Meniu

Arterinio kraujo spaudimo sezoniniai svyravimai

2015-08-15

Arterinio kraujo spaudimo sezoniniai svyravimai

Dr. Jūratė Barysienė1'3, gyd. Agnė Čerkauskaitė1'2, prof. dr. Marius Miglinas1'2

1 Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas

2 VUL SK Nefrologijos centras

3 VUL SK Širdies ir kraujagyslių centras

Šaltis yra vienas svarbiausių sezoninių ir cirkadinių veiksnių, didinantis sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir smegenų kraujagyslių ligų. Arterinio kraujo spaudimo (AKS) svyravimai priklauso nuo sezoninių aplinkos temperatūros skirtumų. Arterinio kraujo spaudimo padidėjimas yra susijęs su žema aplinkos temperatūra ir labiausiai veikia vyresnius asmenis. Dėl šalčio padidėjęs simpatinės nervų sistemos aktyvumas, sezono nulemti humoraliniai pokyčiai, kraujagyslių būklė sukelia nuo metų laikų priklausančią hipertenziją ir jos svyravimus. Siekiant sumažinti mirštamumą nuo širdies ir smegenų kraujagyslių ligų, rekomenduojama optimizuoti patalpų temperatūrą, keisti gyvenimo įpročius bei elgseną, pagal metų laikus adaptuoti antihipertenzinių vaistų dozes bei jų skyrimo laiką.

Arterinio kraujo spaudimo (AKS) pokyčiai – kompleksinis reiškinys, apimantis humoralinės, centrinės ir autonominės nervų sistemų poveikio bei sąveikos svyravimus, siejamas su ilgalaikiais bei trumpalaikiais elgsenos pokyčiais [1]. Remiantis tyrimų duomenimis, AKS labiau svyruoja ten, kur yra šaltesnis klimatas arba didesni sezoniniai temperatūros pokyčiai [2]. AKS pokyčiai, susiję su žema oro temperatūra, lemia didesnį mirštamumą nuo širdies ir smegenų kraujagyslių ligų: žiemą ir pavasarį išeminio insulto rizika 20 proc. didesnė nei vasarą, tuo tarpu tikimybė susirgti ūminiu miokardo infarktu šaltuoju metų periodu išauga iki 53 proc. [3, 4]. Klinikiniai ir epidemiologiniai sveikų įvairaus amžiaus žmonių, pacientų, sergančių hipertenzija (gydoma ir negydoma), dializuojamų asmenų ir ligonių po transplantacijos tyrimai įrodė, kad metų laikai ir AKS svyravimai yra susiję [5].

 Aplinkos temperatūra ir sezoniniai AKS svyravimai

Atlikta daug tyrimų, kuriuose buvo vertinama klimato įtaka sezoniniams AKS svyravimams, ir nustatyta, kad lauko temperatūra yra svarbiausias ir nepriklausomas šio reiškinio veiksnys [6]. Stebėta tiek sistolinio kraujo spaudimo (sAKS), tiek diastolinio kraujo spaudimo (dAKS) didėjimo tendencija žiemą [7]. Ištyrus didelės apimties populiacijas nustatyta, kad sAKS vasarą ir žiemą skyrėsi 4-9 mm Hg, tuo tarpu dAKS - 0,6-5 mm Hg [8, 9]. Nors sezoniniai temperatūros svyravimai veikia visų amžiaus grupių asmenis, didesnę įtaką turi vyresnio amžiaus žmonėms. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), Jungtinėje Karalystėje, Italijoje, Irake, Olandijoje, Japonijoje, Izraelyje ir Rusijoje atliktuose tyrimuose nustatyta, kad sezoniniai AKS svyravimai reikšmingai skyrėsi ir buvo 18 proc. didesni vyresnių asmenų grupėje, lyginant su jaunesnio amžiaus tiriamųjų, turinčių normalų ar padidėjusį AKS, grupėmis [7]. Three-City tyrime vyresniems nei 80 metų asmenims vidutinis sAKS buvo 5 mm Hg didesnis žiemą nei vasarą ir nepriklausė nuo antropometrinių duomenų ir pradinio AKS [10]. Medical Research Council treatment tyrime, kuriame dalyvavo 17 tūkst. vyrų, nustatyta jog šaltomis žiemos dienomis 55-64 m. tiriamųjų grupėje AKS buvo didesnis 6-7/3-4 mm Hg, o 35-44 m. – tik 2-4/2-3 mm Hg [11].

Klimato veiksniai ir AKS

S. Levington ir bendraaut. išnagrinėjo pusės milijono 30-79 m. amžiaus asmenų sezoninių AKS svyravimų duomenis dešimtyje skirtingų geografinių Kinijos regionų, besiskiriančių klimato sąlygomis. Tai buvo pirmas didelės imties tyrimas, kuris visapusiškai įvertino įvairių veiksnių (santykinės oro drėgmės, centrinio šildymo, amžiaus, alkoholio vartojimo, nutukimo, antihipertenzinio gydymo, metų laikų ir temperatūros pokyčių) tarpusavio ryšį bei poveikį AKS svyravimams. Stebėjimo, trukusio ketverius metus, duomenys parodė, kad vidutinis AKS buvo didesnis žiemą nei vasarą, o AKS skirtumas vasarą ir žiemą buvo didesnis kaimo gyventojams, lyginant su miestiečiais. Žiemą AKS buvo labiau padidėjęs vyresniems žmonėms ir liesiems asmenims (turintiems mažesnį kūno masės indeksą (KMI)). AKS svyravimai, susiję su metų laiku ir lauko temperatūra, nebuvo susiję su santykine oro drėgme ir alkoholio vartojimu. Regionuose, kuriuose žiemos šiltesnės, o patalpos buvo šildomos saikingiau, mirštamumas žiemą buvo didesnis, tuo tarpu šaltos žiemos regionuose, kur šildoma buvo daugiau, mirštamumas žiemą santykinai buvo mažesnis [12]. Panašių įrodymų pateikė ir K. Saeki ir bendraaut., stebėję 147 Japonijos gyventojų. AKS pokyčius patalpose, kuriose temperatūra skyrėsi iki 10 laipsnių. Remiantis šiais rezultatais, buvo iškelta hipotezė, kad, optimaliai šildant patalpas žiemą, galima sumažinti AKS svyravimus ir mirštamumą [13].

Sezoniniai paros AKS svyravimai

C. Thomas ir bendraaut. ir G. Charach teigia, jog priklausomai nuo sezono gali pasikeisti ir cirkadinis (t. y. paros) AKS svyravimų pobūdis [7, 14]. Įvairiuose tyrimuose nurodomi skirtingi AKS svyravimų skaičiai. M. Fedecostante ir bendraaut., pagal 24 val. AKS stebėsenos duomenis vertinę sezoninį AKS svyravimą vidutinio klimato geografinėje zonoje gyvenančių pacientų grupėje (n = 1395, iš kurių 89,3 proc. sirgo arterine hipertenzija), nustatė, kaip kinta AKS priklausomai nuo paros laiko, ir aprašė ryšį tarp metų laiko ir naktinio sAKS bei temperatūros ir dieninio AKS. Žiemą sistolinis ir diastolinis paros AKS (p = 0,01) buvo didesnis, o vasarą didesnis buvo naktinis sistolinis ir pulsinis AKS (2,3 mm Hg, p = 0,005; 1,0 mm Hg, p >0,05) [15]. Tyrimas parodė, kad aukštesnė oro temperatūra yra susijusi ne tik su žemesniu dienos AKS, bet ir AKS nesumažėjimu naktį. Gydomų hipertenzija sergančių žmonių grupėje stebėtas ženklus naktinio sAKS padidėjimas karščių metu, nepriklausantis nuo lyties bei amžiaus, taip pat izoliuotos naktinės hipertenzijos atsiradimas (naktinis AKS: sAKS >120 mm Hg arba dAKS >70 mm Hg) (1 pav.). Tebėra neaišku, kas ir kaip vasarą lemia AKS padidėjimą naktį ir kodėl tokio pobūdžio AKS padidėjimo būna dažniau. Fizinis aktyvumas, miego kokybė bei trukmė, aplinkos temperatūra, lauko ir patalpų temperatūros skirtumas – visa tai veiksniai, galintys veikti dienos-nakties AKS svyravimus. Vis dėlto manoma, kad didžiausią įtaką AKS skirtumams turi skirtingi miegojimo įpročiai bei vaistų dozių sumažinimas vasarą [15].

Klimato ir metų laikų poveikis AKS

Metų laikų poveikis AKS gali būti trumpalaikis ir ilgalaikis. Aplinkos temperatūra AKS gali padidinti greitai (per 1-7 dienas) ir pamažu, keičiantis metų laikams. Trumpalaikiai temperatūros pokyčiai daugiausia paveikia dieninį AKS, tuo tarpu sezoniškumas daugiausia veikia naktinį sistolinį AKS ir rytinį AKS padidėjimą. Trumpalaikių ir ilgalaikių temperatūros pokyčių poveikis AKS neretai persidengia, be to, AKS gali veikti ir kiti veiksniai. M. Morabito ir bendraaut. atliktame tyrime nustatyta, kad, esant atmosferos pokyčiams (audrai, vėtrai, oro frontams pereinant iš anticiklono į cikloną), keletui dienų padidėja paros AKS (5 iki 8 mm Hg), dieninis AKS (4 mm Hg; 0 iki 7 mm Hg) ir naktinis AKS (6 mm Hg; 3 iki 10 mm Hg); šis padidėjimas nepriklausė nuo KMI, amžiaus, lyties, antihipertenzinio gydymo (gydyti ar negydyti), antihipertenzinių vaistų skaičiaus, dienos oro pokyčių – oro temperatūros, debesuotumo, santykinės oro drėgmės, atmosferos slėgio, vėjo [16].

 Patofiziologiniai mechanizmai Neurohumoralinė reguliacija

AKS priklauso nuo širdies minutinio tūrio, periferinių kraujagyslių pasipriešinimo ir širdies susitraukimų dažnio. Sveikiems žmonėms širdies minutinis ir išstūmio tūris žiemą sumažėja, atitinkamai 10 proc. ir 15 proc, o pulsas ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimas padidėja, atitinkamai 5 proc. ir 11 proc. (p <0,15) [7].

Vieną iš svarbiausių vaidmenų AKS reguliacijoje vaidina simpatinė nervų sistema (SNS). Šaltis aktyvina SNS ir reninoangiotenzino- aldosterono sistemą (RAAS). Padidėjęs noradrenalino, vazokonstrikcinių peptidų (neuropeptido Y) išsiskyrimas sukelia arteriolių konstrikciją ir didina sisteminį periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, todėl dažnėja pulsas, didėja AKS [1]. Esant žemai temperatūrai, sumažėja prakaitavimas bei druskos netekimas, didėja natrio koncentracija plazmoje, aktyvinama RAAS [17]. Pastebėtas atvirkštinis paros šlapimo kiekio ryšys su vidutine aplinkos temperatūra žiemą [13]. Įrodyta, jog atšalus odai dėl vazomotorinio tonuso pokyčių ženkliai padidėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas ir AKS. Kraujo spaudimo padidėjimas priklauso ir nuo vidaus organų – viršutinių mezenterinių, inkstų arterijų vazokonstrikcijos šaltu metų laiku [13]. Literatūros duomenimis, su šalčiu susijęs plazmos ir šlapimo epinefrinų ir neuroeprinefrinų padidėjimas būna tiek sergantiems arterine hipertenzija, tiek sveikiems asmenims [17].

 Kraujagyslių būklė ir AKS svyravimai

Arterijų standumas yra nepriklausomas sezoninio AKS svyravimo veiksnys [1, 18]. Pulsinės bangos greitis (PBG), kraujagyslių standumo rodiklis, koreliuoja su žiemos-vasaros sistolinio AKS skirtumais ir priklauso nuo amžiaus [19]. Vasarą periferinių kraujagyslių pasipriešinimas sumažėja iš dalies dėl barorefleksinio atsako slopinimo, kurį sukelia odos kraujagyslių vazodilatacija [18].

 Vitamino D poveikis AKS svyravimams

Įrodyta, jog dienos trukmė, t. y. Šviesusis paros metas, taip pat veikia AKS. Dėl šalčio sukeltos vazokonstrikcijos gali būti veikiami kraujo forminiai elementai, atsirasti eritrocitų deformacija, didėti kraujo klampumas, periferinis kraujagyslių pasipriešinimas ir AKS. Sumažėjęs ultravioletinių spindulių kiekis žiemą mažina vitamino D3 fotosintezę epidermyje, todėl dėl vitamino D stokos aktyvinama RAAS sistema, didėja AKS [1].

 Gyvensenos ir elgsenos pokyčiai skirtingais metų laikais

Hipertenzijos atsiradimui ar padidėjimui žiemą gali turėti įtakos ir tai, kad žiemą daugiau ir sūriau valgoma, mažiau judama, auga svoris [1]. Dėl blogų mitybos įpročių bei baimės daug gerti dėl šlapimo nelaikymo ar širdies nepakankamumo vyresni žmonės suvartoja mažiau skysčių, kas taip pat turi įtakos adaptaciniams AKS veiksniams skirtingu metų laiku. Tuo tarpu nuolat sportuojantys asmenys geriau toleruoja šalčio sukeliamą stresą. Jiems išsivysto fiziologinės adaptacijos mechanizmai: keičiasi humoralinė būklė (sumažėja serotonino) ir padidėja vagalinė kontrolė; tokiems žmonėms sezoniniai AKS svyravimai būna mažesni [13].

 Kiti AKS veikiantys sezoniniai veiksniai

Klinikinių tyrimų ir stebėjimų duomenimis, atmosferos slėgis, lietus ir klimato drėgnumas neturi įtakos AKS. Mažesnis stresas vasarą (atostogų metu), fiziniai pratimai, nuotaika (bipolinis sutrikimas), pažintinė funkcija, elgesio pokyčiai bei biologiniai procesai taip pat svarbūs AKS pokyčiams [7]. P. Siha ir bendraaut., tyrę moterų populiaciją Indijoje, patvirtino sąsajas tarp KMI ir sezoninio AKS svyravimo. Kuo mažesnis kūno svoris, tuo ženklesnis AKS didėjimas žiemos metu, lyginant su nutukusiais, sveikais ar antsvorį turinčiais asmenimis (p <0,05) [20]. Pastebėta, jog sezoniniai pokyčiai veikia ir laboratorinių tyrimų rodiklius. Žiemą didėja kraujo uždegimo rodikliai (pvz., CRB), o cukriniu diabetu sergantiems žmonėms ženkliai didėja glikozilinto hemoglobino, cholesterolio, gliukozės nevalgius koncentracijos [21, 22]. VII krešėjimo faktoriaus aktyvumas, eritrocitų ir trombocitų skaičius taip pat padidėja šaltuoju metų laiku. Šie parametrai gali padidinti arterijų trombozės ir kardiocerebrinių ligų riziką [1]. Y. Y. Al-Tamer ir bendraaut. įrodė, kad kuo aukštesnė aplinkos temperatūra, tuo mažesnis AKS ir bendrasis cholesterolis ir didesnis didelio tankio lipidų cholesterolis sveikiems ir sergantiems arterinė hipertenzija asmenims (p <0,001) [23].

 Gydymas ir rekomendacijos

Vienas iš dažniausiai taikomų simpatinės NS aktyvumo vertinimo būdų yra dAKS reakcija į šaltį. Žinomas atvirkštinis ryšys tarp diastolinio AKS ir kambario temperatūros [7], todėl AKS matavimai šaltoje patalpoje gali būti klaidinantys. Kita vertus, kai AKS yra matuojamas šiltoje aplinkoje, taip pat gali kisti AKS skaičiai. Todėl arterinės hipertenzijos diagnostikos ir gydymo gairės rekomenduoja matuoti AKS standartizuotoje kambario temperatūroje. AKS pakilimas žiemą ar šaltomis dienomis yra tiesiogiai susijęs su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Labai svyruojant lauko temperatūrai, ypač vyresniems žmonėms, AKS reikia kruopščiai stebėti. Ir nors antihipertenziniai vaistai neapsaugo nuo sezoninių AKS svyravimų, antihipertenzinis gydymas „sušvelnina" autonominės nervų sistemos ir autonominio tonuso atsaką į šaltą orą žiemą ir padeda geriau kontroliuoti AKS [24, 25].

 Hipertenzijos gydymas atsižvelgiant į sezoninius AKS svyravimus

Nors klinikinėje praktikoje, ypač vyresniems žmonėms, stebimas sezoninis temperatūros poveikis AKS, hipertenzijos diagnostikos ir gydymo gairės neskirsto hipertenzijos gydymo pagal metų laikus. Nurodomas tikslinis AKS. Hipertenzijos gydymas turi būti koreguojamas atsižvelgiant į metų laiką. Norint atskirti sezoninius AKS pokyčius nuo kitų AKS skirtumus lemiančių aplinkos veiksnių, galima vadovautis R. D. Brook ir bendraaut. [25] pasiūlytu algoritmu (2 pav.).

 Antihipertenzinių vaistų grupės

Tokie vaistai, kaip metoprololis, karvedilolis, lizinoprilis, eprosartanas, amlodipinas, lyginant su placebu, mažai veikia šalčio sukeltą AKS padidėjimą [26]. Arterinės hipertenzijos gydymui rekomenduojami vaistai, kurie veikia RAAS (ypač angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) ir kalcio kanalų blokatoriai (KKB)), nes jie ne tik mažina AKS, bet ir papildomai gali apsaugoti nuo insulto [27]. Antihipertenzinių vaistų klasės skirtingai veikia AKS variabilumą. Vertinant antihipertenzinio gydymo įtaką AKS svyravimams ir klinikinėms baigtims, gydant kalcio kanalųblokatoriais ir nekilpiniais diuretikais, sAKS svyravimai sumažėjo (atitinkamai 19 proc. ir 13 proc), o gydant angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI), ARB arba BAB padidėjo atitinkamai 8 proc, 16 proc. ir 17 proc. (389 tyrimų metaanalizė). Labiausiai, lyginant su placebu, AKS svyravimai sumažėja KKB grupėje (24 proc). Didesnės KKB dozės mažina AKS variabilumą, o didinant BAB dozes variabilumas didėja.

 Rekomendacijos

AKS sezoniniai svyravimai yra kliniškai reikšmingi ir gali padidinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką [3]. Dėl sezoninių AKS svyravimų AH gali būti nediagnozuojama, negydoma arba gydoma neoptimaliai. AKS matavimas skirtingu metų laiku gali padėti laiku nustatyti AH ir pradėti gydymą. Keičiantis metų laikams ir aplinkos temperatūrai, patariama, ypač vyresniems pacientams, atidžiai stebėti AKS, kad galima būtų apsaugoti nuo AKS svyravimų pasekmių [6]. Hipertenzija sergantiems pacientams žiemą gali tekti padidinti vaistų dozes ar skirti papildomų vaistų. Apsauga nuo žemos temperatūros (geresnis patalpų šildymas), skiriamų vaistų dozių padidinimas arba papildomas naujų vaistų paskyrimas gali sumažinti AKS ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų žiemą. Patariama tinkamai titruoti antihipertenzinį gydymą pagal „sezoniniams poreikiams pritaikytą chronoterapinį metodą", kad AKS kontrolė tiek dieną, tiek naktį visus metus būtų optimali. Vasarą, siekiant išvengti ortostatinės hipotenzijos karščiausiomis dienos valandomis, geriau kontroliuoti naktinį AKS ir mažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, reikėtų bent vieną antihipertenzinį vaistą skirti nakčiai. Šiuo metų laiku, jeigu nėra simptominės hipotenzijos, antihipertenzinio gydymo mažinti nereikėtų [1].

 

Šaltinis: „Lietuvos gydytojo žurnalas“

Rašyti komentarą

Captcha