Meniu

Erekcijos sutrikimas ir šiuolaikinis požiūris į jo gydymą

2016-09-14

Erekcijos sutrikimas ir šiuolaikinis požiūris į jo gydymą

Įvadas:

Erekcijos sutrikimas apibrėžiamas kaip nuolatinis negalėjimas pasiekti ir išlaikyti lytiniam aktui reikalingos erekcijos [1]. Tai ne liga, o simptomas, atspindintis fizinės sveikatos sutrikimus bei sąlygojantis psichologines sveikatos problemas tiek ligoniui, tiek jo partnerei. Žinoma, kad erektilinė disfunkcija taip pat yra ankstyvas kardiovaskulinių ligų požymis, kuris gali paskatinti ankstyvą pastarųjų diagnostiką [2, 3]. Sunku tiksliai nustatyti, kiek pasaulio vyrų turi erekcijos sutrikimus, tačiau epidemiologiniai tyrimai pateikia ganėtinai aukštus sergamumo rodiklius: Massachusetts Male Aging Study tyrimo duomenimis net 52 % visų 40-70 metų amžiaus vyrų susiduria su šia problema, kai Cologne studija 30-80 metų amžiaus vyrams pateikia 19,2 % bendrą sergamumo rodiklį su ženklia didėjimo tendencija didėjant amžiui [4, 5].

Etiopatogenezė:

Erekcijos sutrikimas gali būti kraujagyslinės, neurogeninės, endokrininės, psichogeninės, medikamentų sąlygotos bei mišrios kilmės. Tad ir rizikos veiksnių paletė labai įvairi. Kadangi endotelio disfunkcija – viena pagrindinių erekcijos sutrikimo priežasčių, dažniausiai stebimi rizikos veiksniai sutampa su kardiovaskulinių ligų rizikos veiksniais: nutukimas, cukrinis diabetas, dislipidemija, metabolinis sindromas, mažas fizinis aktyvumas, rūkymas. Neurologinės prigimties sutrikimai pasireiškia dėl dubens organų operacijų ar taikyto spindulinio gydymo (dažniausiai dėl priešinės liaukos ar tiesiosios žarnos piktybinių navikų), dubens traumos bei nugaros smegenų pažeidimų, išsėtinės sklerozės ar Parkinsono ligos. Endokrininiai rizikos veiksniai apima hipogonadizmą, hiperprolaktinemiją, hiper/hipotireozę ir kortizolio apykaitos sutrikimus (pvz.: Kušingo sindromas). Naujausios epidemiologinės studijos taip pat parodė glaudų apatinių šlapimo takų simptomų ryšį su erekcijos sutrikimais, neatsižvelgiant į amžių, gretutines ligas ar kitus rizikos faktorius. Multinational Survey on the Aging Male studijoje, kurioje dalyvavo >12 000 50-80 amžiaus vyrų, erektilinė disfunkcija buvo stebėta 49 % atvejų, kai net 90 % visų tyrime dalyvavusių vyrų turėjo apatinių šlapimo takų simptomus [6].

Diagnostika:

Išsamus medicininės ir seksualinio gyvenimo anamnezės surinkimas – vienas pagrindinių diagnostikos aspektų, ypač atkreipiant dėmesį į varpos standumo problemas, rytinės bei lytinių santykių erekcijos trukmę bei problemas susijusias su seksualiu potraukiu, ejakuliacija ir orgazmu. Visuotinai priimti klausimynai, tokie kaip International Index of Erectile Function, ne tik palengvina gydytojo darbą, bet ir užtikrina visapusiškos anamnezės surinkimą [7]. Taip pat būtina atkreipti dėmesį į galimą depresiją, hipogonadizmo apraiškas (energijos nebuvimas, sumažėjęs libido, padidėjęs nuovargis) bei apatinius šlapimo takų simptomus.

Fizinio ištyrimo metu įvertinama urogenitalinė (pvz.: Peirono liga, varpos karcinoma, prostatos hiperplazija), endokrininė (pvz.: sėklidžių dydžio pakitimai), kardiovaskulinė ir neurologinė sistemos. Laboratorinė diagnostika turėtų būti nukreipta atsižvelgiant į ligonio skundus, rizikos veiksnius ir fizinio ištyrimo duomenis: ankstyvas rytinis bendras testosterono kiekis, PSA, prolaktino ir LH koncentracijos, lipidų, gliukozės ir glikuoto hemoglobino kiekiai. Retesniais atvejais taikomi papildomi radiologiniai ištyrimo metodai (Duplex, angiografija bei kt.), specifiniai neurologiniai bei endokrininiai tyrimo metodai, reikalinga psichiatro konsultacija. Dėl netinkamos diagnostikos ir tikrosios erektilinės disfunkcijos priežasties neidentifikavimo ligoniai gali gauti netinkamą gydymą arba jo visiškai negauti.

Gydymas:

Prieš pradedant specifinį erekcijos sutrikimų gydymą rekomenduotina esamų rizikos veiksnių korekcija (fizinio aktyvumo didinimas, viršsvorio mažinimas, rūkimo metimas, AKS korekcija ir kt.), kas gali reikšmingai pagerinti gydymo rezultatus. Esant nekoreguotiniems rizikos veiksniams, tokiems kaip endokrininiai sutrikimai, būtina griežta pastarųjų kontrolė.

Šiuolaikinis specifinis erektilinės disfunkcijos gydymas daugeliu atveju simptominis. Gydymas sėkmingas laikomas tuomet, kai pasiektas varpos standumas leidžia turėti lytinius santykius. Etiopatogenezinis gydymas ir visiškas ligonio pasveikimas galimas tik retais atvejais, kai erektilinė disfunkcija sąlygota psichogeninių, kraujagyslinių ar endokrininių sutrikimų (pvz.: hipogonadizmas, hiperprolaktinemija).

Pirmos eilės gydymui rekomenduojami fosfodiesterazės 5 inhibitoriai. Pastarieji blokuodami fosfodiesterazės 5 fermentą sąlygoja lygiųjų raumenų atsipalaidavimą, kas leidžia didesnį arterinio kraujo pritekėjimą į varpos akytkūnius, ko pasekoje spaudžiamas veninis rezginys ir varpa sustandėja. Būtina pabrėžti, kad fosfodiesterazės 5 inhibitoriai patys erekcijos nesukelia ir erekcijai pasiekti būtina seksualinė stimuliacija. Daugelio studijų duomenimis pakankama erekcija pasiekiama net >80 % atvejų, tačiau nepaisant gero gydymo efektyvumo 60-70 % ligonių 2-3 metų laikotarpyje patys nutraukia gydymą dėl vaistų šalutinio poveikio [13]. Šiuo metu rinkoje registruoti keturi selektyvūs vaistiniai preparatai: sildenafilis, tadalafilis, vardenafilis ir avanafilis.

Sildenafilis pirmasis rinkoje registruotas fosfodiesterazės 5 inhibitorius, kuris tiekiamas 25, 50 ir 100 mg dozuotėmis. Rekomenduotina gydymą pradėti nuo 50 mg dozės vienkartinai prieš lytinius santykius, dozę koreguojant atsižvelgiant į gautą gydymo efektą ir šalutinius reiškinius. Vaisto efektyvumas sumažėja po sotaus riebaus maisto dėl sulėtėjusios pastarojo reabsorbcijos iš žarnyno [9].

Tadalafilis galimas 10 ir 20 mg dozuotėmis vienkartinai prieš lytinius santykius bei 5 mg vartojant kiekvieną dieną dėl apatinių šlapimo takų simptomų. Rekomenduojama gydymą pradėti nuo 10 mg dozės, pastarąją koreguojant atsižvelgiant į gautą gydymo efektą ir šalutinius reiškinius. Maistas ir alkoholis vaisto reabsorbcijos neįtakoja [9].

Vardenafilis galimas 5, 10 ir 20 mg dozuotėmis, vartojant vienkartinai prieš lytinius santykius. Rekomenduojama gydymą pradėti nuo 10 mg dozės, pastarąją taip pat koreguojant atsižvelgiant į gautą gydymo efektą ir šalutinius reiškinius. Vaisto efektyvumas sumažėja po sotaus riebaus maisto [9].

Avanafilis - antros kartos fosfodiesterazės 5 inhibitorius, pasirodęs prekyboje tik 2013 metais. Vaistas pasižymi greita veikimo pradžia ir ypač dideliu selektyvumu fosfodiesterazės 5 receptoriams. Mažas farmakodinaminis poveikis kitoms fosfodiesterazės receptorių grupėms ženkliai sumažina vaisto šalutinius reiškinius [13]. 50, 100 ir 200 mg dozės patvirtintos vienkartiniam naudojimui prieš lytinius santykius. Rekomenduojama pradinė dozė 100 mg, pastarąją koreguojant priklausomai nuo gauto efekto ir šalutinių reiškinių. Atsižvelgiant į vaisto gerą toleravimą sunkiais erektilinės disfunkcijos atvejais rekomenduojama pradinė dozė 200 mg, taisumažina neefektyvaus pradinio gydymo ir nusivylimo tikimybę. Maksimaliai rekomenduojama vaistą vartoti kartą per parą, o dozės nereikia koreguoti esant lengvaminkstų ar kepenų veiklos sutrikimui bei vyresniam amžiui. Vaisto vartojimas kartu su riebiu maistu gali atitolinti pastarojo veikimo pradžią dėl sulėtėjusios reabsorbcijos žarnyne [9]. Visų vaistų svarbiausios farmakokinetinės savybės bei šalutiniai poveikiai pateikti Lentelė 1 ir Lentelė 2.

Visų keturių vaistų klinikinės studijos bei sildenafilio, tadalafilio ir vardenafilio ilgalaikis klinikinis vartojimas patvirtino, kad fosfodiesterazės 5 inhibitoriai nedidina miokardo infarkto rizikos. Tačiau fosfodiesterazės 5 inhibitorių vartojimas kontraindikuotinas ligoniams, kurie paskutinių 6 mėn. laikotarpyje patyrė miokardo infarktą, insultą, turi širdies ritmo sutrikimus, ženklią hipotenziją (AKS <90/50 mmHg), hipertenziją (AKS >170/100 mmHg), nestabilią krūtinės anginą ar širdies nepakankamumą NYHA IV. Vaistai taip pat kontraindikuotini ligoniams, vartojantiems nitratus, kas gali sąlygoti gyvybei pavojingos hipotenzijos išsivystymą. Jeigu ligoniui po fosfodiesterazės 5 inhibitoriaus vartojimo atsirado ūmūs skausmai krūtinės ląstos plote, nitroglicerino skyrimas turėtų būti atidėtas 24 val. sildenafilio ir vardenafilio, 48 val. tadalafilio ir 12 val. avanafilio vartojimo atveju. Vienalaikis antihipertenzinių vaistų vartojimas (angiotenzino konvertuojančio fermento inhibitorių, angiotenzino receptorių blokatorių, kalcio kanalo blokatorių, β-adreno-blokatorių ar diuretikų) gali sąlygoti neženklų kraujospūdžio sumažėjimą, bet dažniausiai didesnių klinikinių problemų nesukelia. Kartu vartojami α-adreno-blokatoriai (ypač doxazosinas, tačiau rečiau tamsulozinas) gali sąlygoti ortostatinės hipotenzijos išsivystymą, tad turėtų būti vartojami atsargiai gydymą pradedant minimaliomis dozėmis [9].

Dažniausia fosfodiesterazės 5 inhibitoriaus neveikimo priežastis – netinkamas vaisto vartojimas. Rinkoje gausu vaistinių preparatų klastočių, tad pirmiausia derėtų įsitikinti ar pacientas tikrai vartoja tinkamą vaistinį preparatą. Kitos priežastys: seksualinės stimuliacijos nebuvimas, netinkama vaisto dozė, neišlaukiamas laiko tarpas kol vaistas plazmoje pasiekia pakankamą koncentraciją, pavėluoti lytiniai santykiai, kai vaisto koncentracija plazmoje būna per maža.

Nors ligonių atsakas į gydymą fosfodiesterazės 5 inhibitoriais po radikalios nervus tausojančios prostatektomijos yra nedidelis, tačiau tai pirmos eilės specifinis gydymas, kurį rekomenduojama pradėti kuo ankščiau . Įvairių autorių duomenimis atsakas siekia 35-75 %, kuriems atlikta nervus tausojanti operacija ir 0-15 %, kuriems neurovaskuliniai pluoštai neišsaugoti. Ligonio amžius, buvusios erekcijos kokybė ir nervus tausojančios prostatektomijos kokybė – pagrindiniai veiksniai, lemiantys atsaką į pro-erekcinį gydymą [8].

Esant neefektyviam gydymui fosfodiesterazės 5 inhibitoriais, alternatyvus pirmo pasirinkimo gydymo būdas – vakuuminiai ekstraktoriai (pompos). Pastarasis metodas tinkamiausias senyvo amžiaus ligoniams, turintiems nereguliarius lytinius santykius ir gausią gretutinę patologiją. Būtina pastebėti, kad varžtis turėtų būti laikomas ne ilgiau 30 min., kad neįvyktų odos nekrozė, o vakuuminiai ekstraktoriai dėl savo mechaninio poveikio kontraindikuotini ligoniams su koaguliacijos sutrikimais ar naudojantiems antikoaguliantus.

Antros eilės gydymui priskiriamos intrakaverninės injekcijos, intrauretralinės ar transderminės vaistų formos. Intrakaverninių alprostadilio injekcijų metu erekcija pasiekiama 85 % atvejų [10]. Alprostadilio rekomenduojama vienkartinė dozė 5-40 µg. Erekcijai pasiekti seksualinė stimuliacija nereikalinga, o erekcija stebima 5-15 minučių nuo vaisto suleidimo momento, kuri išlieka priklausomai nuo vaisto dozės. Dažniausios komplikacijos: skausmas varpoje (50 %), užsitęsusi erekcija (5 %), priapizmas (1 %), varpos fibrozė (2 %). Ligoniams su padidinta priapizmo rizika ir koaguliacijos sutrikimais šis gydymo būdas kontraindikuotinas. Intrauretralinė alprostadilio forma vartojama rečiau, o rekomenduojama vienkartinė vaisto dozė 125-1000 µg. Vaisto efektyvumas ženkliai mažesnis, lyginant su injekuojama forma, o pakankama erekcija pasiekiama 30-65 % atvejų. Dažniausios komplikacijos: skausmas varpoje (29-41 %), galvos svaigimas (1,9-14 %), priapizmas (<1 %), uretroragija (5 %), šlapimo takų infekcija (0,2 %) [11].

Trečios eilės gydymui priskiriamas chirurginis gydymo būdas – varpos protezo implantavimas. Tai gydymas tinkamiausiais gerai informuotiems ligoniams, kuriems medikamentinis gydymas neefektyvus, arba pastarojo atsisako ir pageidauja nuolatinio problemos sprendimo. Šiuo metu rinkoje galimi dviejų tipų protezai: 3 dalių užpildomas ir lankstus protezai. Nepaisant indikacijų, varpos protezai pasižymi didžiausiais gydymo pasitenkinimo rezultatais: 92-100 % ligonių ir 91-95 % seksualinių partnerių. Pagrindinės komplikacijos – mechaninis protezo gedimas (<5 % per 5 metus) ir infekcija (2-3 %) [12].

Apibendrinimas:

Erektilinė disfunkcija – įvairių ligų sąlygotas klinikinis simptomas. Medicininės bei seksualinio gyvenimo anamnezės išsamus surinkimas, fizinis ligonio ištyrimas bei kryptinga diagnostika leidžia identifikuoti priežastį ir parinkti tinkamą gydymo būdą. Prieš pradedant specifinį gydymą rizikos veiksnių korekcija bei ligonio mokymas leidžia pasiekti geresnius gydymo rezultatus. Pirmos eilės gydymui turėtų būti naudojami fosfodiesterazės 5 inhibitoriai, iš kurių avanafilis pasižymi greita veikimo pradžia ir geru toleravimu. Intrakaverninės injekcijos ar varpos protezai turėtų būti naudojami kaip antros ir trečios eilės gydymo būdai gerai informuotiems pacientams.

Parengė A. Bakavičius
Vilniaus Universitetas;
Gastroenterologijos, nefrourologijos ir
chirurgijos klinika; Urologijos centras.
Santariškių 2, 08861, Vilnius, Lietuva.
Šaltinis: „Internistas“ Nr. 7, priedas „Urologija“ 1(9), 2016.

 

Rašyti komentarą

Captcha