Meniu

AKFI SKYRIMAS PERSIRGUSIEMS ŪMINĮ MIOKARDO INFARKTĄ: farmakoekonominiai aspektai

2015-12-09

AKFI SKYRIMAS PERSIRGUSIEMS ŪMINĮ MIOKARDO INFARKTĄ: farmakoekonominiai aspektai

SMILE-4 studijos post hoc analizės apžvalga

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus (AKFI) zofenoprilio ir acetilsalicilo rūgšties derinys labiau nei kito AKFI ramiprilio derinys su acetilsalicilo rūgštimi sumažino didžiųjų širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų dažnumą pacientams, patyrusiems miokardo infarktą esant susilpnėjusiai kairiojo skilvelio funkcijai. Tai įrodė klinikinių tyrimų programa SMILE-4. Remiantis šios programos post hoc analize, įvertinti zofenoprilio ir ramiprilio terapijos farmakoekonomikos aspektai gydant pacientus, persirgusius miokardo infarktą.

Pastaraisiais metais įvairių autorių atliktais tyrimais nustatyta, kad AKFI efektyviai sumažina pacientų, patyrusių miokardo infarktą, sergamumą ir mirštamumą [1–5]. Šis AKFI efektas ryškesnis pacientams po miokardo infarkto, turintiems sutrikusią kairiojo skilvelio funkciją. Remiantis šiais tyrimais, buvo parengtos naujos rekomendacijos, kuriose nurodoma, kad visi pacientai, susirgę miokardo infarktu, turėtų būti gydomi 4 preparatų deriniu: AKFI, beta adrenoblokatoriumi, antilipidiniais vaistais bei antiagregantais [6–9].

Keletu perspektyviųjų atsitiktinių imčių tyrimų buvo įvertintas gydymo AKFI kainos ir efektyvumo santykis gydant pacientus, sergančius miokardo infarktu ir širdies nepakankamumu. Tyrimais akivaizdžiai įrodyta, kad pacientų, patyrusių miokardo infarktą, gydymas AKFI yra farmakoekonomiškai naudingas, todėl turėtų būti plačiaitaikomas šiems pacientams [10–17]. SMILE-4 post hoc analizei pasirinktas vienerių metų laikotarpis, per kurį stebėtas 771 pacientas, sergantis ūminiu miokardo infarktu ir turintis susilpnėjusią kairiojo skilvelio funkciją. Atsitiktinės dvigubai aklos atrankos būdu tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: vieni vartojo 60 mg/d. zofenoprilio ir 100 mg acetilsalicilo rūgšties, kiti – 10 mg/d. ramiprilio ir 100 mg/d. acetilsalicilo rūgšties.

Pagrindinė vertinamoji baigtis – mirties ar hospitalizavimo dėl ŠKL dažnumas per vienerius metus. Įvertintos ir medikamentinio bei stacionarinio gydymo ekonominės sąnaudos apskaičiuojant išlaidas, reikalingas apsaugoti nuo vienos ŠKL komplikacijos gydant zofenopriliu arba ramipriliu. SMILE-4 duomenų analizė parodė, kad zofenoprilis 30 proc. labiau negu ramiprilis sumažino mirties ar hospitalizavimo dėl ŠKL dažnumą. Farmakoekonominiu požiūriu, pacientus po miokardo infarkto, turinčius kairiojo skilvelio disfunkciją, gydyti zofenopriliu taip pat buvo naudingiau.

Zofenoprilis – savitas AKFIi

Jau ankstesniais tyrimais buvo įrodyta, kad AKFI klasei priklausantys vaistai nėra vienodi – jie skiriasi molekulės struktūra, farmakokinetika, klinikinio ir pleotropinio poveikio niuansais. Zofenoprilis – vienas naujosios kartos AKFI. Zofenoprilio molekulė turi savitumą – sulfhidrilinę (SH-) grupę, todėl šis vaistas pasižymi lipofiliškumu, kardioprotekciniu ir papildomu pleotropiniu poveikiu [18–21]. Išskirtines klinikines zofenoprilio savybes įrodė mokslinių tyrimų programa SMILE (angl. Survival of Myocardial Infarction Long – term Evaluation). Remiantis jos rezultatais, buvo suformuluotos zofenoprilio klinikinės indikacijos: pirmosios 24 val. nuo miokardo infarkto pradžios, esant ar nesant širdies nepakankamumo požymių, jei hemodinamika stabili ir pacientui nebuvo skirta trombolizinių preparatų [22, 23]. SMILE-4 tyrimas taip pat parodė, kad zofenoprilio ir acetilsalicilo rūgšties derinys efektyviau negu ramiprilio derinys su acetilsalicilo rūgštimi apsaugojo pacientus po miokardo infarkto, turinčius kairiojo skilvelio nepakankamumą, nuo didžiųjų ŠKL komplikacijų [24].

SMILE-4: klinikiniai ir ekonominiai pranašumai

Klinikinė zofenoprilio nauda patikimai įrodyta SMILE tyrimu. Be to, buvo nustatyta, kad gydymas zofenopriliu suteikia pacientui papildomos klinikinės naudos, lyginant su gydymu ramipriliu. Post hoc analizės metu buvo įvertinta, ar papildoma klinikinė zofenoprilio nauda atsiperka ekonomiškai, tai yra, ar ji verta papildomų finansinių investicijų. Buvo palygintas vartotų vaistų derinių (zofenoprilio derinio su acetilsalicilo rūgštimi bei ramiprilio su acetilsalicilo rūgštimi) kainos/efektyvumo santykis gydant miokardo infarktą patyrusius pacientus, turinčius kairiojo skilvelio nepakankamumą [24]. SMILE-4 tyrime dalyvavo 18–85 metų abiejų lyčių pacientai, kuriems ūminis miokardo infarktas su ST segmento pakilimu ar be jo buvo diagnozuotas per pirmąsias 24 valandas nuo susirgimo pradžios.

Tiriamiesiems nustatytas ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas pagal Killip (>I klasė), rentgenologiškai – plaučių sąstovis, dvimate širdies echoskopija – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija <45 proc. Pacientai atsitiktinės atrankos principu suskirstyti į dvi grupes: pirmos grupės pacientai (n = 365) vartojo zofenoprilio (dozę didinant iki 60 mg/d.) ir 100 mg/d. acetilsalicilo rūgšties, antros grupės pacientai (n = 351) – po 10 mg/d. ramiprilio ir 100 mg/d. acetilsalicilo rūgšties. Per 12 tyrimo mėnesių zofenoprilio ir acetilsalicilo rūgšties vartojusių pacientų grupėje užregistruotos 105 didžiosios ŠKL komplikacijos (29 proc.), ramiprilio ir acetilsalicilo rūgšties grupėje – 128 (37 proc.). Taigi didžiųjų ŠKL komplikacijų dažnumas zofenoprilio grupėje buvo statistiškai reikšmingai, 30 proc., mažesnis nei ramiprilio vartojusių pacientų grupėje.

Vieno paciento 1 metų trukmės gydymas zofenoprilio ir acetilsalicilo rūgšties deriniu, šio tyrimo duomenimis, kainavo 328,78 eurus, o gydymas ramipriliu su acetilsalicilo rūgštimi – 165,12 eurus. Vienos didžiosios ŠKL komplikacijos, reikalingos paciento hospitalizavimo, kaštai zofenoprilio + acetilsalicilo rūgšties grupėje sudarė 4983,64 eurų, o ramiprilio + acetilsalicilo rūgšties – 4850,01 eurų. Gydant zofenopriliu + acetilsalicilo rūgštimi, sąnaudos, tekusios apsaugoti nuo kiekvienos papildomos didžiosios ŠKL komplikacijos, buvo 2125,45 eurais mažesnės negu gydant ramipriliu. Dabar, atliekant klinikinius tyrimus, be gydymo efektyvumo irsaugumo, vis dažniau vertinami ekonominiai farmakoterapijos aspektai. Juos žinoti svarbu vaistų gamintojams, sveikatos politikams, gydytojams bei visuomenei. SMILE-4 post hoc analizė įrodė farmakoekonominius zofenoprilio pranašumus: gydant zofenopriliu, vienos didžiosios ŠKL komplikacijos išvengiama 2023–3590 eurais mažesnėmis sąnaudomis nei gydant ramipriliu. Šis kainos ir efektyvumo santykis (koeficientas) atitinka sveikatos priežiūros programų, įgyvendinamų išsivysčiusiose Europos šalyse, normatyvus (15–30 tūkst. eurų) ir didelio ekonominio efektyvumo širdies ligų gydymo standartus [10, 31, 32].

Apibendrintais skaičiavimais, zo fenoprilis kainosefektyvumo koeficientu pranoksta netgi daugelį ūminio miokardo infarkto ir stabilios krūtinės anginos gydymo schemų, įskaitant standartinį medikamentinį gydymą, trombolizę, perkutaninę intervenciją ar vainikinių arterijų chirurginę revaskuliarizaciją [10, 13, 31–36]. Zofenoprilis kainos ir efektyvumo koeficientu pranašesnis, lyginant su kitais AKFI, nors lyginimas metodologiškai ne visiškai patikimas dėl tyrimuose taikytų skirtingų modelių. Neseniai paskelbti įvairių kardiologinių intervencijų (Anglijoje ir Velse 2000–2010 m. periodu) ekonominės analizės duomenys įrodo AKFI, kaip farmakologinės klasės, ekonominį efektyvumą: antai, taikant antrinę ŠKL komplikacijų profilaktiką AKFI sergantiems širdies nepakankamumu, jis svyruoja nuo 2500 iki 4400 eurų [13]. Gydant kaptopriliu, vieneri išsaugoti gyvenimo metai asmenims po miokardo infarkto, komplikuoto kairiojo skilvelio sistoline disfunkcija, SAVE tyrimo duomenimis [37–40], atsiėjo 800–8000 eurų (priklausė nuo paciento amžiaus, tyrimo periodo, valstybės). Vienos išsaugotos paciento gyvybės išlaidos gydant lizinopriliu sudarė vidutiniškai 1600 eurų (GISSI-3). TRACE duomenimis, gydymo trandolapriliu ekonominė nauda, palyginti su placebu, – 900 eurų, o EUROPA tyrimo duomenimis, gydant perindopriliu stabilia išemine širdies liga sergančius pacientus, vieneri išsaugoti kokybiško gyvenimo metai kainavo apie 12 tūkst. eurų [15, 17, 41].

Ramiprilio klinikinis ir ekonominis efektyvumas buvo vertinamas dviejuose perspektyviniuose atsitiktinių imčių tyrimuose HOPE ir AIRE. HOPE tyrimo, kuriame dalyvavo padidėjusią ŠKL riziką turintys asmenys, duomenimis, ramiprilio ekonominis efektyvumas skaičiuojant išlaidas vieneriems išsaugotiems gyvenimo metams 5 metų laikotarpiu sudarė 4000–14000 eurų (priklausė nuo konkrečios šalies, jos ekonominio lygio). Išsaugotų vienerių gyvenimo metų kaštai, gydant ramipriliu iki gyvenimo galo, ilgainiui mažėjo [42–48].

HOPE tyrimo dalyviai iš JAV ir Kanados pirmosios ŠKL komplikacijos išvengė į gydymą ramipriliu investavę iki 8000 eurų. AIRE duomenimis, vienerių išsaugotų gyvenimo metų kaštai gydant ramipriliu pacientus po miokardo infarkto, turinčius širdies nepakankamumą, sudarė 1300– 3900 eurų [49–51].

Išvados

-Gydant zofenopriliu pacientus, patyrusius miokardo infarktą ir turinčius kairiojo skilvelio disfunkciją, iki 30 proc. sumažėjo didžiųjų ŠKL komplikacijų dažnumas per vienerius metus.
-SMILE-4 tyrimo post hoc analizė atskleidė, kad šių pacientų gydymas zofenopriliu yra ekonomiškai perspektyvi taktika, nes išlaidos kliniškai efektyviam gydymui zofenopriliu
reikšmingai mažesnės negu ŠKL gydymo didelio ekonominio efektyvumo slenkstinė riba (15000– 30000 eurų).
-Didelės ŠKL rizikos pacientų (persirgusius miokardo infarktą) ekonomiškai efektyvaus gydymo zofenopriliu sąnaudos (truputį daugiau kaip 2000 eurų) yra mažesnės
negu gydymo ramipriliu (1300–14000 eurų), kaptopriliu (800–8000 eurų), perindopriliu (12000 eurų).
-Atsižvelgiant į klinikinę ir ekonominę naudą, gydymas zofenopriliu galėtų būti pasirinktinė taktika pacientams po miokardo infarkto, turintiems kairiojo skilvelio nepakankamumą.

Parengė gyd. J. Kastys

Šaltinis „Lietuvos gydytojo žurnalas”

Rašyti komentarą

Captcha