Meniu

Antitrombocitinių vaistų vartojimas: kada reikalingi H2 receptorių antagonistai?

2014-10-17

Antitrombocitinių vaistų vartojimas: kada reikalingi H2 receptorių antagonistai?

Gyd. Kornelija Adomaitytė

Įvadas
Remiantis naujausiomis rekomendacijomis, ūmiais koronariniais sindromais sergantiems pacientams skiriamas antitrombocitinis gydymas 2 vaistais, ypač tiems, kuriems atlikta perkutaninė vainikinių arterijų angioplastika (PVAA) ir / ar stentavimas (1–2). Dvejopu antitrombocitinis gydymas vadinamas tuomet, kai skiriama aspirino ir klopidogrelio derinio, į kurį individualus organizmo atsakas gali būti įvairus (3–5). Kaip žinoma, aspirinas yra ne tik gerai žinomas nesteroidinis vaistas nuo uždegimo (NVNU), vartojamas skausmui malšinti, uždegimui slopinti ir karščiavimui mažinti, tačiau vartojamas ir sergant širdies bei kraujagyslių ligomis. Aspirino vartojimas didina virškinimo trakto komplikacijų, pavyzdžiui, erozijų, kraujavimo, opaligės ir pan., riziką, todėl ūminius koronarinius sindromus patyrusius pacientus (tarp jų ir tuos, kuriems atlikta PVAA ir / ar stentavimas) gydant 2 antitrombocitiniais vaistais, rekomenduojama skirti skrandžio gleivinę apsaugančių vaistų (20).


NVNU ir jų veikimo mechanizmas
NVNU yra pirmaeiliai vaistai daugeliui reumatinių sąnarių, minkštųjų audinių uždegiminių ligų, ūminiam bei lėtiniam skausmui ir kitoms panašioms patologinėms būklėms gydyti. Kitaip tariant, NVNU yra pirmo pasirinkimo skausmą malšinantys vaistai, remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos skausmo pakopinio gydymo schema (6). Tuo tarpu aspirinas yra ne tik gerai žinomas NVNU, vartojamas skausmui malšinti, tačiau vartojamas ir sergant širdies bei kraujagyslių ligomis. Nenuostabu, kad šių vaistų suvartojama labai daug ir atitinkamai dažnai pasireiškia šalutinio poveikio reiškinių, dažniausi jų – virškinimo trakto gleivinės pažeidimas (pvz., skrandžio, dvylikapirštės žarnos erozijos, opos) (7, 8).

Pagal veikimo mechanizmą ir slopinamąjį fermentą visi NVNU skirstomi į selektyviuosius ir neselektyviuosius COX-1 bei COX-2 inhibitorius. Pirmieji ir dalis naujesnės kartos NVNU, pavyzdžiui, aspirinas, diklofenakas, indometacinas, piroksika¬mas, naproksenas ir kiti, priskiriami neselektyviesiems NVNU – vadinasi, nors ir ne vienodai, tačiau blokuoja tiek COX-1, tiek COX-2 fermentus. COX reikalingas prostaglandinų (Pg) gamybai (Pg gamyba suintensyvėja esant uždegimui, skausmui), o Pg sintezė slopinama aktyvinant fermentą COX. Tarp neselektyviųjų NVNU veikimo spektru išsiskiria aspirinas. Jis plačiai vartojamas ne tik nuo skausmo, uždegimo, karščiavimo, bet ir sergant širdies bei kraujagyslių ligomis dėl pastebėto aspirino antitrombozinio poveikio. Geras šio vaisto uždegimą, skausmą slopinantis efektas pasireiškia dėl jo sisteminio poveikio blokuoti Pg sintezę. Gydant skausmą ir uždegimą, visi NVNU veiksmingumu yra panašūs, kaip ir dažniausia jų sukeliama nepageidaujama reakcija – virškinimo trakto pažeidimas (10, 11, 13) (COX-2 kiek rečiau nei neselektyvieji NVNU). NVNU poveikis virškinimo traktui gali būti ilgai nejuntamas ir neretai kliniškai pasireiškia jau įvykusiomis komplikacijomis. JAV dėl NVNU sukeliamų virškinimo trakto nepageidaujamų reiškinių įvyksta >100 tūkst. hospitalizacijų per metus (12–13).
Ilgokai vyravo nuomonė, kad virškinimo traktas pažeidžiamas dėl tiesioginio NVNU poveikio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinei. Dabar žinoma, kad virškinimo traktas pažeidžiamas dėl sisteminio ar tiesioginio NVNU poveikio sumažėjus Pg gamybai. Siekiant sustiprinti virškinimo trakto gleivinės apsaugą vartojant NVNU (ypač neselektyviuosius, pvz., aspiriną), skiriami vaistai – H2 receptorių antagonistai (H2RA) arba protonų siurblio inhibitoriai (PSI).
NVNU sukeltos opaligės gydymo tikslai yra sumažinti simptomus ir gydyti opą (14). Pirmiausia, jei tik įmanoma, reikia nutraukti NVNU ir skirti H2RA, PSI arba sukralfatą. Jei NVNU negalima nutraukti, jų turi būti skiriama mažiausia efektyvi dozė trumpiausią reikalingą laiką, kartu skiriant H2RA, PSI ar sukralfato (15–17). Jei pacientui nustatoma ir Helicobacter pylori infekcija, reikalinga pradėti jos eradikaciją. Pacientams nustačius didelę NVNU sukeltą opaligės riziką, skiriant NVNU, profilaktiškai reikėtų skirti PSI arba pereiti prie selektyviųjų COX- 2 inhibitorių (18). Tačiau COX-2 inhibitoriai, nors ir sukelia gerokai mažesnius virškinimo trakto šalutinio poveikio reiškinius, pasižymi didesne miokardo infarkto ir kitų trombotinių kardiovaskulinių įvykių rizika (21).
2012 metais tarptautiniame žurnale Klinikinė gastroenterologija ir hepatologija iškeltas ilgalaikio ir didelių dozių PSI vartojimo klausimas gydant GERL, kuris dar kartą privertė atkreipti dėmesį į ga¬limus alternatyvius gydymo būdus ir vartojimo režimą: gydymą H2 receptorių blokatoriais, pertraukiamą ar pagal poreikį PSI skyrimo režimą ir anti¬refliuksinį chirurginį gydymą (25).
JAV vaistų ir maisto tarnyba išanalizavusi kelių epidemiologinių tyrimų duomenis nustatė, kad ilgalaikis (>1 metus) didelių PSI dozių vartojimas gali nedaug padidinti šlaunikaulio, riešo ar stuburo lūžimų riziką, ypač senyvo amžiaus žmonėms ir esant kitiems rizikos veiksniams. Todėl JAV vaistų ir maisto tarnybos specialistai prieš skiriant PSI vy¬resnio amžiaus pacientams, rekomenduoja:

• skiriant PSI, laikytis indikacijų (GERL, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė, ezofagitas) (26);

• prieš skiriant PSI, apsvarstyti, gal mažesnė dozė ir trumpesnis skyrimo laikas būtų pakankamai veiksmingi (26);

• pacientai, kuriems yra padidėjusi osteoporozės rizika, turi būti stebimi pagal galiojančias klinikines gaires, be to, jie turi nuolat papildomai vartoti atitinkamą vitamino D ir kalcio kiekį (27).
Naujausiuose literatūros šaltiniuose (19) teigiama, kad H2RA terapija buvo sėkminga tiek mažų dozių aspirino sukeltos opaligės prevencijai, tiek gydymui ir yra panaši kaip PSI. Turint omenyje kai¬ną ir šalutinių reiškinių pavojų ilgą laiką vartojant PSI, H2RA galėtų būti tinkamas pasirinkimas opaligės prevencijai ir gydymui.
H2RA stimuliuotą skrandžio rūgšties sekreciją slopina apie 70 proc. (22, 23). Plačiausiai klinikinė¬je praktikoje vartojamas H2RA yra ranitidinas (pvz., Raniberl®). Skiriant ranitidino įprastomis dozėmis po 150 mg 2 k./p., jis slopina iš viso 60–70 proc. rūgšties sekrecijos 24 val. Ypač veiksmingai slopina naktinę rūgšties sekreciją, skiriamas 300 mg prieš miegą, blokuoja beveik 90 proc. naktinės ir 50–60 proc. dienos rūgšties (24).
Skiriant ranitidiną, poveikis stebimas praėjus jau 30–60 min. ir trunka apie 12 val., todėl jis labai tinkamas epizodiniam rėmeniui malšinti, kai skiriamas vartoti pagal poreikį (24).


Apibendrinimas


Vartojant NVNU, tarp jų ir aspiriną, susiduriama su jų sukeliamu šalutiniu poveikiu – dažniausiai tai virškinimo trakto pažaidos. Ne visuomet atsiradę pirmieji skrandžio, dvylikapirštės žarnos gleivinės paviršiniai pakitimai yra kliniškai juntami, o neretai pirmaisiais simptomais pasireiškusios komplikacijos (pvz., skrandžio, dvylikapirštės žarnos opa/1998">opa) gali sukelti net ir gyvybei pavojingą kraujavimą. Tai rodo, kad galbūt nebuvo laiku pasirūpinta skrandžio apsauga. Siekiant optimaliai apsaugoti viršutinio virškinimo trakto gleivinę vartojant NVNU, gali būti skiriami H2RA (pvz., Raniberl®) ar PSI.
H2RA retai sukelia šalutinio poveikio reiškinių, yra gerai toleruojami ir efektyvūs vaistai, mažinantys simptomus ir skrandžio rūgšties sekreciją. Tokiu būdu jie sudaro palankias sąlygas opoms gyti ir sumažina pakartotinių opų išsivystymą.
LT/Ranib/2014/17


LITERATŪRA
1. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary interven¬tion: a randomized controlled trial. JAMA, 2002, 288, 2411–2420.
2. King S.B., Smith S.C., Hirshfeld J.W. et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardio¬logy/American Heart Association Task Force on Practice guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 2008, 51, 172–209.
3. Gurbel P.A., Bliden K.P., Hiatt B.L. et al. Clopidogrel for coronary stenting: response variability, drug resistance, and the effect of pre¬treatment platelet reactivity. Circulation, 2003, 107, 2908–2913.
4. Blindt R., Stellbrink K., de Taeye A. et al. The significance of vasodila¬tor-stimulated phosphoprotein for risk stratification of stent thrombosis. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2007, 98, 1329–1334.
5. Paniccia R., Antonucci E., Gori A.M. et al. Different methodologies for evaluating the effect of clopidogrel on platelet function in high-risk coronary artery disease patients. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2007, 5, 1839–1847.
6. Koch K. Acute pain management in general practice: steps to effective pain control. Review Article. South African Family Practice, 2013, 55 (6), 520–524.
7. Gumbrevičius G., Milašius A., Sveikata A. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo – pasirinkimas tarp žalingo poveikio virškinimo traktui bei galimo širdies ir kraujagyslių pažeidimo. Tęstinės medicinos studijos. Medicina, 2006, 42 (5), 429–439.
8. Lanas A. A review of the gastrointestinal safety data-a gastroentero¬logist’s perspective. Rheumatology, 2010, 49, ii3–ii10.
9. Castellsague J., Riera-Guardia N., Calingaert B., Varas-Lorenzo C. et al. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project).; Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (SOS) Project. Source RTI Health Solutions, Barcelona, Spain. Drug Safety, 2012 Dec. 1, 35 (12), 1127–1146.
10. Airtal preparato charakteristikų santrauka. Prieiga per internetą (žiūrėta 2014 02 02): <http://extranet.vvkt.lt/paieska/details. php?id=21752&thislanguage=lang_lt>.
11. NVNU vieta gydant skausmą. Lietuvos gydytojo žurnalas, 2011 (3). Prieiga per internetą (žiūrėta 2014 02 02): <http://www.pasveik.lt/ naujausi-medicinos-straipsniai/dolmen--neselektyvus-nesteroidinis-vaistas-nuo-uzdegimo-uminiam-skausmui-malsinti/69124>.

Rašyti komentarą

Captcha