EUROPOS KLINIKINIŲ MIKROBIOLOGŲ IR INFEKTOLOGŲ DRAUGIJOS BAKTERINIO MENINGITO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO REKOMENDACIJOS
Įvadas
Meningitas – infekcinė nervų sistemos liga, labiausiai pažeidžianti minkštuosius smegenų dangalus, sukelianti jų uždegimą ir smegenų skysčio infekcinius bei uždegiminius pakitimus.
Pastaraisiais dešimtmečiais bakterinio meningito epidemiologija, gydymas labai pasikeitė. Pirma, konjuguotos vakcinos Europoje įvedimas lėmė H. influenzae B tipo sukelto meningito sumažėjimą, o konjuguotos pneumokokinės ir meningokokinės vakcinos sumažino sergamumą bakteriniu meningitu. Bakterinis meningitas tapo dažnesnis suaugusiųjų nei vaikų populiacijoje. Antra, bakterinio meningito sukėlėjų – Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis – atsparumas įprastai gydymui skiriamiems antibiotikams didėja ir įvairiuose Europos regionuose skiriasi, todėl empirinė antibiotikų terapija turi būti skiriama atsižvelgiant į tam tikram regionui būdingą sukėlėjų atsparumą. Tiesa, atsitiktinės imties, kontroliuojamųjų tyrimų, nagrinėjančių galimą papildomą bakterinio meningito gydymą, rezultatai dažniausiai yra kontroversiški. Įvertinus šias problemas, aiškios praktinės bakterinio meningito rekomendacijos, apibendrinančios diagnostikos metodų, gydymo ypatumus, yra būtinos. Todėl Europos klinikinių mikrobiologų ir infektologų draugija (angl. ESCMID) 2016 metais paskelbė atnaujintas Bakterinio meningito diagnostikos ir gydymo rekomendacijas. ESCMID komitetas suformulavo klausimus, apimančius pagrindines bakterinio meningito diagnostikos ir gydymo problemas. Išvados ir rekomendacijos pateikiamos pagal ECSMID pripažintą vertinimo skalę (1 lentelė).
Bakterinio meningito epidemiologija Europoje
1 klausimas. Kokie yra bakterinio meningito sukėlėjai tarp skirtingų grupių (naujagimiai, kūdikiai ir vaikai, suaugusieji, imunosupresuoti pacientai)?
Bakteriniai meningitai tarp naujagimių
Naujagimių bakterinis meningitas skirstomas į ankstyvąjį (1 gyvenimo savaitę) ir vėlyvąjį (2–6 gyvenimo savaitę). Ankstyvuoju bakteriniu meningitu užsikrečiama vertikaliuoju keliu (motina vaikui) gimdymo metu, vėlyvuoju – horizontaliuoju keliu (žmogus žmogui). Dažniausi naujagimių bakterinio meningito sukėlėjai yra S. agalactiae (B grupės streptokokas) ir E. coli (2 lentelė).
Bakterinis meningitas tarp kūdikių ir vaikų
Istoriškai bakterinio meningito sukėlėjai tarp kūdikių ir vaikų buvo 3 – H. influenzae B tipas, N. meningitidis ir S. pneumoniae. Nuo 1990 metų konjuguotos vakcinos įvedimas lėmė H. influenzae B tipo sukelto meningito sumažėjimą, todėl H. influenzae sukeltas meningitas pasitaiko tik tarp neskiepytų vaikų arba esant kitam serotipui.
N. meningitidis B serotipas yra dažniausias vaikų ir suaugusiųjų grupėse. B serotipo meningokokinio meningito paplitimas per pastarąjį dešimtmetį kai kuriose valstybėse sumažėjo. Dėl šio sumažėjimo pneumokokinio ir meningokokinio meningito atvejų pasiskirstymas tarp kūdikių ir vaikų yra panašus. Pneumokokinio meningito atvejų sumažėjo taip pat dėl konjuguotos pneumokokinės vakcinos nuo 7, 11 ir 13 serotipo įvedimo.
Bakterinis meningitas tarp suaugusiųjų
Dažniausias bakterinio meningito sukėlėjas tarp suaugusiųjų yra S. pneumoniae (3 lentelė).
Bakterinis meningitas tarp imunosupresuotų pacientų
Pneumokokinis meningitas yra dažnesnis tarp pacientų po splenektomijos ar esant prastai blužnies funkcijai, sergančiųjų lėtinėmis inkstų ar kepenų ligomis, ŽIV infekcija, alkoholizmu, hipogamaglobulinemija, cukriniu diabetu ir vartojančių imunosupresinius vaistus. Esant komplemento sistemos sutrikimams, labai padidėja rizika susirgti meningokokiniu meningitu. Predisponuojantys veiksniai, susiję su dažnesniu sergamumu H. influenzae sukeltu bakteriniu meningitu, yra cukrinis diabetas, alkoholizmas, splenektomija ar sutrikusi blužnies funkcija, daugybinė mieloma, imunodeficitas (pvz., hipogamaglobulinemija). L. monocytogenes sukeltas bakterinis meningitas dažnesnis tarp vyresnio amžiaus pacientų (>60 metų) ir esant įgytiems imunodeficitams, t. y. cukrinis diabetas, onkologinė liga ir imunosupresinių vaistų vartojimas.
Išvados
2 lygis. Dažniausi naujagimių bakterinio meningito sukėlėjai yra S. agalactiae ir E. coli.
2 lygis. Dažniausi kūdikių ir vaikų bakterinio meningito sukėlėjai yra N. meningitidis ir S. pneumoniae.
2 lygis. Dažniausi suaugusiųjų bakterinio meningito sukėlėjai yra S. pneumoniae ir N. meningitidis. Kitas svarbus bakterinio meningito sukėlėjas – L. monocytogenes.
Bakterinio meningito diagnostika
2 klausimas. Kokie yra bakterinio meningito klinikiniai požymiai ir koks yra jų patikimumas?
Naujagimių bakterinio meningito klinikiniai požymiai
Bakterinio meningito klinikiniai požymiai tarp naujagimių yra nespecifiniai: irzlumas, apetito stoka, blyški arba marmuruota oda, hipertonija arba hipotonija, kvėpavimo funkcijos sutrikimas. Karščiavimas nustatomas rečiau (6–39 proc.). Traukuliai nustatyti 9–34 proc. atvejų ir yra dažnesni tarp pacientų, sergančių B grupės streptokokiniu meningitu, nei sukeltu E. coli bakteriniu meningitu. Kvėpavimo funkcijos sutrikimas dažniausiai yra vienas pirmųjų bakterinio meningito klinikinių požymių. Tarp naujagimių, kuriems diagnozuotas B grupės streptokokinis meningitas pirmąją gyvenimo parą, kvėpavimo (72 proc.), kraujotakos (69 proc.) sistemų pažeidimai ir neurologiniai simptomai (63 proc.) buvo vyraujantys pirminiai simptomai.
Kūdikių ir vaikų bakterinio meningito klinikiniai požymiai
Klasikiniai klinikiniai požymiai – karščiavimas, sutrikusi sąmonės būklė, sprando raumenų rigidiškumas – rečiau nustatomi jaunesnių vaikų grupėje nei tarp vyresnių vaikų bei suaugusiųjų. Įprastai kūdikių bakterinis meningitas prasideda karščiavimu, šaltkrėčiu, vėmimu, šviesos baime ir stipriu galvos skausmu (4 lentelė).
Išvados
2 lygis. Naujagimių bakterinio meningito klinikiniai požymiai yra nespecifiniai.
2 lygis. Kūdikių ir vaikų bakterinio meningito dažniausi klinikiniai požymiai yra karščiavimas, galvos skausmas, sprando raumenų rigidiškumas ir vėmimas. Nėra vieno klinikinio požymio, būdingo visiems sergantiesiems bakteriniu meningitu.
Rekomendacijos
A laipsnis. Vaikų bakterinis meningitas gali pasireikšti tik nespecifiniais simptomais. Būdingų bakteriniam meningitui klinikinių požymių gali nebūti. Visiems vaikams, kuriems įtariamas bakterinis meningitas, ESCMID rekomenduoja atlikti liumbalinę punkciją (išskyrus atvejus, kai liumbalinė punkcija yra kontraindikuotina).
Suaugusiųjų bakterinio meningito klinikiniai požymiai
Galvos skausmas, karščiavimas, sprando raumenų rigidiškumas ir pablogėjusi sąmonės būklė yra dažniausi pirminiai bakterinio meningito klinikiniai požymiai. Klasikinė triada (karščiavimas, sprando raumenų rigidiškumas, pablogėjusi sąmonės būklė) nustatyta tik 41–51 proc. pacientų (5 lentelė). Hemoraginis bėrimas nustatytas 20–52 proc. pacientų ir yra būdingas daugiau nei 90 proc. pacientų, sergančių meningokokine infekcija.
Išvados
2 lygis. Dažniausi bakterinio meningito klinikiniai požymiai – karščiavimas, galvos skausmas, sprando raumenų rigidiškumas ir pablogėjusi sąmonės būklė. Klasikinės triados (karščiavimas, sprando raumenų rigidiškumas, galvos skausmas) gali ir nebūti.
Rekomendacijos
A laipsnis. Bakterinio meningito klasikinių klinikinių požymių gali nebūti, tačiau bakterinio meningito diagnozė negali būti atmesta.
Laboratorinių metodų tikslumas diagnozuojant bakterinį meningitą
Bakterinio meningito diagnozė negali būti patvirtinta be likvoro ištyrimo. Latekso agliutinacijos reakcija, dažymas Gramo būdu, imunochromotografinis antigeno nustatymas ir polimerazės grandinės reakcija (PGR) gali suteikti papildomos informacijos, jeigu likvoro pasėlis yra neigiamas. Jeigu likvoro tyrimo atlikti nėra galimybių, serumo uždegiminiai žymenys gali būti naudingi nustatant bakterinio meningito diagnozę.
Išvados
2 lygis. Leukocitų skaičius, gliukozės ir baltymo koncentracijos likvore, esant naujagimių bakteriniam meningitui, yra normos ribose arba nesmarkiai padidėję.
2 lygis. Klasikiniai likvoro pakitimai (padidėjusi baltymo koncentracija, sumažėjusi gliukozės koncentracija, pleucitozė) nustatomi ≥90 proc. pacientų, sergančių bakteriniu meningitu. Likvoras be pakitimų nustatomas labai retai.
2 lygis. Likvoro pasėlis yra teigiamas 60–90 proc. bakterinio meningito atvejų. Paskyrus antibiotikų terapiją prieš likvoro tyrimą, teigiamų likvoro pasėlių sumažėja 10–20 proc.
Gydymas
Rekomendacijos
A laipsnis. Bakteriniu meningitu sergantiems pacientams antibiotikų terapiją būtina pradėti kaip įmanoma greičiau. Laiko intervalas neturi viršyti 1 val. Jeigu juosmeninė punkcija atidedama, empirinė antibiotikų terapija turi būti pradėta iš karto, tik įtarus bakterinį meningitą.
Empirinė antibiotikų terapija
Empirinės antibiotikų terapijos pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus ir nuo galimo sumažėjusio S. pneumoniae jautrumo penicilinui bei 3 klasės cefalosporinams (6 lentelė). Jeigu yra sumažėjusio S. pneumoniae jautrumo rizika, empirinė antibiotikų terapija turi būti skiriama pridedant vankomiciną arba rifampiciną. Jeigu nustatomi listerinio meningito rizikos veiksniai pacientui iki 50 metų (pvz., cukrinis diabetas, imunosupresinių vaistų vartojimas, vėžys) arba pacientui daugiau nei 50 metų, turi būti pradedama empirinė antibiotikų terpija amoksicilinu arba ampicilinu. Neseniai Olandijoje atliktame nacionaliniame tyrime, kuriame analizuoti bakterinio meningito atvejai (n=259) per 6 metus, nustatyti 4 (1,5 proc.) listerinio meningito atvejai, kai pacientai buvo jaunesni nei 50 metų ir nesantys imunosupresinės būklės.
Profilaktika
3 klausimas. Ar profilaktinis asmenų, kontaktavusių su sergančiuoju meningokokiniu meningitu, gydymas sumažina užkrato nešiojimo ir antrinius atvejus?
Išvados
2 lygis. Profilaktinė antibiotikų terapija asmenims, kontaktavusiems su sergančiuoju meningokokiniu meningitu, apsaugo nuo antrinių bakterinio meningito atvejų ir eradikuoja meningokoko nešiojimą.
Rekomendacijos
A laipsnis. Rekomenduojama profilaktinė antibiotikų terapija ceftriaksonu, ciprofloksacinu arba rifampicinu visiems asmenims, artimai kontaktavusiems su sergančiuoju meningokokiniu meningitu (7 lentelė).
4 klausimas. Ar indikuotina skiepyti pneumokokine vakcina po persirgto pneumokokinio meningito?
Išvados
2 lygis. Vakcinacija po persirgto pneumokokinio meningito indikuotina dėl galimos pneumokokinio meningito pasikartojimo rizikos (1–5 proc.).
Rekomendacijos
B laipsnis. Rekomenduojama skiepyti pneumokokine vakcina pacientus, sirgusius pneumokokiniu meningitu.
5 klausimas. Kokia priežiūra reikalinga asmenims, persirgusiems bakteriniu meningitu (pvz., tikrinimas dėl klausos sutrikimo, neuropsichologinis ištyrimas)?
Išvados
2 lygis. Dažniausi liekamieji reiškiniai po bakterinio meningito tarp suaugusiųjų ir vaikų yra klausos sutrikimas, neuropsichologinės problemos ir židininiai neurologiniai simptomai.
Rekomendacijos
A laipsnis. Vaikams ir suaugusiesiems, sergantiems bakteriniu meningitu, klausa turi būti patikrinama hospitalizacijos dėl bakterinio meningito metu. Esant klausos sutrikimui, pacientas turi būti nukreiptas konsultuotis su otorinolaringologu dėl indikacijų kochleariniam implantui.
B laipsnis. Rutininis neuropsichologinis ištyrimas nerekomenduojamas. Jeigu nustatomi kognityviniai sutrikimai, neuropsichologinis ištyrimas turi būti atliktas ir esant indikacijų, pacientas turi būti nukreiptas konsultuotis su neurologu, psichologu ar reabilitologu.
