Meniu

Gliukozė – nuolatinis monitoringas

norma/1956">Norma
Izolinija, svyravimai ± 10%

Sinonimai: CGM – continuous glucose monitoring, nenutrūkstama gliukozės kontrolės sistema/2397">sistema, realaus laiko gliukozės matavimas
Intersticinis skystis
Asmuo 2–10 dienų nešioja miniatiūrinį įrenginį, registruojantį gliukozės koncentraciją

Šiuolaikinės technologijos leido gliukozės laboratorinį tyrimą perkelti ant žmogaus kūno. Miniatiūriniu prietaisu, kurio mažas jutiklis įterpiamas į poodį, pavyksta gliukozės koncentracijos svyravimus registruoti maždaug kas 10 sekundžių. Ligonis tokį prietaisą, kurio dydis nesiekia monetos dydžio, gali nešioti keletą parų ar net savaičių. Visą tą laiką ligonis gyvena įprastą gyvenimą –  gali sportuoti, plaukioti baseine ar vandens telkinyje, maudytis, miegoti ir t. t., net nejusdamas, kad tok įrenginys fiksuoja visus gliukozės pokyčius organizme. Šie prietaisai skirstomi į dvi rūšis: a) „realiojo laiko“, t. y. kai ligonis nuolat mažame ekrane gali stebėti gliukozės koncentracijos pokyčius ir laiku į juos reaguoti; b) „klinikiniai aklo tyrimo“ prietaisai, kai ligonis iš tikrųjų nežino, kokie pokyčiai vyksta organizme. Pastarasis tyrimas skirtas klinicistams, nes jis leidžia išaiškinti nuolat pasikartojančias klaidas. Kai ligonis atlieka klinikinį aklą (angl. blinded) tyrimą, jis ne visada gali žinoti, koks yra gliukozės kiekis konkrečiu momentu, ir todėl jo nekoreguoja. Gydytojas tokiu atveju tiksliau sužino, kokios ligonio klaidos ar jo gyvensenos aspektai (mityba/1812">mityba, vartojami medikamentai, sportavimas, gretutinės ligos) turi įtakos glikemijos kontrolei.

JAV diabetologų klinicistų duomenimis, jeigu diagnostikai naudojamas gliukozės nuolatinio monitoringo tyrimas (GNMT), beveik visada (apie 90% atvejų) pavyksta efektyviai pakoreguoti gydymą ar ligonio gyvenimo būdą. Pačios dažniausios indikacijos atlikti GNMT: nepaaiškinamai didelis HbA1c, dažni hipoglikemijos epizodai, įtariamas „aušros fenomenas“, įtariama nepakankama bazinio insulino dozė, blogai kontroliuojamas (angl. „brittle“) diabetas, įtariama, kad netinkamu laiku (pagal vartojamą maistą) leidžiamas insulinas/1227">insulinas. Iš tikrųjų, jeigu ligonis pats matuojasi gliukozės kiekį pagal iš piršto paimtą kraują 4–6 kartus per dieną, labai sunku susekti, tarkim, kaip gliukozės koncentracija/1440">koncentracija kinta naktį. Net ir keliantis gliukozę matuoti naktį, vis tiek neįmanoma susidaryti išsamaus vaizdo, kaip ji kinta. Juk gliukozės koncentracijai pasikeisti kartais užtenka keleto minučių. Norint naktį pamatuoti gliukozės kiekį, reikia pažadinti ligonį, o tai jau savaime keičia glikemijos pobūdį. Atliekant GNMT, gliukozės koncentracija/1440">koncentracija matuojama apie 140 kartų naktį ligoniui miegant.

Gliukozės monitoringas GNMT skiriamas
x „Aušros“ fenomenui identifikuoti
x Insulino dozei nustatyti, insulino rūšiai parinkti
x Naktinei glikemijai matuoti
x Paciento jautrumui insulinui (insulino jautrumo faktoriui) išaiškinti
x „Nematomoms“ sunkioms, nuolat pasikartojančioms hipoglikemijoms išaiškinti
x Nustačius nepaaiškinamai didelę glikuoto hemoglobino HbA1c koncentraciją
x Hipoglikemijos nejutimo („hypoglycemia unawareness“) fenomenui išaiškinti
x Patikrinti, kaip pacientas dozuoja insuliną pagal vartojamą maistą (insulino leidimo momentas, angliavandenių skaičiavimo įgūdžiai, insulino dozės parinkimas ir t. t.)
x Bazinio insulino leidimo laikui įvertinti ir tinkamai insulino dozei parinkti
x Sutrikusiai gliukozės tolerancijai įrodyti
x Pradėjus naudoti insulino pompą – dozės keitimas, paros ritmo nustatymas
x Momentui, kai sergant II tipo diabetu reikia skirti insulino, patvirtinti
x Fizinio krūvio įtakai glikemijai („antros bangos“ efektui) įvertinti
x Insulino dozei koreguoti susirgus gretutine liga, sukarščiavus
x Diabetinei gastroparezei ar kitokiam maisto pasisavinimo sutrikimui (pvz., celiakijai) diagnozuoti
x Gliukozei stebėti įtarus insulinomą, glukagonomą ar kitą endokrininę patologiją
x Skyrus intensyvią kortikosteroidų terapiją pediatrijoje
x Gestaciniam diabetui diagnozuoti
x Kartais – transplantuotos kasos ar transplantuotų salelių funkcijai vertinti
x Ligoniui papildomai motyvuoti, kad jis gerai kontroliuotų gliukozės koncentraciją, taip pat norint nustatyti, kokių savikontrolės įgūdžių asmuo dar neturi

Ligonė vartoja ilgai veikiantį insuliną, kurį leidžiasi du kartus per parą – ryte ir vakare. Greitai veikiantį insuliną leidžia tinkamai – prieš valgį. Glikuotas hemoglobinas HbA1c – 9,0%. Ligonė turi antsvorio, matuoja gliukozę 1 kartą per dieną, didžiausią paros maisto dalį sudaro pusryčiai. Atlikus GNM tyrimą, pastebėta, kad tik vieną kartą per parą įvyksta didelis gliukozės šuolis – po pusryčių. Ilgai renkant anamnezę apie rytinę glikemiją paaiškėjo, kad iš ryto suleidžiama tik ilgai veikiančio insulino prieš pusryčius, o greitai veikiančio insulino tuo pačiu metu, t. y. prieš pusryčius, nesuleidžiama. Ligonė teigė: „Prieš pusryčius suleidžiu daug insulino“. Ligonė minė- davo tik vieną, vienos rūšies insulino injekciją prieš pusryčius ir tai buvo tik bazinis insulinas/1227">insulinas. Įdomu, kad ligonė ilgai negalėjo patikėti, kad iš ryto reikia leisti „du insulinus“ prieš valgį. Matyt, šią abejonę nulėmė tai, kad anksčiau ji vartojo „Novomix“, o tik vėliau perėjo prie „Novo Rapid“+ „Levemir“ schemos. Glikuotas hemoglobinas pakoregavus gydymo schemą po 4 mėnesių tapo 7,4%. Be GNM praktiškai neįmanoma nei išsiaiškinti tokių situacijų, nei jų koreguoti. Vienintelis tokių kuriozinių nesusipratimų faktorius būna nepaaiškinamai didelis HbA1c. GNM čia ypač naudingas, bet reikia abipusio bendradarbiavimo tarp gydytojo ir ligonio.

Ligonis skundėsi bloga savijauta atsibudęs iš ryto. Atlikus GNM tyrimą nustatyta sunki hipoglikemija/1123">hipoglikemija kiekvieną naktį. Prieš miegą nebuvo vartojama didesnė insulino dozė nei paprastai. Nors valgoma vėlai, apie 22 val., bet su šiuo valgiu taip pat buvo vartojama įprastinė ar net mažesnė insulino dozė. Renkant anamnezę paaiškėjo, kad prieš miegą kaskart suvartojama maždaug 100 ml degtinės, kuri, ligonio žodžiais tariant, geriau negu migdomieji padeda sureguliuoti miegą. Pasitarus su ligoniu ir sumažinus vakarinę insulino dozę pagal vartojamą maistą, glikemija/941">glikemija normalizavosi. Miego reguliavimo taktiką ligonis pasirenka sau pats. Įdomu, kad jis serga diabetu 16 metų, bet pirmą kartą sužinojo apie alkoholio ir insulino kumuliaciją tik atlikus GNM tyrimą ir vėliau aptariant to tyrimo rezultatus.

Ligonis pats susimažino ilgai veikiančio insulino dozę nuo 45 vnt. iki 10 vnt. Priežastis – laikantis gydytojo rekomendacijų „labai padidėja apetitas“. Glikozilintas hemoglobinas HbA1c –10,7%. Anamnezėje du infarktai. Vieną dieną ligonis sutiko susileisti 60 vnt. bazinio insulino, kai buvo naudojama realiojo laiko GNM sistema/2397">sistema. Tuomet kreivė gerokai nusileido žemyn ir buvo arti normos ribų visą parą. Bazinį insuliną leisti gana saugu, jeigu naudojama realiojo laiko GNM sistema/2397">sistema. Vienas iš GNM ypatumų – unikali galimybė tinkamai parinkti bazinį insuliną II tipo diabeto ligoniams.

Ligonis buvo tikras, kad jo gliukozės koncentracija/1440">koncentracija gerai kontroliuojama, bet jo HbA1c buvo nepaaiškinamai didelis (9,2%). Kartais iš ryto gliukozės reikšmės viršydavo 12 mmol/l. Didinant bazinio insulino dozę iš vakaro, rytinė gliukozės koncentracija/1440">koncentracija atsibudus išliko panaši. Atlikus GNM tyrimą buvo matyti, kad visą naktį laikosi didelė glikemija/941">glikemija. Šiuo konkrečiu atveju akivaizdu, kad trūko bazinio insulino. Bazinio insulino buvo leidžiama iš vakaro, 21 val. Teko beveik trečdaliu padidinti bazinio ilgai veikiančio insulino dozę, kad susitvarkytų naktinė glikemija/941">glikemija. Po trijų mėnesių, naudojant GNM tyrimą, dar kartą buvo patikrinta, ar saugi naujai paskirta dozė. Kito vizito metu HbA1c buvo normalus.

Tai gana būdingas atvejis – palyginti dažai skiriama pernelyg maža bazinio insulino dozė.

Diabetas, I tipo. Atlikus GNM tyrimą buvo matyti, kad per naktį gliukozės kreivė pastebimai nusileidusi ir ilgą laiką laikosi ypač žemai. Atliekami rytiniai matavimai rodo atvirkščią vaizdą – padidėjusį gliukozės kiekį. Ligonis, atsižvelgdamas į rytinio matavimo duomenis, nuolat didino iš vakaro skiriamo bazinio insulino dozę. Ši klaida ypač pavojinga, nes rytinio matavimo rodmenys, pateikiami gydytojui, gali klaidinti ir juos. Praktiškai susekti šį fenomeną galima tik pasitelkus GNM. Pavieniai naktiniai matavimai gali būti fragmentiški, atsitiktiniai. Atlikus ke- turių naktų GNM tyrimą, buvo pastebėtas nuolat pasikartojantis profilis – sunki hipoglikemija/1123">hipoglikemija naktį. Po jos eidavo „atšokimas“ į hiperglikemiją ryte, kuri ir buvo matoma gliukomačiu. Kol nebuvo atliktas GNM tyrimas, visi sprendimai buvo daromi pagal rytinę glikemiją, nustatytą gliukomačiu, paėmus kraujo iš piršto.

Nustačius priežastį pasitelkus GNM, insulino dozė buvo sumažinta. Netrukus normalizavosi ne tik nakties, bet ir dienos glikemija/941">glikemija (buvo nustatomi mažesni paros svyravimai).

Naudojant GNM sistemą, galima iš karto pamatyti, ar žmogus serga diabetu, ar sutrikusi jo gliukozės tolerancija. Sveiko žmogaus GNM kreivė yra beveik ideali izolinija. Kartais per diabeto „medaus mėnesį“ leidžiant insulino nedidelėmis dozėmis, taip pat pavyksta pasiekti beveik idealią izoliniją.

Sutrikus gliukozės tolerancijai, matyti „gliukozės kalneliai“ po valgio. Esant sutrikusiai gliu- kozės tolerancijai, o neretai ir II tipo diabetui, naktį nusistovi gana stabili, artima normaliai glikemija/941">glikemija. To niekada nebūna sergant I tipo diabetu. Sergant I tipo diabetu, pasibaigus „medaus mėnesiui“, net ir naudojant insulino pompą, gliukozės ekskursijos būna daug labiau išreikštos. Jeigu naudojama matuojanti insulino pompa, kuri nuolatos rodo gliukozę, tuomet šie svyravimai yra daug mažesni, nes asmuo gali stebėti ir laiku koreguoti glikemiją.

Labai tipiška klaida. I tipo diabetu sergantys asmenys dažnai neįvertina (arba nežino), kiek daug lemia laiko intervalas prieš valgį. Leidžiant bent 15 min. prieš valgį greitai veikiančio insulino („NovoRapid“, „Humalog“, „Apidra“), galima tikėtis normalios gliukozės po valgio. Skirtingai nei paprastai manoma, gliukozės rezorbcija iš virškinamojo trakto vyksta daug greičiau, negu insulinas/1227">insulinas rezorbuojasi iš poodžio. Naudojant GNM sistemą ypač patogu stebėti organizmo reakciją į maistą. Paprastai, jeigu insulino leidžiama pavėluotai (pradėjus valgyti, įpusėjus valgyti, po valgio), visą dieną matyti vadinamieji „mirties“ (angl. „postprandial killers“) kauburėliai. Jie ypač reikšmingai padidina nepageidaujamą HbA1c glikuoto hemoglobino koncentraciją. Šiuo metu įrodyta, kad didžiausią įtaką HbA1c daro būtent glikemija/941">glikemija po valgio. Ši taisyklė („15 min. prieš valgį“) gali šiek tiek priklausyti nuo individo (pvz., yra diabetinė gastroparezė ar ne). Tačiau diabetinė gastroparezė yra labiau išimtis negu taisyklė. Neaiškiais atvejais visuomet galima atlikti GNM tyrimą. Pavėluotas insulino leidimas pagal vartojamą maistą – labiausiai paplitusi klaida, kai sergama suaugusiųjų I tipo diabetu.

Diabeto ligoniai paprastai mokomi, kaip reikia reaguoti į hiperglikemiją: a) leistis insulino, b) gerti daug vandens, c) neleisti pakartotinai insulino bent 2 valandas, net jeigu gliukozės koncentracija/1440">koncentracija ir nemažėja.

Tačiau, atliekant GNM tyrimą, galima matyti, kad žmogus arba užmiršta šią taisyklę, arba jos nesilaiko dėl to, kad nepasitiki savimi. Šioje kreivėje pavaizduotas atvejis, kai asmuo susileido 10 mažų insulino dozių (vartota insulino pompa, todėl norint suleisti nereikėjo papildomų dūrių), nes nekantriai laukė, kada gliukozės koncentracija/1440">koncentracija pradės mažėti nuo 18 mmol/l (insulino injekcijos pažymėtos rodyklėmis). Vėliau naktį įvyko hipoglikemija/1123">hipoglikemija, nes akumuliuota insulino dozė pasirodė besanti gana didelė. Ligonis pasakojo visai kitą istoriją („karštą dieną insulinas/1227">insulinas, neveikė, nes jį galima laikyti tik kambario temperatūroje“), kol nebuvo nukrauti į kompiuterį pompos duomenys ir paaiškėjo injekcijų skaičius bei būdinga gliukozės kreivė.

Nekantrumas esant hiperglikemijai gali sukelti sunkių pasekmių. Reikia įsidėmėti ir gerai išaiškinti ligoniui, kad insulinas/1227">insulinas veikia daug lėčiau negu gliukozė, vartojama į vidų. Kreivių analizė kartais labai pozityviai motyvuoja ligonį.

Rašyti komentarą

Captcha