imunochromotografinis antigeno nustatymas ir polimerazės grandinės reakcija (PGR) gali suteikti papil­domos informacijos, jeigu likvoro pasėlis yra neigiamas. Jeigu likvoro tyrimo atlikti nėra galimybių, serumo uždegi­miniai žymenys gali būti naudingi nustatant bakterinio me­ningito diagnozę.

 Išvados

     2 lygis. Leukocitų skaičius, gliukozės ir baltymo koncen­tracijos likvore, esant naujagimių bakteriniam meningitui, yra normos ribose arba nesmarkiai padidėję.

2 lygis. Klasikiniai likvoro pakitimai (padidėjusi baltymo koncentracija, sumažėjusi gliukozės koncentracija, pleucitozė) nustatomi ≥90 proc. pacientų, sergančių bakteriniu meningitu. Likvoras be pakitimų nustatomas labai retai.

2 lygis. Likvoro pasėlis yra teigiamas 60–90 proc. bakterinio meningito atvejų. Paskyrus antibiotikų terapi­ją prieš likvoro tyrimą, teigiamų likvoro pasėlių sumažė­ja 10–20 proc.

 Gydymas

 Rekomendacijos

A laipsnis. Bakteriniu meningitu sergantiems pacientams an­tibiotikų terapiją būtina pradėti kaip įmanoma greičiau. Laiko intervalas neturi viršyti 1 val. Jeigu juosmeninė punkcija ati­dedama, empirinė antibiotikų terapija turi būti pradėta iš kar­to, tik įtarus bakterinį meningitą.

Empirinė antibiotikų terapija

Empirinės antibiotikų terapijos pasirinkimas priklauso nuo pa­ciento amžiaus ir nuo galimo sumažėjusio S. pneumoniae jautru­mo penicilinui bei 3 klasės cefalosporinams (6 lentelė). Jeigu yra sumažėjusio S. pneumoniae jautrumo rizika, empirinė antibiotikų terapija turi būti skiriama pridedant vankomiciną arba rifampici­ną. Jeigu nustatomi listerinio meningito rizikos veiksniai pacien­tui iki 50 metų (pvz., cukrinis diabetas, imunosupresinių vaistų vartojimas, vėžys) arba pacientui daugiau nei 50 metų, turi būti pradedama empirinė antibiotikų terpija amoksicilinu arba ampi­cilinu. Neseniai Olandijoje atliktame nacionaliniame tyrime, ku­riame analizuoti bakterinio meningito atvejai (n=259) per 6 me­tus, nustatyti 4 (1,5 proc.) listerinio meningito atvejai, kai pacien­tai buvo jaunesni nei 50 metų ir nesantys imunosupresinės būklės.

 

Profilaktika

 3 klausimas. Ar profilaktinis asmenų, kontaktavusių su sergančiuoju meningokokiniu meningitu, gydymas suma­žina užkrato nešiojimo ir antrinius atvejus?

 Išvados

2 lygis. Profilaktinė antibiotikų terapija asmenims, kontak­tavusiems su sergančiuoju meningokokiniu meningitu, apsau­go nuo antrinių bakterinio meningito atvejų ir eradikuoja me­ningokoko nešiojimą.

 Rekomendacijos

A laipsnis. Rekomenduojama profilaktinė antibiotikų tera­pija ceftriaksonu, ciprofloksacinu arba rifampicinu visiems as­menims, artimai kontaktavusiems su sergančiuoju meningoko­kiniu meningitu (7 lentelė).

 

4 klausimas. Ar indikuotina skiepyti pneumokokine vak­cina po persirgto pneumokokinio meningito?

Išvados

2 lygis. Vakcinacija po persirgto pneumokokinio meningi­to indikuotina dėl galimos pneumokokinio meningito pasikar­tojimo rizikos (1–5 proc.).

 Rekomendacijos

 B laipsnis. Rekomenduojama skiepyti pneumokokine vak­cina pacientus, sirgusius pneumokokiniu meningitu.

 5 klausimas. Kokia priežiūra reikalinga asmenims, per­sirgusiems bakteriniu meningitu (pvz., tikrinimas dėl klau­sos sutrikimo, neuropsichologinis ištyrimas)?

 Išvados

2 lygis. Dažniausi liekamieji reiškiniai po bakterinio meningito tarp suaugusiųjų ir vaikų yra klausos sutriki­mas, neuropsichologinės problemos ir židininiai neurolo­giniai simptomai.

 Rekomendacijos

A laipsnis. Vaikams ir suaugusiesiems, sergantiems bakte­riniu meningitu, klausa turi būti patikrinama hospitalizacijos dėl bakterinio meningito metu. Esant klausos sutrikimui, pa­cientas turi būti nukreiptas konsultuotis su otorinolaringologu dėl indikacijų kochleariniam implantui.

B laipsnis. Rutininis neuropsichologinis ištyrimas nereko­menduojamas. Jeigu nustatomi kognityviniai sutrikimai, neu­ropsichologinis ištyrimas turi būti atliktas ir esant indikacijų, pacientas turi būti nukreiptas konsultuotis su neurologu, psi­chologu ar reabilitologu.

Rašyti komentarą

Captcha