Meniu

DEMENCIJA SERGANČIŲ PACIENTŲ GYDYMAS: AR PAVYKSTA UŽTIKRINTI GYDYMO REŽIMO LAIKYMĄSI?

2017-06-17

DEMENCIJA SERGANČIŲ PACIENTŲ GYDYMAS: AR PAVYKSTA UŽTIKRINTI GYDYMO REŽIMO LAIKYMĄSI?

Įvadas

Pasaulyje apie 47,5 mln. žmonių diagnozuota demencija, o per metus nustatoma apie 7,7 mln. naujų šios patologijos atvejų. Tai viena pagrindinių priežasčių, lemiančių vyresnių žmonių neįgalumą ir nesugebėjimą savarankiškai gyventi bei apsitarnauti [1]. Higienos instituto duomenimis, Lietuvo­je sergamumas demencija ir Alzheimerio liga nuolat didėja ir nuo 2,15 atvejo tūkstančiui gyventojų 2010 metais pakilo iki 3,21 atvejo 2015-aisiais. Bendrasis ligotumas demenci­ja 2015 metais buvo 10,86 atvejo tūkstančiui gyventojų, t. y. apie 31 tūkst. demencija sergančių asmenų iš viso mūsų ša­lyje [2]. Pasaulio sveikatos organizacija pripažįsta demenciją kaip visuomenės sveikatos prioritetą ir pranešimu Demenci­ja: visuomenės sveikatos prioritetas siekia teikti informaci­ją ir didinti žmonių supratingumą apie demenciją, pagerinti jų priežiūrą. Vienas svarbesnių demencija sergančių žmonių priežiūros klausimų yra su gydymo režimo laikymusi susi­jusios problemos [3].

Pasaulyje gydymo režimo (vaistų vartojimo rekomen­dacijų) nesilaiko daugybė įvairaus amžiaus žmonių. Tyri­mų duomenimis, kiek geriau gydytojo sudaryto gydymo plano laikomasi sergant ūminėmis ligomis, tačiau tik apie pusė sergančiųjų lėtinėmis ligomis vaistus vartoja taip, kaip paskirta. Jei lėtinė liga yra besimptomė (pvz., hipertenzija, cukrinis diabetas), tinkamai vaistus vartoja tik apie 20 proc. asmenų. Pastebėta, kad praėjus 6 ir daugiau mėnesių nuo gydymo pradžios, režimo besilaikančiųjų skaičius taip pat gerokai mažėja [4, 5].

Priklausomai nuo metodų ir vertinimo trukmės, vy­resnio amžiaus pacientų, nesergančių pažintinių funkci­jų sutrikimu, bendrasis gydymo režimo laikymasis yra 26–84 proc., o sergančiųjų įvairaus sunkumo demenci­ja – 42–97 proc. Šie skaičiai rodo, kad asmenys, turintys pažintinių funkcijų sutrikimų, geriau laikosi gydymo re­žimo, tačiau šie procentai paaiškinami dažnesne artimųjų ar prižiūrinčiųjų pagalba [6].

 

Kodėl svarbu tinkamai laikytis vaistų vartojimo režimo?

Vaistų vartojimo režimo laikymasis yra svarbus gebėjimas, padedantis pacientui išlikti savarankiškam. Deja, sutrikus pa­žintinėms funkcijoms, ne visiems pacientams pavyksta vais­tus vartoti tinkamai [7]. Tyrimų duomenimis, vyresnio amžiaus asmenys ir asmenys, kuriems diagnozuota demencija, kur kas dažniau netinkamai vartoja vaistus. Dėl šios priežasties nepa­siekiamas reikiamas terapinis efektas, dažniau stebimas ligos progresavimas, dėl neaiškaus gydymo rezultato atliekama dau­giau diagnostinių tyrimų, didėja išrašomų vaistų skaičius. Visi šie veiksniai lemia didesnę nepageidaujamų reakcijų ir pirmi­nės ar pakartotinės hospitalizacijos riziką [8].

 

Apibrėžimai

Vaistų vartojimo režimo laikymasis yra sudėtingas el­gesys, todėl kyla problemų apibrėžiant tokį elgesį ir kuriant efektyvias strategijas jam pagerinti. Gydymo režimo laiky­masis (angl. Adherence) apibrėžiamas kaip paciento elge­sys, kuris atitinka sveikatos priežiūros specialisto jam pa­teiktus patarimus ir rekomendacijas. Toks elgesys atspindi gydytojo ir paciento terapinį santykį, ir pacientas, besilai­kantis šio režimo, nėra tik pasyvus dalyvis [4]. Kiti auto­riai gydymo režimo laikymąsi apibrėžia kaip lygį, kuriuo pacientas vartoja dozes tokiais intervalais, kurie atitinka jo vaistų vartojimo rekomendacijas. Dažniausiai toks lygis apibrėžiamas, kai santykis tarp suvartotų ir išrašytų vaistų per tam tikrą laiką yra didesnis nei 80 proc. Tačiau čia kyla problemų, nes ir savaitę vaistų nevartojęs pacientas vis dar gali būti laikomas besilaikančiu gydymo režimo, tad nėra visiškai aišku, kur yra riba tarp gydymo režimo laikymosi ir nesilaikymo [10]. Neretai literatūroje vartojamas ir kitas sinonimiškas terminas, apibūdinantis vaistų vartojimo reži­mo laikymąsi, – compliance, nors kai kurie autoriai nurodo, kad tai daugiau pasyvus gydytojo nurodymų laikymasis [9].

 

Vaistų vartojimo režimo nesilaikymo problemos aktualumas

Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) gydymo reži­mo nesilaikymas apytiksliai lemia 100–300 mlrd. dolerių išvengiamų sveikatos priežiūros išlaidų kasmet ir sudaro 3–10 proc. bendrųjų JAV išlaidų sveikatos priežiūrai [11].

Metaanalizės, kurioje tirta 19 tūkst. pacientų, duomeni­mis, tikimybė pacientams, kurie laikosi gydymo režimo, su­laukti gerų išeičių yra beveik 3 kartus didesnė nei tikimybė tiems, kurie vaistų vartojimo režimo nesilaiko [12]. Gydymo režimo nesilaikymas yra susijęs ir su padidėjusiu mirtingu­mu, dažnesne hospitalizacija ir didesnėmis išlaidomis [13].

 

Veiksniai, lemiantys vaistų vartojimo režimo laikymąsi

Veiksnius, kurie daro įtaką visų pacientų gebėjimui laiky­tis vaistų vartojimo režimo, apibendrino R. A. Elliot su ben­draautoriais 2015 metų apžvalgoje (1 lentelė). Juos išskyrė į 3 grupes: veiksniai, susiję su pacientu, su vaisto vartojimo režimu ir su sveikatos priežiūros paslaugomis. Veiksnių gru­pės yra susijusios ir nuolat veikia vienos kitas. Nemažai šių veiksnių yra būdingi ir pacientams, sergantiems demenci­ja. Be to, pati demencija lemia didesnę riziką nesilaikyti gy­dymo režimo. Įtakos gali turėti daugybė kitų veiksnių [14].

2011 metų studija nurodė veiksnius, galinčius padėti de­mencija sergantiems žmonėms vaistus vartoti saugiai [15]. Minėti veiksniai buvo suskirstyti į pagalbinius ir barjerinius. Pagalbiniai veiksniai apėmė tarpdisciplininį bendradarbia­vimą, geriatrinį ištyrimą, prižiūrinčio žmogaus pagalbą, pasitikėjimą tarp prižiūrėtojo ir paciento, tarp prižiūrėtojo ir sveikatos apsaugos specialisto. Prie šių veiksnių priskir­tini ir ryte vartojami vaistai bei apskritai vaistų vartojimo rutina. Tarp barjerinių veiksnių paminėti gyvenimas vie­natvėje, užmaršumas, sumišimas, įžvalgos stoka, priežiū­ros darbuotojo neprieinamumas ir nerūpestingumas, nauji medikamentai, medikamentų skaičius ir vartojimo dažnis.

Šio tyrimo autoriai padarė išvadas, kaip keičiasi paciento gydymo režimo laikymasis priklausomai nuo demencijos sta­dijos. Ankstyvosiose demencijos stadijose vaistų vartojimui būdingas paciento troškimas išlaikyti savarankiškumą, atsisa­kyti pagalbos, problemų bei ligos neigimas, pyktis, neretai le­miantis vaistų vartojimo nutraukimą. Vėlyvosiose demencijos stadijose vaistų vartojimo režimo nesilaikymas labiau yra su­sijęs su mąstymo pakitimais, dėl ko prižiūrintys asmenys yra priversti perimti visą atsakomybę už paciento vaistų vartoji­mą. Taigi supratimas apie paciento demencijos stadijas taip pat gali padėti suprasti su vaistų vartojimo režimu susijusias pro­blemas ir jų sprendimų būdus.

 

Kokią įtaką pažintinių funkcijų sutrikimai daro gydymo režimo laikymuisi?

Klinikinėje praktikoje įprasta manyti, kad pacientai, tu­rintys pažintinių funkcijų sutrikimų, turės sunkumų, susi­jusių su vaistų vartojimo užmiršimu, tačiau yra ir kitų pro­blemų, kurių gali kilti šiems pacientams:

pažintinės funkcijos ir vaistų vartojimo režimo lai­kymasis. Demencijai progresuojant ir trinkant atminčiai bei kitoms pažintinėms funkcijoms, sutrinka ir gebėji­mas planuoti, organizuoti ir vykdyti užduotis, susijusias su tinkamu vaistų vartojimu. Darbinė atmintis yra svar­bi tuo, kad pacientas turi išlaikyti ketinimą vartoti vais­tus net ir atlikdamas įvairius darbus. Be to, vykdomo­sios funkcijos ir darbinė atmintis yra svarbūs prognos­tiniai veiksniai, nurodantys gydymo režimo laikymo­si problemas, ir turėtų būti įvertinami tiems, kam kyla problemų dėl tinkamo vaistų vartojimo [16]. Gydymo režimo nesilaikymas, esant pažintinių funkcijų sutriki­mams, susijęs su prastesnėmis terapinėmis išeitimis ar gydymo nesėkmėmis, didesne nepageidaujamų reakci­jų į vaistus ir hospitalizacijų rizika [8];

pažintinės funkcijos ir paciento funkcinė būklė. Pažin­tinių funkcijų sutrikimai ne tik tiesiogiai lemia prastesnį gydymo režimo laikymąsi, bet gali sutrikdyti ir funkcinę paciento būklę, kuri svarbi tinkamam vaistų vartojimui, pavyzdžiui, demencija ir žemas Protinės būklės trumpo testo (angl. Mini Mental State Examination – MMSE) įvertis kai kuriuose tyrimuose buvo stipriai susietas su prastesniu gebėjimu atidaryti vaistų pakuotes [17].

 

Kaip atpažinti ir įvertinti sutrikusius gebėjimus tinkamai vartoti vaistus?

Gydymo režimo nesilaikymo nustatymo būdai, kurie pri­taikomi visiems asmenims, gali būti naudojami ir pritaikomi žmonėms, sergantiems demencija. Yra daug įvairių gydymo režimo laikymosi vertinimo metodų. Šie metodai dažniausiai skirstomi į tiesioginius ir netiesioginius (2 lentelė) [4]. Tie­sioginiai gydymo režimo vertinimo metodai (pvz., tiesioginis stebėjimas ar vaistų metobolitų matavimai kraujyje) reikalau­ja nemažai lėšų ir yra sunkiai pritaikomi klinikinėje praktiko­je, o taikant netiesioginius metodus, kyla kitų problemų, nes nėra aišku, ar pacientas iš tikrųjų vartoja vaistus: vaistų recep­tų išrašymas ar tuščios vaistų dėžutės parodymas neįrodo, kad vaistai buvo suvartoti. Tai paaiškina, kodėl gali kilti netikslu­mų tyrimuose apie vaistų vartojimo režimo laikymąsi [10].

Nustatant gydymo režimo nesilaikymą, klinikinėje prakti­koje dažniausiai remiamasi paties paciento (angl. Self-report) arba už jį atsakingo asmens teigimu (angl. Informant Report). Tačiau dažnai pacientai nepasako apie pakitusį vaistų vartoji­mo režimo laikymąsi, o gydytojas įprasto ištyrimo metu gali to neįvertinti. Todėl gydymo režimo nesilaikymas dažnai išlie­ka paslėptas. Vieno tyrimo rezultatai parodė, kad 83 proc. pa­cientų nepasako gydytojui, kad jie neketina išsirašyti naujo re­cepto, nors gydytojai mano, kad tik 9 proc. nuo jų nuslėps tokią informaciją [18]. Dėl šių priežasčių gydymo režimo laikymosi skaičiavimas, remiantis paciento žodžiais, pervertina vaistų var­tojimo režimo laikymąsi net 200 proc. [19]. Be to, pacientai, tu­rintys pažintinių funkcijų sutrikimų, susiduria su papildomomis problemomis įvertindami savo gebėjimus ir dažniausiai juos per­vertina [20]. Paciento prisipažinimas priklauso ir nuo to, kokie klausimai užduodami, kas ir kaip juos užduoda. Be to, pacien­tai dažnai sako tai, ką nori išgirsti gydytojas, baiminasi nubau­dimo ar sugėdinimo. Tad nekaltinamas būdas paklausti pacien­to apie vaistų vartojimo režimo laikymąsi yra svarbiausias [10]. Yra būdų, kurie gali padėti nustatyti pacientus, turinčius pažintinių funkcijų sutrikimų:

kognityvinio įvertinimo testai. Kadangi žinoma pri­klausomybė tarp MMSE įverčio ir gydymo režimo lai­kymosi, naudojami pažintinių funkcijų įvertinimo tes­tai [21]. Pavyzdžiui, didesnis MMSE įvertis susietas su geresniu naudojimusi daugkartiniu inhaliatoriumi [22]. Tačiau naudojantis kognityvinių funkcijų testais, nėra aišku, kokie būtent įverčiai nurodo sutrikusį paciento gebėjimą laikytis vaistų vartojimo režimo. MMSE ne­turėtų būti naudojamas besilaikančių jų ir nesilaikančių­jų gydymo režimo atskyrimui, tačiau šis testas yra geras pradinis atrankinis testas, kuris gali nurodyti, kuriems pacientams būtų tikslingas tolesnis ištyrimas [21];

funkcinio įvertinimo testai. Kai kuriuose funkcinio įverti­nimo testuose, pavyzdžiui, instrumentinės veiklos funkcinis įvertinimas Lawton IADL skale (angl. Instrumental Activi­ties of Daily Living), yra įtraukti klausimai, susiję su gebė­jimu tinkamai vartoti vaistus. Jie dažniausiai remiasi paties

paciento ar už jį atsakingo asmens pranešimais, tačiau tam skiriami tik vienas ar keli punktai, nors gydymo režimo ne­silaikymo problema yra daugialypė. Tad šie testai gali per­vertinti pacientų gebėjimus susitvarkyti su vaistais [23];

standartizuoti vaistų vartojimo režimo laikymosi įvertinimo testai. Yra daug struktūruotų, standarti­zuotų, paciento atlikimu pagrįstų įvertinimo įrankių, tačiau tik keli kai kuriose ligoninėse yra naudojami ru­tiniškai. Šiuos įrankius galima suskirstyti į 2 grupes: įrankiai, kurie vertina realų paciento vaistų vartojimą, ir įrankiai, kurie vertina simuliuojamą gydymo režimo laikymąsi. Iš visų įvertinimo įrankių R. A. Elliot ir ben­draautoriai [14], remdamiesi kitų autorių duomenimis, išskyrė 2 pagrindinius įrankius, kurie turi pagrįstą pa­tikimumą ir validumą: DRUGS (angl. Drug Regimen Unassistet Grading Scale) [24] ir MMAA (angl. Me­dication Management Ability Assessment) [25]. Tiesa, šie įrankiai klinikinėje praktikoje naudojami retai.

 

Strategijos, padedančios žmonėms, turintiems pažintinių funkcijų sutrikimų, laikytis gydymo režimo

Svarbiausias visų strategijų, gerinančių pacientų vais­tų vartojimo režimo laikymąsi, tikslas yra atpažinti žmones, turinčius sunkumų vartoti vaistus, anksčiau, nei pasitaiko vartojimo klaidų ar visai nustojama laikytis gydymo reži­mo. Problemų sprendimas vaistų vartojimo režimo laikymo­si srityje yra tikrai nelengvas. Sisteminė 78 tyrimų apžvalga [26] parodė, kad yra mažai sudėtinių intervencijų ir nė vie­nos paprastos, kuri pagerintų ilgalaikį vaistų vartojimo re­žimo laikymąsi ir gydymo išeitis.

Vaistų vartojimo režimo laikymasis yra sudėtingas ge­bėjimas, kuris gali pasireikšti kaip visiškas savarankišku­mas arba visiška priklausomybė nuo kitų žmonių. Norint keisti pacientų, sergančių pažintinių funkcijų sutrikimais, gydymo režimo laikymąsi, gali prireikti skirtingų interven­cijų, kurios priklauso nuo režimo nesilaikymo priežasties:

● motyvacijų, nuostatų ir įsitikinimų supratimas svarbus sie­kiant pakeisti su vaistų vartojimu susijusį pacientų elge­sį. Pacientai geriau laikosi gydymo režimo, kai tiki, kad medikamentai yra svarbūs jų gerovei ir savarankiškumui palaikyti [20]. Taip pat svarbus pasitikėjimu paremto tera­pinio santykio užmezgimas, kuris gali sustiprinti pacien­to pasitikėjimą gydytoju ir paskatinti aktyviau įsitraukti į sprendimų, susijusių su medikamentais, priėmimą [14];

● žmonėms, turintiems pažintinių funkcijų sutrikimų, padeda strategijos, supaprastinančios vartojamų vaistų režimus. Vie­nas veiksnių, lemiančių gebėjimą vartoti vaistus, yra vaisto sudėtingumo indeksas (angl. Medication Complexity Indec – MCI), kuris apskaičiuojamas pagal tai, kiek tablečių vartoti vienu kartu, kiek kartų per dieną jas reikia vartoti, kokių pa­pildomų nuorodų reikia laikytis. Nors pacientams, sergan­tiems lengvo ir vidutinio laipsnio pažintinių funkcijų sutri­kimu, buvo didžiausia tikimybė padaryti klaidą nepaisant MCI, tačiau tyrėjai parodė, kad tokiems pacientams klaidų tikimybė padidėja, kai MCI įvertis peržengia slenkstines ri­bas [27]. Tad sergantiems demencija pacientams svarbu skirti papildomų vaistų tik tada, kai jų nauda tikrai viršija galimą žalą. Reikėtų skirti kiek įmanoma mažiau vaistų ir papras­tesniais vartojimo režimais. Yra gairės, kaip nutraukti vaistų nuo įvairių ligų skyrimą demencija sergantiems pacientams, remiantis pakitusiu naudos ir žalos santykiu [28], tačiau tai padaryti rutiniškai yra sunku, nes reikia turėti omenyje pa­ciento ligos istoriją ir vartojamus vaistus;

● yra strategijų, padedančių susieti vaistų vartojimą su kas­diene veikla pasitelkiant garsines ir kitas priemones. Vie­no tyrimo rezultatai parodė, kad tokios priemonės, ku­rios primindavo pacientams apie vaisto vartojimo laiką garsu, vaistų vartojimo režimo laikymąsi per 1 savaitę pagerino 72,2 proc. pacientams, kuriems diagnozuotas lengvas pažintinių funkcijų susilpnėjimas [29];

● kartais pasitelkiamos pagalbinės vaistų vartojimo siste­mos, tarkime, vaistų dozavimo dėžutės, tačiau nėra daug tyrimų, įrodančių jų efektyvumą. Jos yra efektyvios tik pacientams, darantiems specifinių vaistų vartojimo klai­dų, bet ne visiems pacientams, turintiems labai skirtin­gų gydymo režimo nesilaikymo priežasčių. 2011 metų sisteminė apžvalga [30] nurodė, kad vaistų vartojimo pagalbinės sistemos nedaug (vidutiniškai apie 11 proc.) padidina suvartojamų vaistų procentą;

● asmenims, turintiems pažintinių funkcijų sutrikimų, svarbi artimųjų ar prižiūrinčių žmonių pagalba. Verta pa­minėti, kad priminimai telefonu ar skambučiu su vaizdu padėjo demencija sergantiems pacientams laikytis gy­dymo režimo (tyrimo pabaigoje vaistų režimo laikyma­sis tiriamojoje grupėje buvo 81 proc., o kontrolinėje – 66 proc.) [32]. N. Campbell ir bendraautoriai sistemi­nėje apžvalgoje [6] aprašė kelių intervencijos strategi­jų, kurios buvo paremtos priminimų ir užuominų siste­ma, veiksmingumą ir padarė išvadą, kad užuominomis grįstos vaistų vartojimo sistemos gali būti efektyvesnės, kai taikomos artimųjų ar kitų prižiūrinčių žmonių, nei automatiniai ar kiti metodai, tačiau reikia daugiau tyri­mų tam patvirtinti. Rezultatų įvairovė tik pabrėžia, ko­kie iššūkiai laukia stengiantis išspręsti problemas, ky­lančias šioje didelės rizikos žmonių grupėje.

Apibendrinimas

Gebėjimas laikytis gydymo režimo yra sudėtingas proce­sas, kuriam įtakos turi pažintinių funkcijų sutrikimai. Dėl di­delio procento pacientų, kurie nesilaiko gydymo režimo, stra­tegijos, gerinančios tinkamą esamų vaistų vartojimą, gali būti naudingesnės už naujų medikamentų kūrimą. Pacientų, ku­riems diagnozuota demencija, režimo laikymuisi įtakos gali turėti nemažai priežasčių, kurias pastebėti ir į jas sutelkti in­tervencijas būna keblu. Tad svarbu išsiaiškinti paciento požiūrį į gydymą, kiek galima supaprastinti medikamentų vartojimo režimus, paliekant tik tuos, kurių nauda viršija žalą, taip pat pasitelkti pagalbines priminimų ar užuominų strategijas bei į priežiūrą įtraukti artimuosius ir kitus prižiūrinčius asmenis.

Gyd. Mindaugas Petrašiūnas, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos

Rašyti komentarą

Captcha