Meniu

Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas

2016-07-13

Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas

Įvadas

Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas (ADS) – tai vai­kystėje prasidedantis lėtinės eigos sutrikimas, kurį su­daro 3 pagrindiniai požymiai – padidėjęs aktyvumas, dėmesingumo stoka ir impulsyvumas. Šie bruožai pa­sireiškia įvairiomis situacijomis ir aplinkybėmis, ski­riasi nuo kitų to paties amžiaus vaikų, yra žalingi ir sukelia ilgalaikių įvairių sričių funkcionavimo pada­rinių. Su minėtais simptomais dažnai pasireiškia kiti antriniai emocijų, elgesio ir mokymosi sutrikimai, todėl vis daugiau dėmesio skiriama ADS diagnosti­kai ir gydymui (1).

Tai vienas dažniausių nervų sistemos vystymosi su­trikimų, su kuriais susiduriama pirminės sveikatos prie­žiūros įstaigose. Pirmasis požymis dažniausiai yra padi­dėjęs vaiko judrumas ir aktyvumas, paprastai pastebimas 3–4 metais, o apie 5–8 metus neretai dar prisideda dė­mesio koncentracijos stokos požymiai. Klinikinė eiga yra lėtinė. Šis sutrikimas vystosi palaipsniui progre­suodamas, simptomatika dažniausiai išryškėja vaikui pradėjus lankyti mokyklą, kai atsiranda poreikis susi­kaupti ir nuosekliai dirbti pamokose (2).

Apibendrinus tyrimų duomenis, apie 50–80 proc. atvejų akivaizdūs ir problemiški ADS simptomai išlie­ka ir paauglystėje, o apie 40 proc. reiškiasi ir suaugu­siesiems (3). Pagal nustatytas ADS dinamikos tenden­cijas, hiperaktyvumas vaikui augant linkęs mažėti, ta­čiau impulsyvumas ir dėmesio sutrikimai išlieka ir su­kelia daug psichosocialinės adaptacijos sunkumų (4).

Paplitimas ir etiopatogenezė

Tyrimai, atlikti šalyse, kur taikoma Amerikos psi­chiatrų asociacijos parengta psichikos sutrikimų klasifi­kacijos sistema DSM-IV, nurodo 4–12 proc. ADS papli­timą tarp ankstyvojo mokyklinio amžiaus vaikų viduti­niškai 6,8 proc. Išskiriamas nevienodas pasiskirstymas tarp lyčių: berniukams jis pasireiškia gerokai dažniau nei mergaitėms (paplitimas atitinkamai 9,2 proc. ir 3,0 proc.). Tyrimuose, kur ADS vertintas pagal Tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK-10) diagnostikos kriterijus, nustato­mas 1,4–3 proc. paplitimas (5). Lietuvoje atlikto epide­miologinio tyrimo rezultatai parodė, kad tarp pradinių klasių moksleivių ADS paplitimas siekia 5,2 proc. (6).

ADS priskiriamas neurobiologinio vystymosi su­trikimų grupei (angl. Neurodevelopmental diorders), etiologija yra daugiaveiksnė ir nėra iki galo aiški, ty­rimai šioje srityje vis dar tęsiami, kol kas įrodyti šie rizikos veiksniai:

● nėštumo komplikacijos;
● alkoholio ir kitų toksinių medžiagų poveikis nėš­tumo metu;
● perinatalinė anoksija;
● mitybos nepakankamumas ankstyvoje vaikystėje (geležies ir cinko stoka);
● tinkamos socializacijos stoka (7).

Šeimų analizė atskleidžia genetinę sutrikimo pre­dispoziciją. Apibendrinus tyrimų rezultatus, apskai­čiuota, kad ADS sutrikimą turinčiųjų vaikams rizika padidėja 2–8 kartus. Monozigotinių dvynių tyrimų rezultatai patvirtina, kad apie 76 proc. atvejų sutriki­mo kilmė yra genetikos bei genų ir aplinkos veiksnių sąveikos rezultatas (5, 8). Vykdomi molekuliniai ge­netiniai tyrimai leidžia nustatyti genus, turinčius le­miamą poveikį ADS išsivystyti, jau yra įrodyta kai kurių genų polimorfizmo reikšmė, tai dopamino D4 ir D5 receptorius (DRD4, DRD5), dopamino perne­šėją (DAT1) ir fermentą katechol-O-metiltransferazę (COMT) koduojantys genai. Visi jie koduoja sintezę medžiagų, susijusių su neuromediatorių dopamino ir serotonino apykaita galvos smegenyse (8).

Analizuojant neurovizualinių tyrimų (magnetinio rezonanso ir kompiuterinė tomografija) duomenis, įro­dyta, kad ADS susijęs su struktūriniais galvos smege­nų pokyčiais. Sergant ADS, nustatomas bendro galvos smegenų tūrio sumažėjimas vidutiniškai 4 proc., tiriant specifines sritis – ryškiausias frontalinės žievės dalies, smegenėlių ir požievio struktūrų tūrio sumažėjimas (8).

Neuropsichologinius testus, kuriais vertinamas budrumas, organizaciniai gebėjimai, planavimas, kompleksinis problemų sprendimas, žodinė atmintis, vaikai, sergantys ADS, atlieka prasčiau nei jų bendra­amžiai. Analogiškai ir suaugusiųjų neuropsichologinių tyrimų rezultatai atskleidžia, kad sutrikimas neapsi­riboja vien dėmesio koncentracijos stoka. Objekty­viai nustatomas vykdomųjų funkcijų sutrikimas, t. y. aukštesnio lygio protinės veiklos gebėjimai reikalingi planuojant, organizuojant ir kontroliuojant elgesį (už šią veiklą atsakinga frontalinė galvos smegenų žie­vės dalis), darbinės atminties sutrikimai, sulėtėjęs in­formacijos apdorojimo greitis. Blogesni rezultatai gaunami atliekant testus, kur pateikiami žodiniai stimulai, kiek lengviau atliekamos užduotys esant vaizdinei informacijai. Minėti sutrikimai neretai menkai pastebimi esant elementarioms užduotims ir išryškėja pateikus sudėtingesnes ir kompleksines, manoma, kad dėl to kartais gali susidaryti klaidingas įspūdis, kad ADS sergantys asmenys nemotyvuoti su­dėtingesniam protiniam darbui (9).

Klinikinė išraiška

ADS būdingas nuolatinis judrumo ir aktyvumo padi­dėjimas, sunkiai valdomas ir impulsyvus elgesys, prasta dėmesio koncentracija ir negebėjimas atlikti pradėtų už­duočių iki galo (1 lentelė). Aktyvumo sutrikimas pasi­reiškia jau ankstyvuoju vaiko raidos periodu: naujagimis būna nerimastingas, dažni sunkiai numaldomo verks­mo epizodai. Ankstyvoje vaikystėje išryškėja perdėtas ir sunkiai suvaldomas vaiko judrumas, gali pasireikšti ir žodinis hiperaktyvumas, kai vaikas nuolat be pers­tojo šneka, nereaguoja ir nesiklauso pašnekovų (1, 4).

Dėmesio koncentracijos sutrikimo išraiška gali būti dvejopa – išorinė ir vidinė. Išorinis išsiblaškymas (angl. external distractibility), kai vaikui nepavyksta atskirti esminių aplinkos dirgiklių nuo neesminių, to­dėl girdi ir mato viską, kas vyksta aplinkui. Tai trukdo išlaikyti dėmesį ir dirbti protinį darbą pamokose, at­liekant namų užduotis. Neretai jie nepakenčia triukš­mingos, daug įvairių dirgiklių turinčios aplinkos, masi­nių susibūrimo vietų, tokioje aplinkoje greitai suirzta, tampa dirglūs, verkia, nori išeiti. Pomėgis atlikti namų darbų užduotis tik įsijungus muziką gali atrodyti para­doksaliai, tačiau ritmiškas muzikinis fonas, prie kurio greitai priprantama, neretai padeda nereaguoti į įvai­riausius smulkius namų aplinkos dirgiklius (4).

Vidinis išsiblaškymas (angl. internal distractibi­lity) būdingesnis paaugliams ir suaugusiesiems. Pa­sireiškia kaip užsisvajojimas dieną, kartais vaizdžiai vadinamas dienos sapnu (angl. daydreaming). Šis reiškinys pasitaiko visiems, patologija laikomas, jei reiškiasi labai dažnai ir trukdo kasdienei veiklai. Vi­dinis išsiblaškymas dar gali reikštis ir kaip minčių ei­gos šokinėjimas. Įprastai galvoje vienu metu kyla ke­lios mintys, tačiau jos dėl aukštosios nervinės veiklos paskirstomos pagal prioritetą ir išskiriamos svarbiau­sios. Kai žmogus negeba išskirti svarbiausių iš visų tuo metu į galvą atėjusių minčių, kalba nenuosekliai, dažnai mėtydamasis tarp nesusijusių dalykų, pašneko­vams juos sunku suprasti, tai vargina. Su tuo susijęs ir veiklos neišbaigtumas, kai pradedama nauja veikla nebaigus ankstesnių, taip gyvenimas prisipildo pradė­tų ir nebaigtų darbų (4).

Impulsyvumas reiškiasi negebėjimu arba sunkumu sustoti ir apgalvoti, kritiškai įvertinti intencijas prieš kokią nors veiklą, todėl pirma atliekamas veiksmas ir tik po to jis apgalvojamas. Tai neturėtų būti painio­jama su spontaniškumu, kuris yra daugumai pasireiš­kiantis adaptyvus bruožas. Patologija impulsyvumas tampa tada, kai sutrikdo kasdienę veiklą ir sukelia nei­giamų padarinių (4).

Diagnostika

Skundai, leidžiantys įtarti ADS, yra įvairiose situ­acijose pasireiškiantis per daug judrus, sunkiai kontro­liuojamas elgesys su dėmesio koncentracijos stoka ir sunkumai atliekant struktūruotas užduotis (2 lentelė). Diagnostikai pasitelkiami elgesio vertinimo ir speci­finių ADS simptomų klausimynai, kuriuos paprastai pildo tiek tėvai ar globėjai, tiek vaiko ugdymo institu­cijos atstovai, dažniausiai mokytojai. Svarbu įvertinti elgesį skirtingose situacijose, diagnozuojami kiti su­trikimai, jei minėti elgesio bruožai reiškiasi izoliuotai tik namie ar tik mokykloje. Bendrieji vaiko funkcio­navimo klausimynai padeda atpažinti kartu pasireiš­kiančius sutrikimus (4, 10).

Surenkami anamnestiniai duomenys, atkreipiant dėmesį į sutrikimo pradžią ir eigą, bendrąjį funkcio­navimą ir elgesio pakitimo padarinius. Taip pat svarbu susipažinti su vaiko raidos istorija, atsižvelgti į vaiko somatinę ir neurologinę būklę. ADS simptomus objek­tyviai vertina specialistų komanda: stebimas vaiko el­gesys jam užsiimant įvairia veikla, matomi elgesio bruožai lyginami su natūraliu elgesiu atskirais psicho­motorinės raidos etapais (4).

Morfologinių ir laboratorinių tyrimų vertinimas kol kas neturi reikšmės diagnostikai, nors pastaraisiais metais daugėja duomenų apie subtilius struktūrinius pokyčius galvos smegenyse (10). Pagal DSM-IV klasifikaciją pakanka mažesnio simptomų skaičiaus diagnozei patvirtini. Atnaujina­moje redakcijoje (DSM-V) pateikiami keli diagnosti­nių kriterijų pakeitimai. Esminis jų yra sutrikimo pasi­reiškimo amžiaus riba, kuri tapo gerokai vėlesnė – 12 metų vietoj 6 metų. Toks pakeitimas motyvuojamas siekiu, kad vaikai, kuriems simptomatika nėra akivaiz­di ankstyvaisiais metais, sulauktų tinkamos pagalbos dar iki paauglystės. Ypač tai aktualu mergaitėms, nes joms šis sutrikimas pasitaiko rečiau ir neretai pasireiš­kia sulaukus vyresnio amžiaus izoliuotu dėmesio kon­centracijos sutrikimu be mažiau pastebimo hiperakty­vumo požymių (1).

ADS padariniai ir komorbidiškumas

Laiku neskyrus gydymo, ADS sergantiems vai­kams yra didesnė rizika patirti emocinę ir fizinę prie­vartą, neretai išugdoma menka savivertė ir žemas pa­sitikėjimas savimi, su tuo susijęs agresyvus ir destruk­tyvus elgesys, antriniai emocijų ir nuotaikos, elgesio, socializacijos sutrikimai. Jie patiria sunkumų adaptuo­damiesi kolektyve, sunku išsėdėti ir dirbti per pamo­kas, todėl nukenčia pažangumas (4).

Šis sutrikimas turi reikšmingų ir vėlyvųjų psi­chosocialinių padarinių. Tyrimais įrodytas blogesnis funkcionavimas darbinėje, akademinėje ir socialinėje sferose, sutrikę asmeniniai santykiai, dažnas agresy­vus delinkventiškumas paauglystėje ir antisocialaus elgesio tendencijos suaugus. Pacientai, kuriems nu­statytas ADS, dažniau nei bendraamžiai patiria fizi­nių traumų, smurtą ir bando žudytis, dažniau suke­lia eismo įvykių, tampa priklausomi nuo psichoak­tyviųjų medžiagų, patiria problemų dėl nepastovių santykių, nustatomas didesnis santuokų nutraukimo procentas (11).

Reikšmingą psichosocalinio funkcionavimo pa­blogėjimą lemia ne vien minėti tiesioginiai ADS padariniai, bet ir labai dažnai pasireiškiantys ko­morbidiški sutrikimai, dažnai susiję su blogesne prognoze. ADS vaikystėje pasireiškia su prieš­taraujančio neklusnumo sutrikimu (35,2 proc.), kitais elgesio sutrikimais (25,7 proc.), depresi­ja (25,8 proc.) ir nerimo sutrikimais (18,2 proc.). 12–22 proc. ADS sergančių vaikų diagnozuojami ir specifiniai mokymosi sutrikimai (skaitymo, ra­šymo, skaičiavimo). Iš pradžių manyta, kad depre­sija yra antrinė, kylanti dėl ADS neigiamų sociali­nių padarinių, tačiau, išanalizavus tyrimus, prieita prie bendros nuostatos, kad daugeliu atvejų tai yra nepriklausomi, kartu pasireiškiantys sutrikimai, o ADS sutrikimo išreikštumas, nerimo ar depresi­jos simptomų stiprumas tarpusavyje nekoreliuoja (12). Pastebima, kad nerimas, depresija ir moky­mosi sunkumai kartu reiškiasi ADS struktūroje vy­raujant dėmesio sutrikimui, o prieštaraujančio ne­klusnumo, elgesio sutrikimai būdingesni vyraujant hiperatyvumui ir impulsyvumui (10).

Gydymo principai

ADS gydymas yra ilgalaikis ir sudėtinis, jį sudaro psichosocialinės intervencijos ir farmakoterapija. El­gesio, savireguliacijos, mokymosi, socialinio bendra­vimo sunkumams taikomos psichosocialinės, struktū­ruotos aplinkos ir psichoedukacinės intervencijos, nu­kreiptos į šeimą, mokyklą ir vaiką, tinkamai organizuo­jant ir struktūruojant hiperkinezinių sutrikimų turinčio vaiko aplinką ir veiklą. Dėmesio trūkumas, impulsy­vumas ir hiperaktyvumas gali būti koreguojamas me­dikamentais (4, 13).

Gydant ADS sergančius vaikus, svarbus komandinis darbas – būtinas vaikų gydytojo ir paauglių psichiatro bendradarbiavimas su psichologu, vaiko tėvais ir moky­kloje dirbančiais specialistais, esant reikalui – pedagogi­ne psichologine mokyklų tarnyba pagal vaiko gyvena­mąją vietą, taip pat šeimos ir vaikų ligų gydytojais pagal vaiko gyvenamąją vietą, ypač tais atvejais, kai skiriamas ilgalaikis medikamentinis gydymas. Svarbu siekti, kad sveikatos priežiūros, mokyklos ir socialinio užimtumo institucijų veikla būtų suderinta ir koordinuojama, ati­tiktų vaiko poreikius, šeimos galimybes (4).

Visų pirma reikalinga vaiko ir jo tėvų ar globėjų konsultacija. Tėvams reikėtų paaiškinti apie sutrikimą, jo eigą, tinkamą požiūrį į vaiko sutrikimą ir auklėji­mo taktiką, patarti, kaip sudaryti aplinką, padedančią kompensuoti vaiko dėmesio trūkumą, tinkamai struk­tūruoti jo veiklą, pavyzdžiui, naudinga naudoti vizua­liai struktūruotą dienotvarkę. Ugdymo įstaigoje taiko­mos specialios pedagoginės priemonės, kuriomis sie­kiama padėti vaikui geriau susikaupti, dirbti ir bend­rauti vaikų kolektyve, susiformuoti tinkamiems mo­kymosi įgūdžiams, įveikti galimus mokymosi sutriki­mus. Rekomenduojama vaikui lankyti sporto būrelį, svarbus fizinis krūvis, taip pat galimybė užsiimti kita vaikui patinkančia užklasine veikla. Tikslinga kogni­tyvinė elgesio terapija, siekiant išmokyti kontroliuoti impulsyvumą, ugdyti savireguliaciją ir keisti netinka­mą elgesį, grupinė psichoterapija naudinga savivertei ir santykiams su kitais ugdyti (4).

Medikamentinis gydymas skiriamas tada, kai ADS simptomai išreikšti tiek, kad reikšmingai sutrikdo pa­ciento funkcionavimą – vaikas negali įgyti saviregu­liacijos, tinkamo bendravimo, elgesio ir mokymosi įgūdžių, o vykdomas individualus nemedikamentinio gydymo planas neduoda laukiamų rezultatų. Jei ADS simptomai daro akivaizdžią žalą mokyklinei veiklai, tėvų ir vaiko santykiams ir dėl didelio impulsyvumo, aktyvumo ir dėmesio sutrikimų negalima sėkmingai taikyti psichosocialinių intervencijų, medikamentinis gydymas gali būti pradedamas iš karto nustačius su­trikimą (4, 13).

Farmakoterpija įprastai taikoma ne jaunesniems nei 6 metų vaikams. Pirmo pasirinkimo vaistai (4, 13):

● psichostimuliatoriai (metilfenidatas);

● noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (atomok­setinas).

Psichostimuliatoriai blokuoja neuromediatorius do­paminą ir noradrenaliną pernešantį baltymą, taip slo­pindami jų reabsorbciją sinapsėse ir padidindami jų neurotransmisiją. Galvos smegenyse padidėja simpa­tomimetinis aktyvumas, todėl palaikomas budrumas ir pagerėja dėmesio koncentracija. Dėl stimuliuojamojo poveikio galimos ir nepageidaujamos reakcijos – daž­niausiai nemiga, apetito stoka, svorio mažėjimas. Sim­patomimetinis poveikis kardiovaskulinei sistemai gana retas, galima tachikardija ir hipertenzija, tačiau ši sis­tema sutrikdoma tik esant gretutinei patologijai. Tyri­mais patvirtintas metilfenidato saugumas kasdieniam vartojimui, o efektyvumas siekia 70 proc. Tirti ir vėly­vieji stimuliatorių vartojimo padariniai. Manyta, kad jie padidina narkotinių medžiagų vartojimo riziką sulau­kus vyresnio amžiaus. Tyrimų rezultatai rodo, kad as­menims, kuriems gydymas buvo pradėtas anksti (iki 9 metų) ir tęsėsi ilgiau nei 6 metus, narkotinių medžiagų vartojimo rizika net mažesnė nei kontrolinės grupės, o pradėjus gydymą stimuliantais vėliau nei 9 metų, rizika lygi kitų to paties amžiaus sveikų asmenų rizikai (14).

Noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai galvos smegenyse padidina noradrenalino kiekį, analogiškai slopindami jo reabsorbciją, todėl didėja dėmesingu­mas, slopinamas impulsyvumas ir aktyvumas. Tinka, kai kartu pasireiškia nerimo, depresijos simptomai. Dažniausios nepageidaujamos reakcijos – miego sutri­kimai ir dirglumas. Retai pasitaiko, tačiau galimas he­patotoksinis poveikis, todėl tikslingas kepenų funkcijos rodiklių vertinimas gydymo pradžioje ir jo metu (15).

Antro pasirinkimo vaistai (1, 4):

● tricikliai antidepresantai, iš jų tinkamiausias imipra­minas, gana efektyviai koreguojantis impulsyvumą ir hiperaktyvumą;

● centrinio poveikio alfa-2 adrenoreceptorių ago­nistas klonidinas efektyviai veikia impulsyvumo, hiperaktyvumo simptomus ir mažina agresyvumą, tačiau atsargiai skirtinas dėl galimo stipraus hipo­tenzinio poveikio;

● atipiniai (naujos kartos) antipsichotikai, iš jų tinka­miausias risperidonas, kai kartu pasireiškia elgesio sutrikimai ar tikai.

Gydymo efektyvumas turi būti reguliariai įverti­namas remiantis informacija iš tėvų, globėjų ir peda­gogų apie vaiko elgesį, mokymąsi ir bendravimą. Taip pat svarbu įvertinti galimas nepageidaujamas reakcijas. Gydymas laikomas efektyviu, jei suma­žėja destruktyvus ir netinkamas elgesys, pagerėja mokslo rezultatai, bendravimas su tėvais, bendraam­žiais ir mokytojais, sustiprėja savikontrolė, savarankiš­kumas ir savivertė, pagerėja bendrojo funkcionavimo klausimyno rezultatai (4).

Suaugusiųjų ADS ir jo gydymas

Daugelį metų ADS buvo laikomas vaikų sutriki­mu, neturinčiu įtakos suaugusiųjų psichopatologijai. Pasirodo vis daugiau duomenų, kad ADS apibrėžiama simptomatika ir sunkumai dažnai išlieka suaugus, to­dėl sudėtinio gydymo tęstinumas svarbus šių asmenų psichosocialinei gerovei. Per menkas dėmesys ADS sergantiems suaugusiesiems veikiausiai susidarė, nes simptomai (3 lentelė) paprastai nebūna tokie ryškūs ir akivaizdūs kaip vaikystėje. Sulaukus vyresnio am­žiaus, hiperaktyvumas palaipsniui blėsta, bet impul­syvaus elgesio tendencijos ir dėmesio koncentraci­jos stoka ir su tuo susiję sunkumai nuosekliai vykdy­ti darbines ar akademines užduotis išlieka problemiš­ki. Nepaisant pažangos, suaugusiųjų ADS gydymas Europoje ir daugelyje kitų pasaulio regionų dar nėra įprasta praktika (8, 16).

Suaugusiųjų ADS simptomatika varijuoja nuo lengvos, pastebimos iki išreikštos, sukeliančios nuo­latinių funkcionavimo įvairiose kasdienėse situacijose sunkumų. Dažnai net sulaukus brandaus amžiaus to­kiems pacientams yra sunku susikaupti, pasiskirstyti prioritetus, jie dažnai vėluoja atlikti darbus, pamiršta sutartus susitikimus ir pan. Itin aktualūs impulsų kon­trolės sunkumai, pasireiškiantys kai kuriais atvejais tik kaip nekantrumas, o kartais lemiantys pavojingą elge­sį, pykčio proveržius, destruktyvias tendencijas (3, 16).

Gydymo principai tapatūs taikomiems vaikystėje, nors kai kurie vaistai yra nepatvirtinti suaugusiesiems gydyti. Taip pat akcentuojamas kompleksinis gydy­mas, apimantis edukaciją apie sutrikimą, psichologi­nį konsultavimą ar psichoterapiją bei medikamentinį gydymą, kartu atsižvelgiant į galimus komorbidiškus sutrikimus. Nustatyta, kad tik 23proc. suaugusiųjų šis sutrikimas reiškiasi izoliuotai, kitais atvejais nustato­ma ir gretutinė patologija, dažniausiai nuotaikos ir / ar nerimo sutrikimai (8).

Dažniausiai taikomos psichoterapijos kryptys šiam sutrikimui gydyti yra kognityvinė elgesio terapija, porų ir šeimų terapija. Psichoterapija gali padėti pagerinti impulsų kontrolę, laiko valdymo ir organizacinius įgū­džius, įgyti naujų adaptyvių streso įveikos ir problemų sprendimo įgūdžių ir lengviau susidoroti su akademi­niais, darbinės veiklos ar socialiniais sunkumais, taip pat pagerėja savivertė ir santykiai su šeimos nariais, kolegomis ir draugais (16).

Medikamentiniam gydymui gali būti naudojami psichostimuliatoriai, noradrenalino reabsorbcijos inhi­bitoriai, kai kurie antidepresantai, pavyzdžiui, bupro­pionas ar tricikliai antidepresantai, ypač jei psichosti­muliatoriai blogai toleruojami ar nustatoma gretutinių nuotaikos sutikimų (3, 16).

Parengė Ingrida Kazlauskaitė

Šaltinis: "Internistas" Nr. 6, 2016m.

Rašyti komentarą

Captcha