Meniu

Epidemiologiniai kokliušo ypatumai 2000-2013 metais dešimtyje vidurio ir ryų Europos šalių

2016-10-10

Epidemiologiniai kokliušo ypatumai 2000-2013 metais dešimtyje vidurio ir ryų Europos šalių

Kokliušas – labai užkrečiama ūminė kvėpavimo takų liga, pasižyminti spazminiais kosulio priepuoliais ir dažniausiai pa­sireiškianti tarp vaikų ir paauglių. Liga plinta lašeliniu būdu per orą, todėl užsikrečiama nuo kalbančių, kosinčių ar čiaudinčių asmenų, kurie į aplinką išskiria kokliušą sukeliančią bakteriją Bordetella pertussis. Sukėlėjas kolonizuoja viršutinių kvėpavi­mo takų gleivinę ir pradeda skirti toksinus, kurie pažeidžia glei­vinę ir sukelia uždegimą. Nors mikroorganizmas ir nepatenka į kraujotaką, tačiau labai sutrikdo kvėpavimo takų veiklą [1].

Pastebėta, kad kūdikių skiepijimas nuo kokliušo išsivysčiu­siose šalyse 1950–1960 metais sergamumą ir mirtingumą nuo šios ligos sumažino >90 proc. [2]. Pastaraisiais metais pranešimų apie nustatytus kokliušo atvejus skaičius palaipsniui didėja – tai tampa pasauline visuomenės sveikatos problema.

Kokliušo atgimimas pastebėtas nuo 1980 metų daugelyje Eu­ropos šalių, kuriose yra aukštas vakcinacijos lygis [3, 4]. Kokliušo dinamikos pokyčių priežastys nėra visiškai aiš­kios [5–7]. Manoma, kad šios ligos epidemijos ciklus gali lem­ti kokliušo perdavimas, paplitimas tarp paauglių ir suaugusiųjų, kurių įgytas imunitetas po vakcinacijos ar persirgtos ligos ati­tinkamai silpdavo po 4–20 metų ir 4–12 metų [8]. Didesnį ko­kliušo atvejų skaičių tarp paauglių ir suaugusiųjų galėjo lemti pradėti naudoti jautresni kokliušo nustatymo metodai ir dides­nis žiniasklaidos informuotumas [4–7, 9]. Yra keliama ir kitų hi­potezių dėl kokliušo atvejų padaugėjimo: galimi antigeno nukry­pimai nuo vakcinos padermės; vakcinos sudėties pokyčiai ar kita skiepijimo schema; populiacijos imuniteto pokyčiai dėl jo silpi­mo ir / ar natūralaus jo lygio didinimo, kt. [4, 10, 11].

Siekiant išsiaiškinti panašumus ir skirtumus tarp šalių, kokliu­šo paplitimo priežastis, 2000–2013 metais atliktas kokliušo epi­demiologinis tyrimas 10-yje Vidurio ir Rytų Europos šalių [23]. Duomenys tyrimui buvo atrinkti iš atitinkamų valstybės institu­cijų ir nacionalinių priežiūros ir stebėsenos sistemų.

Paaiškėjo, kad kasmetis sergamumas kokliušu ir jo tenden­cijos šalyse buvo skirtingos. Sergamumas kokliušu svyravo nuo 0,01 iki 96 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Vertinant sergamumą ša­lyse, didžiausias iš visų bendras sergamumas kokliušu fiksuotas Estijoje, o mažiausias – Vengrijoje ir Serbijoje. Taip pat nusta­tyta, kad didžiausias kūdikių iki 1 metų sergamumas buvo Bul­garijoje, Vengrijoje, Latvijoje, Rumunijoje ir Serbijoje, tačiau kitose šalyse ši našta buvo perkelta į vyresnių vaikų kategoriją. Statistiškai sergamumą pagal amžiaus grupes reikėtų vertinti at­sargiai, nes suaugusiųjų sergamumo priežiūra ir stebėsena galė­jo būti netinkama ir neatspindėti realybės. Be to, dažnai kokliu­šas yra asimptominis, todėl tikėtina, kad sergamumas kokliušu yra kur kas didesnis [12].

Apžvelgiant sergamumą kiekvienoje šalyje atskirai, matyti, kad Bulgarijoje sergamumas kokliušu kasmet svyravo nuo 0,5 iki 4,4 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Pastebėta, kad ser­gamumas šia liga visoje populiacijoje ėmė akivaizdžiai mažėti, nuo 2008 metų pradėjus ikimokyklinio amžiaus vaikų revakci­naciją neląsteline kokliušo vakcina (NKV) ir nuo 2010 metų, kai vykdant 1–3 metų vaikų revakcinaciją, buvo pereita nuo ląste­linės kokliušo vakcinos (LKV) prie NKV. Taip pat su kokliušo sergamumo mažėjimu siejami pradėti taikyti įvairūs inovatyvūs serologiniai ir imunologiniai tyrimo metodai (pvz., PGR, ELI­SA, pan.), leidę identifikuoti kokliušą ir atskirti jį nuo kitų ligų.

Čekijos Respublikoje sergamumas kokliušu svyravo nuo 1,2 iki 11,7 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Taigi sergamumas tiriamuo­ju laikotarpiu tendencingai augo. Nuo 2007 metų pastebimas stai­gus sergamumo padidėjimo šuolis, kurį lėmė pirminė vakcinacija NKV, dozės padidinimas antraisiais gyvenimo metais ir 1–3 metų vaikų revakcinacija. Tačiau 2009–2011 metais stebimas šios li­gos sumažėjimas, kai 10–11 metų paaugliai buvo revakcinuoja­mi NKV. Nepaisant nuo 2010 metų taikomų serologinių ar imu­nologinių tyrimo metodų kokliušo diagnostikai, sergamumas vėl padidėjo. Didžiausias sergamumas stebėtas 10–19 metų grupėje.

Estijoje kasmetis sergamumas svyravo nuo 4,1 iki 96,9 atve­jų 100 tūkst. gyventojų. Statistika rodo, kad sergamumas šia liga pradėjo didėti jau nuo 2005 metų iki 2010 metų, nepaisant to, kad nuo 2008-ųjų buvo pereita prie vakcinacijos NKV, pradėti skiepyti ikimokyklinio amžiaus vaikai ir pradėta vykdyti paauglių revak­cinacija. Per didžiąją dalį tyrimo laikotarpio kokliušas buvo dia­gnozuojamas naudojant kokybinius serologinius tyrimus, o kie­kybiniai ELISA testai pradėti taikyti tik 2010–2011 metais. Per visą 2000–2013 metų laikotarpį sergamumo kokliušu tendencijos buvo panašios visose amžiaus grupėse, išskyrus kūdikių sergamu­mą, kuris buvo žemiausias, palyginti su kitomis amžiaus grupėmis.

Vengrijoje sergamumas kokliušu svyravo nuo 0,01 iki 0,5 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Stebimas sergamumo mažėjimas nuo 2006 metų, kuriam įtakos turėjo pirminės vakcinacijos ir 1–3 metų vaikų revakcinacijos perėjimas nuo LKV prie NKV,taip pat pradėjimas skiepyti ikimokyklinio amžiaus vaikus ir 11-mečius paauglius. Be to, 2008 metais nuo pasyvių hemagliu­tinacijos testų pereita prie kiekybinių ELISA ir PGR diagnosti­nių metodų, kas taip pat galėjo lemti sergamumo kokliušu su­mažėjimą. Svarbu paminėti, kad šioje šalyje didžiausias serga­mumas buvo 1 metų vaikų grupėje.

Latvijoje sergamumas kokliušu per 2000–2011 metus suma­žėjo maždaug 10 kartų iki jo padidėjimo 2012-aisiais. Per visą ti­riamąjį laikotarpį kasmetis sergamumas šia liga svyravo nuo 0,4 iki 13 atvejų 100 tūkst. gyventojų. 2005 metais pirminei vakcina­cijai buvo pradėta naudoti NKV ir padidintos jos dozės skie­pijant 12–15 mėnesių vaikus, tačiau tai nebuvo pagrindinės sergamumo kokliušu sumažėjimo priežastys. Pradėjus 7 metų vaikų revakcinaciją 2010 metais, po 2 metų pastebėtas sergamu­mo padidėjimas. Viso tyrimo laikotarpiu didžiausias sergamumas fiksuotas tarp kūdikių

Lietuvoje sergamumo kokliušu statistika pagal amžiaus gru­pes nebuvo vedama, tačiau, remiantis pateiktais duomenimis, kasmetis bendras Lietuvos gyventojų sergamumas kokliušu svy­ravo nuo 0,01 iki 6,96 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Per 7 metus dar iki 2007-ųjų pirminės vakcinacijos NKV ir vakcinos dozės padidinimo vyresniems nei 18 mėnesių vaikams, o kartu papil­domai įvedus ikimokyklinio (6–7 metų) amžiaus vaikų revakci­naciją, sergamumas kokliušu vidutiniškai svyravo nuo 0,01 iki 0,5 atvejo 100 tūkst. gyventojų. Didžiausias sergamumo lygis pasiektas 2009 metais. Tačiau nėra aišku, ar 2010 metais pra­dėti taikyti nauji kiekybiniai ELISA ir PGR tyrimo metodai ko­kliušo diagnostikai turėjo įtakos sergamumo šia liga pokyčiams.

Lenkijoje kasmetis sergamumas kokliušu svyravo nuo 3,3 iki 12,2 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Pastebėta, kad 2003 metais pra­dėta ikimokyklinio (6 metų) amžiaus vaikų revakcinacija neturė­jo įtakos sergamumo rodiklių svyravimui. Lenkija, kaip ir Serbija, yra vienintelės iš tyrime dalyvavusių šalių, kurios pirminei vakci­nacijai nenaudojo NKV ir nedidino jos dozių per visą 2000–2013 metų laikotarpį. Šioje šalyje kokliušo diagnostikai buvo naudo­jami serologiniai ir PGR tyrimai iki 2012-ųjų, tačiau ar tai turėjo įtakos sergamumo kitimui tiriamuoju laikotarpiu, nėra duomenų. Nustatyta, kad iki 2006 metų didžiausias sergamumas buvo kūdi­kių kategorijoje, o vėlesniu laikotarpiu – tarp 10–14 metų paauglių.

Rumunijoje stebima kiek kitokia padėtis, palyginti su kitomis šio tyrimo šalimis. Čia 2000–2008 metais, kai 2008-aisiais pirmi­nei vakcinacijai pradėta naudoti NKV ir imta taikyti ikimokykli­nio amžiaus vaikų revakcinacija, pradėtos didinti vakcinos dozės, sergamumas kokliušu mažėjo nuo 2,2 iki 0,22 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Nors 2008 metais buvo pradėti aukščiau minimi vak­cinacijos veiksmai, tačiau sergamumas šia liga iki tiriamojo lai­kotarpio pabaigos padidėjo tik iki 0,5 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Tyrimui pateikti duomenys pagal amžiaus grupes nėra labai išsa­mūs, tačiau matyti, kad kūdikiai linkę dažniau sirgti kokliušu šio­je šalyje nei kitose amžiaus grupėse.

Serbijoje kasmetis sergamumas kokliušu svyravo nuo 0,01 iki 0,7 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Tiriamuoju laikotarpiu Serbi­joje (kaip ir Lenkijoje) nebuvo pradėta pirminė vakcinacija ir 1–3 metų vaikų revakcinacija NKV. Manoma, kad sergamumo padi­dėjimas nuo 2012 metų yra dėl pradėtų taikyti kiekybinių ELISA ir RL-PGR tyrimo metodikų. Kaip ir daugelyje kitų šalių, didžiau­sias sergamumas fiksuojamas kūdikystėje.

Slovakijoje kasmetis sergamumas kokliušu iki 2007 metų svy­ravo nuo 0,01 iki 0,8 atvejo 100 tūkst. gyventojų, o nuo 2008-ųjų sergamumas padidėjo pradėjus pirminę vakcinaciją NKV. Taip pat pastebėta, kad didžiausias sergamumas nuo 2008-ųjų buvo 10–19 metų grupėje, tačiau tai sietina su vakcinacija LKV. 2010 metais pradėjus 13 metų paauglių revakcinaciją NKV, stebėtas didžiau­sias populiacijos sergamumas kokliušu, tačiau vėlesniais metais sergamumas ėmė mažėti ir stabilizavosi apie 17 atvejų 100 tūkst. gyventojų. Vis dėlto toks sergamumas buvo kur kas didesnis nei 2000–2009 metais. Manoma, kad tai galėjo lemti 2010 metais pra­dėti taikyti kiekybiniai ELISA ir PGR kokliušo diagnostiniai meto­dai. Įdomu tai, kad paauglių revakcinacijos NKV metais sergamu­mas šalyje, kaip ir 10–19 metų paauglių grupėje, buvo didžiausias. Paskutiniais tiriamojo laikotarpio metais didžiausias sergamumas buvo tarp paauglių ir kūdikių.

Sergamumas šalyse yra labai skirtingas ir tai lemia dau­gelis veiksnių: skirtingos sveikatos priežiūros galimybės, skir­tingi atvejo apibrėžimai šalyse, skirtingos kokliušo diagnosti­kai naudotos metodikos, visuomenės informuotumas apie ligą, statistinių duomenų ir tinkamo pateikimo tyrimai arba tiesiog įvairių šių veiksnių derinys.

Mūsų atlikto tyrimo rezultatai atskleidė, kad 8 iš 10 tyrime dalyvavusių šalių 2005–2010 metais vakcinacijai pradėjo naudo­ti NKV vietoj LKV, tačiau Lenkija ir Serbija tęsė nacionalines kū­dikių imunizacijos programas su LKV. Nuo 2010 metų visi vaikai, jaunesni kaip 3 metų, turėjo būti vakcinuoti NKV (išskyrus Len­kiją ir Serbiją), o tiriamuoju laikotarpiu visi vaikai, vyresni nei 7 metų, turėjo būti veikiami LKV, bent jau jų pirminė vakcinacija su padidintomis dozėmis, ir visa populiacija Serbijoje ir Lenkijoje.

Keliama hipotezė, kad NKV yra mažiau veiksmingos nei LKV, imunitetas greičiau nyksta tiems vaikams, kurie buvo vakcinuoti NKV. Vakcinacijos perėjimo nuo LKV prie NKV poveikis grei­čiausiai bus pastebėtas vaikams, jaunesniems kaip 7 metai, remian­tis skirtingu NKV ir LKV pirminiu poveikiu tiems, kurie pirmą kartą nebuvo vakcinuojami LKV.

Šis tyrimas nepatvirtina hipotezės, kad sergamumas padidėjo dėl skirtingos vakcinos panaudojimo, tačiau manoma, kad mūsų tiriamasis laikotarpis buvo per trumpas poveikiui įvertinti, paly­ginti su JAV aprašytu daugiau nei 10 metų laikotarpiu po vakci­nacijos perėjimo nuo LKV prie NKV [13].

Nustatyta, kad šiek tiek skiriasi klinikinės ir laboratorinės diagnos­tikos kriterijai. Beveik visose šalyse taikomas Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) pateiktas [14] arba Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro Europos Parlamento ir tarybos sprendime Nr. 2119/98/EB patvirtintas klinikinio kokliušo atvejo apibrėžimas [15].

Visos šalys tiriamuoju laikotarpiu bent vieną kartą buvo pa­keitusios tiriamuosius metodus ar naudojamus protokolus. Dau­guma šalių kokliušui nustatyti naudojo klinikinių atvejų apibrė­žimus ir kokybinius serologinius metodus ar tik kultūros pasėlius iki 2005 metų. Tačiau vėliau palaipsniui kokybiniai serologiniai tyrimų metodai buvo pakeisti jautresniais ir tikslesniais kiekybi­niais serologiniais metodais [16, 17].

Skirtingų diagnostinių metodų taikymas riboja teisingą skirtin­gų kokliušo imunizacijos programų vertinimą visoje Europoje. To­dėl 9 iš 10 mūsų tyrime dalyvavusių šalių (išskyrus Serbiją) vyk­dė tyrimus ir išorės kokybės užtikrinimo programas, kurios Euro­poje pradėtos įgyvendinti nuo 2011-ųjų. Buvo standartizuojamos laboratorinės metodikos ir protokolai, siekiant užtikrinti tikslią ir nuoseklią kokliušo diagnostiką ir kaupti šiuos duomenis naciona­linės priežiūros ir stebėsenos sistemose [16, 17].

Tai galėtų paaiškinti, kodėl daugelyje šalių 2012 metais stebė­tas sergamumo kokliušu padidėjimas. Be to, padidėjusi įtariamų atvejų laboratorinė diagnostika ir plačiau taikomi sustiprinto jau­trumo PGR diagnostikos metodai galėjo prisidėti prie didėjančio sergamumo kokliušu [3, 18].

Žiniasklaidos dėmesio ir medicininės informacijos kampani­jų padaugėjimas taip pat paskatino duomenų rinkimą nacio­nalinėse priežiūros ir stebėsenos sistemose [19]. Tikėtina, kad didesnis gydytojų suvokimas apie kokliušo problematiką irgi prisidėjo prie kokliušo pastebėjimo ir jo nustatymo [3], tačiau tai sudėtinga vertinti objektyviai.

Pažymėtina, kad didžiausi pokyčiai ir didžiausias sergamu­mas kokliušu buvo stebimi naujagimių, ypač tų, kurie buvo per maži būti paskiepyti arba iš dalies paskiepyti, paauglių ir su­augusiųjų grupėse, kas lygiai taip pat būdinga Europoje [20] ir Šiaurės Amerikoje [6]. Tad amžius taip pat gali būti reikš­mingas veiksnys vertinant sergamumo kokliušu skirtumus, kai vakcinacijai pradėta naudoti NKV [21].

Atkreiptinas dėmesys, kad naujagimių kategorijoje papli­tęs ne tik sergamumas kokliušu, bet taip pat dažnas ir miršta­mumas nuo jo. Tyrime dalyvavusios šalys 2000–2013 metais daugiausiai duomenų pateikė apie kūdikių, kurie nebuvo vak­cinuoti arba buvo per maži įgyti visavertį imunitetą, mirtis. Iš viso buvo pranešta apie 11 mirčių (1 lentelė), susijusių su ko­kliušu. Daugiausiai mirčių, 4 atvejai, tiriamuoju laikotarpiu fik­suota Čekijos Respublikoje. Visos mirtys ištiko naujagimius, daugiausia dėl to, kad jie nebuvo vakcinuoti. Ši priežastis yra bene svarbiausia ir kitose šalyse.

Tiriamuoju laikotarpiu labai mažai šalių pranešė apie kokliu­šo sukeltą mirtingumą, kuris svyravo nuo 0,06 iki 1,5 1 tūkst. atvejų tose šalyse. Toks mirtingumas yra labai mažas, palyginti su EUVAC.NET sveikatos priežiūros ataskaitoje pateiktu mir­tingumu per 2003–2007 metus: buvo nustatyta 27 mirčių nuo kokliušo atvejai 8-iose šalyse, iš kurių 4-rios dalyvavo ir šia­me tyrime. Mirštamumas svyravo nuo 0,1 iki 7,1 1 tūkst. atvejų tose šalyse [22]. Tačiau apskritai mirtis nuo kokliušo ar serga­mumą juo yra sudėtinga atpažinti, todėl mirštamumo nuo šios ligos statistika neatitinka tikrovės.

Apibendrinant galima teigti, kad surinkti epidemiologiniai duomenys atskleidė, jog kokliušas tebėra aktuali visuomenės sveikatos problema, nepaisant didelio vakcinacijos masto viso­se tyrime dalyvavusiose šalyse. Problema akivaizdi ne tik ser­gamumo, bet ir mirštamumo nuo kokliušo srityje.

Šie duomenys patvirtina, kad būtina standartizuoti kokliušo priežiūros programas Europoje, ypač siekiant aptikti, patvirtin­ti kokliušo atvejus ir kruopščiai parengti serologinius tyrimus, naudojant tuos pačius protokolus ir metodikas. Tai leis patiki­miau lyginti sergamumą kokliušu bei jo paplitimą populiaci­jose ir tarp šalių.

Parengė Sandra Pračkailė

Parengta pagal Comparative Epidemiologic Characteristics of Pertussis in 10 Central and Eastern European Countries, 2000– 2013, Ulrich Heininger, Philippe André, Roman Chlibek, Zuzana Kristufkova, Kuulo Kutsar, Atanas Mangarov, Zsófia Mészner, Aneta Nitsch-Osuch, Vladimir Petrović, Roman Prymula, Vytautas Usonis, Dace Zavadska. Atspausdinta: PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0155949 June 3, 2016

Nr. 1 (10), 2016 INFEKCINĖS LIGOS ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS

Rašyti komentarą

Captcha