Meniu

Dešiniojo skilvelio disfunkcijos reikšmė sergant išlikusios išstūmio frakcijos širdies nepakankamumu

2015-08-30

Dešiniojo skilvelio disfunkcijos reikšmė sergant išlikusios išstūmio frakcijos širdies nepakankamumu

Esant sveikoms plaučių kraujagyslėms kairysis skilvelis (KS) geba visiškai užtikrinti gerą kraujotaką net jei nėra dešiniojo skilvelio (DS). Tačiau, jeigu sutrinka KS sistolinė ar diastolinė funkcija arba išsivysto plaučių kraujagyslių liga, DS funkcija esti svarbiausia palaikant normalų širdies minutinį tūrį ir išvengiant sisteminio veninio sąstovio. Pacientams, sergantiems sumažėjusios išstūmio frakcijos širdies nepakankamumu (SIFŠN), DS disfunkcijos (DSD) žalingas poveikis klinikinei būklei bei prognozei yra gerai žinomas. Tačiau maždaug pusė ŠN sergančių pacientų turi išlikusią išstūmio frakciją (IF), tuo tarpu DSD įtaka, mechanizmai ir prognozinė reikšmė išlikusios išstūmio frakcijos širdies nepakankamumo (IIFŠN) pacientų grupei tebėra neaiški. Geresnis supratimas apie DS ir plaučių arterijos (PA) vertinimą IIFŠN sergantiems pacientams svarbus atsižvelgiant į tai, kad kol kas nėra efektyvaus IIFŠN gydymo, bet yra skubus poreikis vaistų, kurie veiktų plaučių kraujagysles ir dešiniąją širdį.

Tyrime, kuriame analizuoti IIFŠN hemodinamikos, klinikos ir prognozės skirtumai priklausomai nuo DSD buvimo, išsamiai įvertinti bei palyginti DSD esant IIFŠN ir kontrolinėje  grupėje, analizuoti klinikiniai ir hemodinaminiai duomenys, lemiantys DSD, tirtas DSD poveikis baigtims esant IIFŠN.

 

Tyrimo metodai

Tirtos dvi pacientų grupės: 96 IIFŠN sergantys pacientai,kontrolinėje grupėje – 46 pacientai. Tai buvo Mayo klinikoje nuo 2005 m. balandžio mėn. iki 2012 m. rugpjūčio mėn. gydyti pacientai, kuriems per 48 val. atlikta dešiniosios širdies kateterizacija ir echokardiografija. IIFŠN diagnozuota kardiologų remiantis Framingemo kriterijais. Tai pacientai, kuriems per 6 mėn. nustatyta IF ≥ 50 proc. ir padidėjęs PA pleištinis spaudimas ≥ 15mm ramybėje arba ≥ 25mm Hg krūvio metu. Pacientai, sergantys įgimtomis širdies ligomis, endokarditu, karcinoidu, amiloidoze, konstrikciniu perikarditu, hipertrofine KMP, sunkia LOPL, organine vožtuvų liga, ūminės išemijos sindromu, esantys nestabilios hemodinamikos, kuriems protezuotas MV, buvo neįtraukiami. Pacientai, kurie jautė dusulį krūvio metu, tačiau, atlikus dešiniųjų širdies dalių kateterizaciją, jiems nerasta akivaizdžios širdies ir kraujagyslių ligos, laikyti kaip kontrolinė grupė. Tyrimas patvirtintas Mayo klinikos institucinės priežiūros. Dešiniosios širdies dalių kateterizacija atlikta gulint per jungo arba šlaunies venas naudojant kateterį su balionu. Dešiniojo prieširdžio, dešiniojo skilvelio, plautinės arterijos, PA pleištinis spaudimas nustatytas iškvėpimo pabaigoje. Transpulmoninis gradientas (TPG) apskaičiuotas iš PA spaudimo atėmus plaučių kraujagyslių pleištinį spaudimą, plaučių kraujagyslių pasipriešinimas – TPG padalijus iš širdies minutinio tūrio. Plaučių arterijos kompliansas nustatytas pagal smūginio tūrio ir PA pulsinio spaudimo dalmens rodiklį. Dvimatė ir doplerinė echokardiografija atlikta patyrusių echoskopuotojų ir kardiologų. KS IF nustatyta pagal modifikuotą Quinones formulę. Iš viršūninio keturių kamerų vaizdo buvo matuojami DS ir prieširdžių matmenys. Kairiojo prieširdžio tūris matuotas pagal ploto ir ilgio metodą. Matuotas DS ilgis. DS diastoliniai skersmenys matuoti ties skilvelio pagrindu ir midventrikuliariai statmenai pertvarai. DS funkcija vertinta pagal triburio vožtuvo žiedo poslinkio greitį ir DS ploto frakciją (apibrėžiant endokardą viršūniniame keturių kamerų vaizde sistolės ir diastolės metu). DSD diagnozuota tada, kai dešiniojo skilvelio ploto frakcija (DSPF) rasta < 35 proc., kaip rekomenduojama gairėse. Dešiniojo prieširdžio tūris vertintas prieš pat triburio vožtuvo atsidarymą siekiant gauti didžiausią dešiniojo prieširdžio tūrį. Triburio vožtuvo ir PA vožtuvo regurgitacija verinta pagal nustatytą laipsnių schemą.  Tyrime, kuriame analizuoti IIFŠN hemodinamikos, klinikos ir prognozės skirtumai priklausomai nuo DSD buvimo, išsamiai įvertinti bei palyginti DSD esant IIFŠN ir kontrolinėje grupėje, analizuoti klinikiniai ir hemodinaminiai duomenys, lemiantys DSD, tirtas DSD poveikis baigtims esant IIFŠN.

Tyrimo metodai

Tirtos dvi pacientų grupės: 96 IIFŠN sergantys pacientai, kontrolinėje grupėje – 46 pacientai. Tai buvo Mayo klinikoje nuo 2005 m. balandžio mėn. iki 2012 m. rugpjūčio mėn. gydyti pacientai, kuriems per 48 val. atlikta dešiniosios širdies kateterizacija ir echokardiografija. IIFŠN diagnozuota kardiologų remiantis Framingemo kriterijais. Tai pacientai, kuriems per 6 mėn. nustatyta IF ≥ 50 proc. ir padidėjęs PA pleištinis spaudimas ≥ 15mm ramybėje arba ≥ 25mm Hg krūvio metu. Pacientai, sergantys įgimtomis širdies ligomis, endokarditu, karcinoidu, amiloidoze, konstrikciniu perikarditu, hipertrofine KMP, sunkia LOPL, organine vožtuvų liga, ūminės išemijos sindromu, esantys nestabilios hemodinamikos, kuriems protezuotas MV, buvo neįtraukiami. Pacientai, kurie jautė dusulį krūvio metu, tačiau, atlikus dešiniųjų širdies dalių kateterizaciją, jiems nerasta akivaizdžios širdies ir kraujagyslių ligos, laikyti kaip kontrolinė grupė. Tyrimas patvirtintas Mayo klinikos institucinės priežiūros. Dešiniosios širdies dalių kateterizacija atlikta gulint per jungo arba šlaunies venas naudojant kateterį su balionu. Dešiniojo prieširdžio, dešiniojo skilvelio, plautinės arterijos, PA pleištinis spaudimas nustatytas iškvėpimo pabaigoje. Transpulmoninis gradientas (TPG) apskaičiuotas iš PA spaudimo atėmus plaučių kraujagyslių pleištinį spaudimą, plaučių kraujagyslių pasipriešinimas – TPG padalijus iš širdies minutinio tūrio. Plaučių arterijos kompliansas nustatytas pagal smūginio tūrio ir PA pulsinio spaudimo dalmens rodiklį. Dvimatė ir doplerinė echokardiografija atlikta patyrusių echoskopuotojų ir kardiologų. KS IF nustatyta pagal modifikuotą Quinones formulę. Iš viršūninio keturių kamerų vaizdo buvo matuojami DS ir prieširdžių matmenys. Kairiojo prieširdžio tūris matuotas pagal ploto ir ilgio metodą. Matuotas DS ilgis. DS diastoliniai skersmenys matuoti ties skilvelio pagrindu ir midventrikuliariai statmenai pertvarai. DS funkcija vertinta pagal triburio vožtuvo žiedo poslinkio greitį ir DS ploto frakciją (apibrėžiant endokardą viršūniniame keturių kamerų vaizde sistolės ir diastolės metu). DSD diagnozuota tada, kai dešiniojo skilvelio ploto frakcija (DSPF) rasta < 35 proc., kaip rekomenduojama gairėse. Dešiniojo prieširdžio tūris vertintas prieš pat triburio vožtuvo atsidarymą siekiant gauti didžiausią dešiniojo prieširdžio tūrį. Triburio vožtuvo ir PA vožtuvo regurgitacija verinta pagal nustatytą laipsnių schemą.

 

Rezultatai

IIFŠN ir kontrolinės grupės pacientai vienodai pasiskirstę pagal lytį, tačiau IIFŠN buvo vyresni pagal amžių ir turėjo didesnį kūno svorį. Beveik pusė IIFŠN pacientų (45 proc.) gydyti stacionare dėl dekompensuoto ŠN ir 71 proc. nurodė III arba IV funkcinės klasės simptomus. IIFŠN dažniau nei kontrolinė grupė buvo siejamas su lydinčiomis ligomis, įskaitant cukrinį diabetą, pirminę arterinę hipertenziją, išeminę širdies ligą, inkstų funkcijos nepakankamumą ir anemiją. Širdies susitraukimų dažnis panašus abiejose grupėse. Kairiosios ir dešiniosios širdies dalių prisipildymo spaudimas rastas padidėjęs IIFŠN grupėje, nes buvo padidėjęs PA spaudimas, plaučių kraujagyslių pasipriešinimas ir TPG, o PA kompliansas IIFŠN grupėje, lyginant su kontroline grupe, mažesnis. Plautinė hipertenzija nustatyta 81 proc. IIFŠN pacientų. Kairiojo skilvelio diastolinė disfunkcija, KS masė ir kairiojo prieširdžio tūris didesni buvo IIFŠN grupėje. KS dydis ir KSIF panašūs abiejose grupėse. Dešiniojo prieširdžio tūris ir DS dydis didesni IIFŠN grupėje. DS diastolinis tūris koreliavo su PA pleištiniu spaudimu IIFŠN grupėje, tačiau nekoreliavo kontrolinėje grupėje. TV ir PA regurgitacijos dažniau buvo IIFŠN sergantiems pacientams nei kontrolinėje grupėje. DS sistolinė funkcija labiau sumažėjusi IIFŠN grupėje. DS PF ir TV žiedo poslinkio sistolinis greitis buvo 20–25 proc. mažesni IIFŠN grupėje. Net ir normalizuojant pagal padidėjusį PA spaudimą ir transpulmoninį rezistentiškumą IIFŠN grupėje DSPF liko ženkliai mažesnė, lyginant su kontroline grupe, tai rodo sumažėjusį pirminį DS kontraktiliškumą, o ne tik padidėjusį DS pokrūvį. DSPF ir PA slėgio santykis buvo labiau sumažėjęs IIFŠN grupėje. DSPF koreliavo su KSIF ir sistoliniu AKS IIFŠN grupėje ir buvo glaudžiai susijusi su DS išilgine kontrakcija.

 Koreliacija tarp DSD ir IIFŠN

Vienam trečdaliui (33 proc.) pacientų, turinčių IIFŠN, nustatoma DSD. Palyginti su IIFŠN nesant DSD, DSD dažniau turi vyrai, taip pat sergantieji išemine širdies liga, inkstų funkcijos nepakankamumu, turintys padidėjusį BNP. Pacientai, kuriems yra DSD, turėjo didesnį DS prisipildymo spaudimą, sunkesnę plaučių kraujagyslių ligą ir mažesnę KS IF. Nors sisteminis AKS , širdies indeksas ir pleištinis PA spaudimas buvo panašus grupėse su ir be DSD, santykistarp DPr ir PA pleištinio spaudimo buvo didesnis DSD grupėje. DSD esant IIFŠN susijusi su didesniu DPr tūriu, sumažėjusia DPr išstūmio frakcija, didesne DS dilatacija, labiau sumažėjusia DS išilgine kontrakcija, lyginant su pacientais, neturinčiais DSD. DS ir KS vožtuvų nesandarumas bei KS diastolinė disfunkcija buvo panašūs su ir be DSD grupėse. Atlikus logistinės regresijos analizę, nustatyta, kad geriausi DSD prediktoriai yra prieširdžių virpėjimas (PV), sumažėjusi KS IF, KŠL ir mažesnis AKS (2 lentelė). IŠL visiškai nepaaiškina DSD pacientams, turintiems IIFŠN, tačiau esant IŠL ir IIFŠN DS funkcija buvo blogesnė nei kontrolinėje grupėje. Amžius, dešiniosios širdies vožtuvų nesandarumas, PA pleištinis spaudimas nebuvo DSD prediktoriai. DSD esant IIFŠN ryškiau išreikšta vyrams nei moterims nepaisant panašaus plautinės hipertenzijos sunkumo. Palyginti turintys IIFŠN pacientai, kuriems nustatytas sinusinis ritmas ir PV. Turintiems PV tiriamiesiems nustatyta didesnė dešiniųjų širdies dalių dilatacija, blogesnė DPr ir DS funkcija, didesnis PA spaudimas. Tiriant audinių dopleriu, pacientams, turintiems PV, nustatytas mažesnis MV žiedoseptalinės dalies greitis, lyginant su sinusinį ritmą turinčiais pacientais, tačiau lateralinės MV žiedo dalies greičiai abiejose grupėse buvo panašūs. DSPF pacientams su IIFŠN ir PV nesusijusi su PA spaudimu ar transpulmoniniu rezistentiškumu, kitaip nei pacientams su sinusiniu ritmu. Tai rodo, kad DS kontrakcija pacientams, turintiems PV, gali būti susijusi su nepriklausomais nuo apkrovos veiksniais.

 Dešiniojo skilvelio disfunkcija ir prognozė

Tiriamieji pacientai stebėti vidutiniškai 529 dienas, 31 proc. pacientų, turėjusių IIFŠN, mirė. Pacientų, sirgusių IIFŠN ir DSD, mirštamumas buvo didesnis, palyginti su neturėjusiais DSD. DSD buvo stipriausias rodiklis prognozuojant mirtingumą, svarbesnis už DS dilataciją, plautinės hipertenzijos sunkumo laipsnį, kairiosios širdies dalių matmenis ir funkciją (3 ).

 Aptarimas

Tai pirmasis tyrimas, visapusiškai įvertinantis dešiniųjų širdies dalių struktūrą ir funkciją gerai ištirtiems IIFŠN turintiems pacientams taikant echokardiografiją ir invazyvią dešiniųjų širdies dalių manometriją. IIFŠN turintiems pacientams, lyginant su kontroline grupe, nustatytas dešiniųjų širdies kamerų padidėjimas, DS diastolinė disfunkcija, DS kontraktilinė disfunkcija ir padidėjęs pokrūvis. DS funkcija esant IIFŠN buvo susijusi su hemodinaminiais veiksniais, įskaitant plautinės hipertenzijos sunkumą, skilvelių funkciją, taip pat su nehemodinaminiais veiksniais – vyriška lytimi, IŠL, PV, kitais patofiziologiniais veiksniais. DSD lemia didesnį mirtingumą esant IIFŠN, ypač kai yra padidėjęs PA spaudimas. Šie rezultatai pabrėžia DSD svarbą IIFŠN patofiziologijoje ir rodo, kad PA spaudimo mažinimas, KS pertvaros funkcijos išlaikymas, sinusinio ritmo atkūrimas ir palaikymas gali būti naudingi siekiant pagerinti DS funkciją ir sėkmingiau gydyti IIFŠN.

Pokrūvis ir DSD esant IIFŠN

Sutrikusi DS sistolinė funkcija esant IIFŠN yra susijusi su sutrikusiu miokardo kontraktiliškumu ir padidėjusiu DS pokrūviu. Pacientams, turintiems IIFŠN, DS trumpėjimas didėjant PA spaudimui mažėja greičiau nei kontrolinėje grupėje. Tai įrodo, kad sergant IIFŠN DS yra ypač jautrus pokrūvio padidėjimui, analogiškai KS jautrumui sergant SIFŠN. Pacientams, turintiems IIFŠN, būna padidėjęs transpulmoninis gradientas ir PA pasipriešinimas. Tai patvirtina didelę pulmoninės vaskulopatijos reikšmę IIFŠN turintiems pacientams. DSD yra susijusi su transpulmoniniu gradientu, bet ne su PA pleištiniu spaudimu. Todėl mažinti PA spaudimą gali būti svarbiau, siekiant gerinti DS funkciją, nei tik mažinti sąstovį (poveikis PA pleištiniam spaudimui). Padidėjusio DS pokrūvio išaiškinimas šiame tyrime kartu su atvirkštine DS funkcijos ir PA spaudimo tarpusavio priklausomybe kelia prielaidą, kad naujos terapijos, orientuotos į plaučių kraujagysles, taikymas gali būti veiksmingas pacientams, turintiems IIFŠN. Plaučių kraujagyslių pasipriešinimas nustatytas tik neženkliai padidėjęs, tačiau gydyti plaučių kraujagysles vis tiek gali būti naudinga, siekiant sumažinti priklausomą nuo pokrūvio DSD.

Lytis ir DSD esant IIFŠN

Vyriškoji lytis yra DSD prediktorius pacientams, turintiems IIFŠN, nepriklausomai nuo plautinės hipertenzijos sunkumo ir IŠL sunkumo. Yra duomenų, kad vyrai, sergantys plautine hipertenzija, išgyvena trumpiau, o DS funkcija esti sumažėjusi labiau nei moterų, nepaisant panašaus gydymo plaučių vazodilatatoriais. Ankstesni tyrimai su IIFŠN turinčiais pacientais parodė, kad vyrų išgyvenamumas yra mažesnis nei moterų, o daugelis šio tyrimo duomenų taip pat rodo, kad šį lyties skirtumą gali lemti DS funkcijos ir struktūros skirtumai.

 Prieširdžių virpėjimas ir DSD esant IIFŠN

Tyrime nustatyta, kad PV išsivystymas yra nepriklausomas veiksnys prognozuojant DSD sergant IIFŠN. SIFŠN sergantiems pacientams, turintiems DSD ir normalų PA spaudimą, PV nustatomas daug dažniau. Kardioversija, keičiant širdies ritmą iš PV į sinusinį, gali pagerinti DS funkciją, greičiausiai dėl pagerėjusios pertvaros išilginės kontrakcijos. Šis radinys atitinka tai, kad pacientams, turintiems IIFŠN ir PV, sistolinis dviburio vožtuvo žiedo greitis, tiriamas audinių dopleriu, mažesnis pertvaros pusėje nei lateralinėje. Prieširdžių virpėjimas yra gana paplitęs tarp IIFŠN turinčių pacientų – maždaug 66 proc. iš IIFŠN grupės sirgo arba serga PV. Naujausi tyrimai rodo, kad neurohumoralinė aktyvacija, funkcinė negalia ir blogesnės baigtys būdingos turintiems IIFŠN ir kartu PV pacientams, todėl šie duomenys pagrindžia sinusinio ritmo atkūrimo ir išlaikymo svarbą.

Kairiojo ir dešiniojo skilvelių sąveika esant IIFŠN

Kairysis ir dešinysis skilveliai sujungti nuosekliai, tačiau susitraukdami lygia greta vienas kitam daro įtaką per  tarpskilvelinę pertvarą bei perikardui atliekant atraminę funkciją. Šie veiksniai gali gerokai keisti DS funkciją per sistolę ir diastolę. Diastolinė skilvelių sąveika yra glaudesnė pacientams, turintiems ŠN ir padidėjusias dešiniąsias širdies dalis dėl didesnės perikardo įtakos. Pacientams, turintiems DSD ir IIFŠN, šiame tyrime nustatytas ir padidėjęs santykis tarp DPr spaudimo ir PA pleištinio spaudimo bei teigiama koreliacija tarp DS diastolinio tūrio ir PA pleištinio spaudimo, o tai gali rodyti padidėjusią diastolinę sąveiką.

 

DSD ir prognozė esant IIFŠN

Šiame tyrime įdomu tai, kad DS funkcijos rodikliai labiau koreliuoja su prognoze nei KS funkcijos rodikliai. Panašiai kaip ir ankstesniuose tyrimuose, plautinė hipertenzija yra padidėjusio mirtingumo prediktorius IIFŠN turintiems pacientams. Įdomus radinys yra tas, kad DSD esant IIFŠN yra stipresnis prognozės prediktorius nei plautinės hipertenzijos sunkumo laipsnis. Svarbi yra prielaida, kad DSD esant IIFŠN yra plautinės hipertenzijos pasekmė, todėl gydymas, nukreiptas į DSD (mažinti DS apkrovą, išlaikytą sinusinį ritmą ir gerinti DS kontrakciją) teikia vilčių geresnėms baigtims.

 

Apribojimai

Šis retrospektyvusis tyrimas buvo atliekamas pagal iš anksto nustatytus tinkamumo kriterijus. Siekiant geros kokybės echoskopinio vaizdo, nutukusių pacientų buvo mažuma. Hemodinaminiai ir echokardiografiniai tyrimai buvo atliekami ne tuo pačiu metu, bet per 48 val. Ne visada buvo galima tiksliai įvertinti DS funkciją dėl DS geometrijos. Šio tyrimo imties dydis ir baigčių skaičius buvo nedidelis.

 Išvados

Dešiniosios širdies remodeliavimasis ir sutrikusi funkcija būna esant IIFŠN ir susijęs su padidėjusiu mirtingumu ir sergamumu. DSD sergant IIFŠN yra susijęs su padidėjusiu pokrūviu, bet atsiranda ne tik dėl pokrūvio padidėjimo. DSD nepriklausomai koreliuoja su vyriškąja lytimi ir PV. DSD yra mirtingumo prediktorius esant IIFŠN, per DS galiausiai realizuojami dėl plaučių kraujagyslių išstūmis ir veninė stazė. Todėl, norint įvertinti gydymo efektyvumą gerinant DS funkciją gydant širdies ritmą, plaučių kraujagysles ir pačią dešiniąją širdį, reikalingi tolesni tyrimai.

Pagal European Heart Journal (2014) 35 straipsnį V. Melenovsky, S. J. Hwang, G. Lin at al. „Right heart dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction“

parengė kard. rez. M. Kundrotas

Šaltinis: "Lietuvos gydytojo žurnalas"

Rašyti komentarą

Captcha